Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Ь)

В)

Рис. 2S.6.3. Пластическое восстановление выводного протока

околоушной железы по Г.А. Васильеву (1953):

а) периферическая часть протока околоушной железы выделена из рубцовой ткани; б) на внутренней поверхности щеки сформирован языкообразный лоскут; в) лоскут со слизистой оболочки проведен через толщу щеки и подшит к протоку; г) наложены швы на рану в области слизистой оболочки щеки.

Закрытие слюнного свища околоушной и поднижнечелюстной железы способом К.П. Сапожникова (1924). Овальным разрезом кожи вокруг устья свища выделяют его на максимально возможную глубину, вытягивают и отсекают. Делают два маленьких разреза кожи до фасции (проколы). Накладывают круговой шов шелком вокруг образовавшегося дефекта и туго его завязывают. На кожушвы (рис.25.6.1).

Закрытие слюнного свища околоушной железы способом А.А. Лимберга (1943). Проводят иссечение рубца вместе со свищом двумя полуовальными разрезами, под углом 30-45° по отношению к среднему разрезу выкраивают кожные треугольные лоскуты, отсепарируют и взаимно перемещают. Накладывают швы (рис.25.6.2).

Пластика главного протока околоушной железы методом А.А. Лимберга (1938). Овальными разрезами иссекают свищевой ход с рубцово измененными тканями. Из глубины раны делают прокол в полость рта, через который вводят в нее дренажную трубку. Рану на коже закрывают перемещением встречных треугольных лоскутов. Трубку извлекают после эпителизации свищевого хода.

Пластика околоушного протока методом ГА, Васильева (1953). Внеротовым горизонтальным разрезом по ходу протока иссекают отверстие свищевого хода, выделяют и отсекают его после препарирования дистального отдела протока. Выкраивают языкообразный лоскут на слизистой оболочке щеки, основание которого обращено к переднему краю жевательной мышцы и расположенного выше линии смыкания зубов. Лоскут проводят наружу через разрез мягких тканей щеки и подшивают к центральному отрезку протока. Рану зашивают (рис.25.6.3).

В литературе имеются и другие способы закрытия наружных слюнных свищей (Ю.И. Вернадского, А.В. Клементова, М.П. Жакова, A.M. Солнцева и З.К, Ямпольской и др.), но все они являются модификациями ранее указанных методов.

По нашему мнению, наиболее эффективным способом лечения наружных свищей является метод А.А. Лимберга. При других способах процент неудач значительно выше.

626

А.А.Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

26.ОПУХОЛИ СЛЮННЫХЖЕЛЕЗ

Опухоли слюнных желез в практической деятельности врача встречаются довольно часто. По нашим данным, опухоли околоушной железы встречаются в 92% случаях среди всех опухолевых поражений слюнных желез, поднижнечелюстной - в 6,5%, подъязычной - в 0,5%, а малых слюнных желез - в 1%. Несколько чаще болеют женщины, чем мужчины. Возраст больных самый разный, но наиболее часто - от 35 до 55 лет.

26.1.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные (плеоморфная и мономорфная аденомы) и неэпителиальные (гемангиомы, лимфангиомы, невриномы, фибромы, липомы и др.).

(g> Плеоморфная аденома

Синонимы: полиморфная аденома, смешанная опухоль. Наиболее часто данная опухоль встречается в околоушной железе, реже - в поднижнечелюстной и малых слюнных железах (в основном твердого и мягкого нёба), очень редко - в подъязычной железе. Опухоль несколько чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Чаще появляется в молодом, среднем и пожилом возрасте (рис. 26.1.1 -26.1.3).

Плеоморфная аденома имеет эпителиальное происхождение. Однако, до настоящего времени нет единой точки зрения на гистогенез мезенхимоподобных структур этого новообразования. Опухоль обычно поражает одну железу. Лишь в единичных случаях опухоль может быть двусторонней или одновременно поражать разные железы.

Клиника. Плеоморфная аденома растет медленно (в течение нескольких месяцев или лет), не вызывает субъективных ощущений. Начало роста опухоли остается обычно незамеченным, ее обнаруживают чаще только после достижения ею определенных размеров (обнаруживаются самим больным или окружающими лицами). Опухоль равномерно увеличивается в размерах. Очень редко больным удается отметить колебания размеров образования (увеличение, а затем некоторое уменьшение опухоли). Это может быть связано с развитием воспалительного процесса в слюнной железе, где расположена плеоморфная аденома или при сдавлении ею выводного протока железы, что приводит к развитию обтурационного сиаладенита и обострению воспалительного процесса. Рост опухоли может несколько ускориться даже при доброкачественном ее росте, что обусловлено накоплением секрета в кистозных полостях, которые при этом опухолевом поражении нередко встречается.

