Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

26.2. Злокачественные опухоли

ми клетками или сопровождаться образованием слизистых кист. Строма опухоли обычно представлена хорошо выраженной грубоволокнистой соединительной тканью.

Рис. 26.2.3. Внешний вид больной с мукоэпидермоидной опухолью околоушной железы.

Изучение клинико - гистологических корреляций показывает, что прогноз опухоли зависит от ее гистологического строения. В связи с этим были выделены высокодифференцированные (низкой степени злокачественности) и низкодифференцированные (высокой степени злокачественности) формы мукоэпидермоидных опухолей. Лучший прогноз имеют муко-

J эпидермоидные опухоли, построенные преимущественно из бокаловидных клеток с образованием кист, не имеющие инвазивного роста (составляют около 1/3 всех опухолей). Значительно хуже прогноз опухолей, имеющих инфильтрирующий рост и состоящих преимущественно из солидных тяжей эпидермоидных клеток лишь с отдельными слизеобразующими клетками (составляют 2/3 всех опухолей). Вместе с тем, клинические наблюдения показывают, что на основании гистологического строения точно предсказать поведение опухоли удается далеко не всегда.

® Аденокистозная карцинома ( цилиндрома )

Синоним: цилиндрома. Локализуется чаще в околоушной железе и в малых слюнных железах нёба. Клинически может мало чем отличаться от доброкачественных опухолей слюнных желез. Рост медленный, может достигать больших размеров. Характерным для аденокистозной карциномы являются нерезкие боли, что объясняется ростом ее по периневральным щелям. При локализации в железе поражение лицевого нерва, по данным литературы, составляет 2530% случаев от общего числа этих опухолей. Локализуясь на нёбе, опухоль может разрушить нёбную пластинку и прорасти в верхнечелюстную пазуху, полость носа и носоглотку. Наблюдается метастазирование в регионарные лимфатические узлы, описаны случаи гематогенного метастазирования (в легкие, кости и др. органы). Сиалограмма опухоли (рис. 26.2.4) характерна для злокачественных опухолей (см. описание ранее). Функция железы снижена.

Рис. 26.2.4. Сиалограмма больногос цилиндромой(аденокистозной карциномой) околоушной железы.

Макроскопически опухоль на разрезе серого цвета, инкапсулирована. Роль кап-

сулы выполняет инфильтрированная опухолевыми клетками окружающая ткань. По описанию A.M. Солнцева и B.C. Колесова (1985) микроскопически аденоки-

стозная карцинома представлена солидно - альвеолярными образованиями, состоящими из мономорфных клеток. Вследствие скопления секрета между клетками формируются характерные кистевидные (крибриформные, решетчатые) структуры. При солидном варианте опухоли преобладают поля опухолевых клеток с малым количеством кист. Опухоль состоит из клеток двух типов: миоэпителиальных и клеток протокового эпителия. Преобладают мелкие миоэпите-

651

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

лиальные клетки, имеющие однородную структуру, округлое или овальное темное ядро и узкий ободок цитоплазмы. Протоковые клетки характеризуются более выраженной эозинофильной цитоплазмой и более крупным ядром. Строма опухоли выражена хорошо, часто гиалинизирована.

& Карциномы (рак)

Развивается из эпителия вставочных протоков. Выделяют аденокарциному, эпидермоидную, недифференцированную и карциному в плеоморфной аденоме. Встречается чаще в околоушной железе.

Если сравнивать карциному с доброкачественными опухолями, то можно отметить ее более быстрый рост, ноющие боли, а в некоторых случаях боли иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Консистенция опухоли плотная, поверхность бугристая, опухоль неподвижная, четких границ не имеет. При карциноме наблюдается поражение ветвей лицевого нерва, которое характеризуется прогрессирующим парезом мимической мускулатуры лица. Длительность существования опухоли колеблется в широких пределах - от нескольких месяцев до одного года. В поздней стадии заболевания возможны некрозы опухоли. В регионарных лимфатических узлах встречаются метастазы (рис. 26.2.5).

Рис. 26.2.5. Внешний вид больного с аденокарциномойподнижнечелюстиой железы в поздней стадии развития опухоли.

При карциноме страдает функция слюнной железы из-за ее деструкции, обусловленной инфильтрирующим ростом опухоли. На сиалограмме - деформация, фрагментация и обрыв выводных протоков, скопление рентгеноконтрастной массы в железе в виде "чернильных пятен" (рис. 26.2.6).

А.Ф. Киселева и соавт. (1986) указывают, что опухоль микроскопически характеризуется формированием железистых и протокоподобных структур. Эпителий пролиферирует в виде папиллярных, тубулярных, криброзных образований и отличается разнообразием типов опухолевых клеток. Эпидермоидная (плоскоклеточная) карцинома имеет типичное строение, как и при других локализациях. Недифференцированная карцинома характеризуется полиморфизмом клеточных элементов, нечеткостью образованных ими структур, что не дает возможности отнести ее к какой-либо из описанных выше групп карцином.

<& Ацинозноклеточная опухоль (ациноклеточная карцинома)

Гистогенез опухоли неясен. Многие авторы считают, что она может развиваться из аци-. нусов железы или из клеток, расположенных на границе ацинусов и вставочных отделов, обладающих способностью к дифференцировке как в ацинарный эпителий, так и в примитивные клетки вставочных отделов. Ацинозноклеточная опухоль встречается редко, чаще у женщин в среднем и пожилом возрасте. Локализуется преимущественно в околоушной железе.

