Особенности эпидемиологического процесса. Пути и факторы передачи вирусного гепатита В: Гепатит В может передаваться как естественными, так и искусственными путями. Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. К естественным путям передачи ВГВ относятся:
- перинатальное инфицирование (пренатально, интранатально, постнатально) ребенка от матерей-носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в третьем триместре беременности, а чаще хроническим гепатитом В, риск которого особенно велик при наличии HBeAg в крови у женщин с персистирующей HBs-антигенемией; в подавляющем большинстве случаев заражение происходит при прохождении родовых путей матери (интранатально);
- инфицирование во время половых контактов;
- передача вируса от источника инфекции (больной острой, хронической формой ГВ и носитель HbsAg) к восприимчивым к инфекции лицам в семьях, ближайшем окружении, организованных коллективах за счет реализации контактов в быту посредством контаминированных вирусом различных предметов гигиены (бритвенных и маникюрных принадлежностей, зубных щеток, полотенец, ножниц и т.д.).
Основными факторами передачи возбудителя являются кровь, биологические секреты, сперма, вагинальное отделяемое, слюна, желчь и др.
Реализация искусственных путей передачи ГВ может происходить в лечебно-профилактических учреждениях во время проведения лечебно-диагностических парентеральных манипуляций.
При этом инфицирование ВГВ осуществляется через медицинский, лабораторный инструментарий и изделия медицинского назначения, контаминированные вирусом гепатита В. Заражение ВГВ может происходить также при трансфузиях крови и/или ее компонентов при наличии в них вируса.
В передаче ВГВ значительное место занимают немедицинские инвазивные процедуры. Среди таких манипуляций доминирующее положение занимает парентеральное введение психоактивных и наркотических препаратов. Возможно заражение при нанесении татуировок, выполнении ритуальных обрядов и других процедур (бритье, маникюр, педикюр, проколы мочек уха, косметические процедуры и др.[3]
Можно без преувеличения сказать, что гепатит С является центральной проблемой вирусных гепатитов. Массовое распространение этой инфекции, чрезвычайно высокая способность вызывать развитие хронической инфекции, высокая изменчивость вируса, отсутствие доступной модели для изучение гепатита С, непреодолимые трудности создания вакцины против гепатита С - определяют интерес к этой инфекции.
Гепатит С - инфекционная болезнь человека вирусной этиологии с преимущественным поражением печени, характеризующаяся бессимптомным течением острой формы заболевания (70-90% случаев) и склонностью к развитию хронической формы (60-80% случаев) с возможным исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. Самопроизвольное выздоровление (элиминация вируса из организма) наблюдается у 20-40% инфицированных, антитела к вирусу гепатита С у которых могут выявляться пожизненно.
Острый гепатит С в клинически выраженных случаях (10-30% случаев) может проявляться общим недомоганием, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, реже тошнотой, рвотой, желтухой (темная моча, обесцвеченный стул, пожелтение склер и кожных покровов) и сопровождается повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови.
Хронический гепатит С клинически может проявляться слабостью, общим недомоганием, снижением аппетита, чувством тяжести в правом подреберье, увеличением размеров печени, желтухой, повышением активности аминотрансфераз, однако в большинстве случаев симптомы заболевания слабо выражены, а активность аминотрансфераз может быть в пределах нормальных показателей.
Окончательный диагноз острого или хронического гепатита С устанавливается на основании комплекса клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.
Возбудитель гепатита С - РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Flaviviridae(флавивирусам), роду Hepacivirus (гепацивирусов) и характеризующийся высокой генетической вариабельностью.
Вирус гепатита С обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Полная инактивация (гибель) вируса наступает через 30 минут при температуре 60° С и через 2 минуты при температуре 100° С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов.[4]
Источником инфекции при гепатите С являются лица, инфицированные вирусом гепатита С, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют не выявленные лица с бессимптомным течением острой или хронической формы инфекции.
Инкубационный период (период от момента заражения до выработки антител или появления клинической симптоматики) колеблется от 14 до 180 дней, чаще составляя 6-8 недель.
Вероятность развития заболевания в значительной степени определяется инфицирующей дозой. Антитела к вирусному гепатиту С не защищают от повторного заражения, а лишь свидетельствуют о текущей или перенесенной инфекции. После перенесенного гепатита С антитела могут выявляться в сыворотке крови в течение всей жизни.
Подтверждением гепатита С является проведение молекулярно-генетического исследования методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) и обнаружение РНК (рибонуклеиновой кислоты) в сыворотке (плазме) крови.
Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С. Ведущее эпидемиологическое значение при гепатите С имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения.
Инфицирование вирусным гепатитом С при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных (зараженных) вирусным гепатитом С инструментов.[16]
При медицинских манипуляциях инфицирование вирусным гепатитом С возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных (внутривенных) вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные вирусным гепатитом С. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек.
К естественным путям передачи вирусного гепатита С относятся контактный и половой пути, а также передача вируса от инфицированной матери ребенку.