Если опухоль растет из околоушной железы, то у больного имеется асимметрия лица за счет ограниченной припухлости мягких тканей в околоушной области или в позадичелюстной ямке (рис. 26.1.1 - 26.1.3) разных размеров (от 1,5x1,5 см до 10x10 см). Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Опухоль плотная, безболезненная, малоподвижная. Поверхность ее гладкая или бугристая. Бугристость опухоли не является признаком ее озлокачествления. В отличие от первичных опухолей, рецидивные плеоморфные аденомы могут быть представлены множественными узлами различной величины. Эти узлы бывают как неспаянными, так и плотно соединенными между собой, нередко спаянными с послеоперационным рубцом (рис. 26.1.4-26.1.5).

639

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26,1.1. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц молодого возраста:

а, б) анфас; в) профиль.

При локализации опухоли в позадичелюстиой ямке асимметрия лица может быть не так сильно выражена, т.к. находясь в глубокой доле околоушной железы плеоморфная аденома растет преимущественно в сторону окологлоточного пространства и поэтому малозаметна. В литературе их называют "айсберг - опухолями". Проводя бимануальную пальпацию опухоли можно уточнить ее истинные размеры. Открывание рта свободное. Устье выводного протока околоушной железы не изменено. Функция железы не страдает. На сиалограммах (рис. 26.1.6 - 26.1.7) опухоль проявляется в виде четко отграниченного дефекта наполнения ацинусов и протоков железы соответственно локализации опухоли и ее размерам (НИ. Бабич, 1984). Нарушения непрерывности протоков не наблюдается. Это относится ко всем доб-

рокачественным новообразованиям слюнных желез, независимо от их генеза. Исключение составляют лишь сосудистые опухоли, которые, сохраняя доброкачественный характер, инфильтрируют ткани. При доброкачественных опухолях протоки обхватывают ее, как пальцами, имеется округлой формы дефект наполнения железы. Наблюдается, так называемый, симптом "мяча в руке".

При локализации плеоморфной аденомы в поднижнечелюстной железе она обычно исходит из наружного ее отдела. Поэтому легко выявляется в виде узла округлой формы, плотной консистенции, с четкими границами и плотно спаянного с железой. В тех случаях, когда опухоль локализуется в верхне - внутреннем отделе или растет из добавочной доли поднижнечелюстной железы, то внешние клинические признаки ее малозаметны, т.к. плеоморфная аденома располагается выше челюстно - подъязычной мышцы (диафрагмы дна полости рта). Опухоль легко определить при бимануальной пальпации со стороны дна полости рта. При такой локализации опухолевидного образования возможно сдавление им выводного протока поднижнечелюстной железы с последующим развитием обтурационного субмаксиллита. Проведение сиалографии уточняет местонахождение опухоли в железе (рис. 26.1.8).

640

26.1. Доброкачественные опухоли

Рис. 26.1.2 (а,б,в,г). Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц среднего возраста.

Рис. 26.1.3. Плеоморфная аденома околоушной железы у лиц пожилого возраста: а, 6, в) анфас; г) профиль.

641

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.1.3. (продолжение):

д) анфас; е) профиль; ж) анфас; з) профиль.

642

26.1. Доброкачественные опухоли

ПлеоморФная аденома малых слюнных желез чаще развивается из нёбных желез (задний отдел твердого нёба, мягкое нёбо), реже - в щечной или ретромолярнои областях. Рост опухоли бессимптомный и медленный. Выявляется в виде одиночного узла округлой (на мягком нёбе или в ретромолярнои области) или полушаровидной (на твердом нёбе) формы. Размеры ее от 1 до 3 см, редко бывают большими. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена, при больших размерах - бледная. В ретромолярнои области рост опухоли может сопровождаться болью и затрудненным открыванием рта, а в некоторых случаях даже изъязвление слизистой оболочки над опухолью (при травме зубами или пищей). При пальпации опухоль безболезненная, с четкими границами и гладкой (реже бугристой) поверхностью. Плеоморфная аденома подвижна при локализации на мягком нёбе, в щеке или в ретромолярнои области, малоподвижна - на твердом нёбе. При рентгенографии твердого нёба, в некоторых случаях, может быть обнаружен дефект костной ткани с ровными краями в виде узуры или костного отверстия. Это связано с резорбцией кости, которая возникает по мере роста опухоли.

Рис. 26.1.6 (а,6,в,г). Сиалограммы околоушной железы больных с плеоморфными аденомами. Боковая проекция.

643