Контактный путь передачи реализуется в случае контакта слизистой или раневой поверхности с кровью, ее компонентами и другими биологическими жидкостями, содержащими вирусный гепатит С.
Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения вирусным гепатитом С среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен хроническим гепатитом С, составляет 1,5 % (при отсутствии других факторов риска).[23]
Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5 %). Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях вирусного гепатита С в сыворотке крови матери, а также при наличии у неё ВИЧ-инфекции.
Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).
К группам риска по вирусному гепатиту С относятся:
- потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры;
- лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры;
- мужчины, практикующие секс с мужчинами;
- лица с большим количеством случайных половых партнеров;
- лица, находящиеся в заключении.
В группу риска также входят лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотические средства неинъекционным путем, которые под воздействием психоактивных веществ чаще реализуют более опасное сексуальное поведение.
Патогенез (механизм развития болезни). Выделяют два основных механизма: цитопатическое действие вируса гепатита (разрушение клеток печени) и иммунопатологические реакции (слабый защитный ответ организма человека на внедрение вируса). Репликация (размножение) вируса на остром этапе происходит в клетках печени (гепатоцитах), затем в мононуклеарах крови, костного мозга, лимфатических узлах, селезенки. Вирус гепатита С обладает слабой иммуногенностью, уровень виремии низкий, благодаря изменчивости генома внутри одного генотипа образуется большое количество мутантных вариантов вируса, циркулирующих в макроорганизме. Все это обуславливает низкий уровень иммунного ответа (клеточный и гуморальный иммунный ответ слабый, антитела к гепатиту С практически лишены вируснейтрализующих свойств), что способствует длительной персистенции (паразитированию в организме человека) и формированию хронического гепатита.[16]
Клиника. Инкубационный период длится от 14 до 180 дней, чаще составляя 6-8 недель. Продромальный период длится около 2-3 недель. Для этого периода характерны астеновегетативный, диспепсический, артралгический синдромы. Чаще всего в период разгара развиваются безжелтушные (50-75 %), лёгкие и субклинические формы заболевания. У большинства больных происходит хронизация процесса. Заболевание долгое время течёт скрытно и начинает проявлять себя уже на стадии цирроза печени, первичного рака печени.
Основными мерами в профилактике вирусного гепатита А являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.
К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:
- благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора);
- обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания;
- улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта;
- -создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;
- обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах;
- соблюдение правил личной гигиены;
- гигиеническое воспитание населения.
Объем специфической профилактики вирусного гепатита А определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса вирусного гепатита А на конкретной территории.[17]
Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми «календарными» и «некалендарными» прививками - то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации, через один месяц после предыдущих.
Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнепереднюю группу мышц бедра, старшим - в дельтовидную мышцу плеча. В особых случаях пациентам, страдающим заболеваниями крови, вакцина может быть введена подкожно. Вакцинация проводится двукратно с промежутком между первым и вторым введением от 6-12 месяцев до полутора лет (в зависимости от того, какая вакцина используется). Считается, что иммунитет после прививки сохраняется около двадцати лет. Однократная вакцинация формирует иммунитет через 1-2 недели и защищает от инфекции на полтора года. Ревакцинация увеличивает длительность защиты до 20 и более лет. После прививки считается нормальным развитие местных поствакцинальных реакций в виде уплотнения, отека, красноты, болезненности в месте инъекции (отмечаются не более чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно развитие общих обычных вакцинальных реакций в виде невысокого повышения температуры тела. В редких случаях отмечается головная боль, утомляемость, кратковременная боль в животе. Исследования по вакцинации беременных и кормящих грудью женщин не проводились. Решение о вакцинации этих групп людей принимают специалисты при реальной опасности заражения их гепатитом А.
Вакцинацию населения против вирусного гепатита А проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.[18]
Противоэпидемические мероприятия,целью которых является недопущение распространения инфекционного вирусного гепатита А проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Они обеспечивают:
- надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения);
- надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов;
- лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеривирусов, антигена ВГА), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГА, энтеровирусов);
- оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов;
- оценку взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах;
- прогнозирование заболеваемости;
- оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.
Выявление больных вирусным гепатитом А осуществляют медицинские работники при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции. [21]
О каждом случае заболевания вирусным гепатитом А информируются уполномоченные органы, которые впоследствии организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих (госпитализацию больного, проведение заключительной дезинфекции в очаге, наблюдение за контактными лицами).
При возникновении среди населения вспышки вирусного гепатита А, связанной с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной вирусом гепатита А в результате аварий на канализационных или водопроводных сетях, в населенных пунктах проводится:
- устранение аварий;
- замена аварийных участков водопроводных и канализационных сетей с последующей их дезинфекцией и промывкой;
- мероприятия по санации нецентрализованных источников и систем водоснабжения;
- - обеспечение населения в очаге привозной доброкачественной питьевой водой;
- очистка и санация систем нецентрализованного канализования (туалетов выгребного и поглощающего типов).