Клиническая картина ацинозноклеточной опухоли сходна с таковой при доброкачественных новообразованиях. Несмотря на доброкачественное клиническое течение опухоль может метастазировать в регионарные лимфатические узлы, а также гематогенным путем в различные органы (легкие и др.). В гистологической классификации слюнных желез ВОЗ она отнесена в группу истинных карцином. Функция железы резко снижается, а на сиалограмме - обрывки (фрагментация) выводных протоков, паренхима железы не прослеживается (рис. 26.2.7).

Описывая гистологическое строение ацинозноклеточной опухоли A.M. Солнцев и B.C. Колесов (1985) отмечают, что микроскопически опухоль построена из клеток, которые морфологически, гистохимически и ультраструктурно напоминают клетки серозных ацинусов слюнной железы (сероциты). Клетки могут располагаться ацинарно, образовывать солидные тяжи, поля, протокоподобные и криброзные структуры. Базофильная цитоплазма клеток мо-

652

26.2. Злокачественные опухоли жет быть мелкозернистой или пенистой, ядро небольшое, темное. Капсула опухоли не всегда хорошо выражена.

Лечение злокачественных новообразований слюнных желез представляет большие трудности. В настоящее время проводится как предоперационная, так и послеоперационная лучевая терапия. По наблюдениям А.Н. Остапенко (1991) предоперационная лучевая терапия улучшает 5-летние результаты хирургического лечения больших слюнных желез на 29,6%, а послеоперационная лучевая терапия - на 24,5%. Разработана методика комбинированного лечения злокачественных опухолей больших слюнных желез с использованием локальной СВЧгипертермии (B.C. Процык и соавт.,1990). Предоперационная терморадиотерапия вызывает выраженные морфологические повреждения клеток злокачественной опухоли по сравнению с дистанционной гамма - терапией и улучшает результаты выживаемости больных злокачественными опухолями больших слюнных желез (А.Н. Остапенко, 1991). Под влиянием предоперационной подготовки опухоль значительно уменьшается в размере. Хирургическое лечение считается радикальным, если железу, которая поражена опухолью, удаляют единым блоком с регионарными лимфатическими узлами. Принципиальной разницы в лечении различных видов злокачественных опухолей больших слюнных желез не имеется.

26.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При удалении опухолей околоушной железы технические трудности связаны с выделением ствола и ветвей лицевого нерва (рис. 26.3.1). В связи с этим, такое вмешательство как экстракапсулярная энуклеация, длительное время была основным способом хирургического лечения доброкачественных опухолей. В нашей клинике проведено изучение отдаленных результатов лечения опухолей околоушной железы. Выявлено, что количество рецидивов после энуклеации опухолей достигает 20-30%. Это, в первую очередь относится к плеоморфной аденоме, которая является одной из наиболее часто встречаемых опухолей этой локализации. Как уже ранее было сказано, причина рецидивирования плеоморфной аденомы после ее энуклеации связана с неполноценным строением ее капсулы. Для проведения радикального удале-

ния доброкачественных опухолей необходима частичная, субтотальная или тотальная паротидэктомия с выделением ветвей лицевого нерва.

Перед проведением операции очень ответственно следует отнестись к подготовке психики больного, т.к. посттравматический парез мимической мускулатуры лица, который может возникать после паротидэктомии, является тяжелой психической травмой. В некоторых случаях, больные из-за этого, в течение длительного периода, отказываются от проведения оперативного лечения, а в это время опухоль разрастается и усложняются технические условия проведения операции. Нужно разъяснить больному человеку особенности операций на околоушной железе и возмож-

653

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

ность повреждения ветвей лицевого нерва при ее выполнении. Дать гарантию полного сохранения лицевого нерва не может даже врач, имеющий опыт работы в лечении больных с опухолями околоушной железы. Конечно же, хирург с большим опытом всегда легче выйдет из сложных ситуаций, которые могут возникнуть при удалении опухоли, расположенной рядом с лицевым нервом. Все это больным нужно разъяснять осторожно, чтобы они не отказывались от проведения операции. Необходимо дать понять, что речь здесь идет о сохранении жизни больного, а это ни с чем не идет в сравнении.

<8>Паротидэктомии

Отличие паротидэт-омии от энуклеации опухоли заключается в том, что на начальном этапе операции необходимо обнаружить ствол или ветви лицевого нерва, а затем путем их препарирования удалить определенную часть или всю околоушную железу единым блоком с опухолью.

Различают три варианта паротидэстомии с сохранением лицевого нерва: частичную, субтотальную и тотальную.

Рис. 26.3.1. Главные типы ветвления лицевого нерва в околоушной железе (а - з) и частота их встречаемости (в процентах)

по H.L. Williams (1952):

1- височная ветвь; 2- скуловая ветвь; 3- щечная ветвь; 4- нижнечелюстная (краевая) ветвь; 5- шейная ветвь.

654

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

в)

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии: а) на коже нарисован разрез по Клементову;

б) проведен разрез кожи и жировой клетчатки, кожно - жировой лоскут прошит шелковыми лигатурами;

655

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): в, г) выделение заднего края околоушной железы.

д) выделение заднего края околоушной железы (кровоостанавливающий зажим указывает на ушную ветвь большого ушного нерва);

е) обнаружена опухоль, которая находится в железе;

6S6

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): ж, з) выделение ствола лицевого нерва (указан зажимом); и) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва

(опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);

657

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.3.2. Этапы паротидэктомии (продолжение): к) выделение краевой и щечной ветвей лицевого нерва (опухоль и железа смещены в верхнюю часть раны);

л, м) после удаления опухоли единым блоком с околоушной железой в послеоперационной ране виден ствол и ветви лицевого нерва.

658

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

При частичной паротидэктомии удаляется опухоль вместе с прилежащей к ней паренхимой железы, отступая от границ опухоли не менее, чем на 1 см. Операция показана при доброкачественных опухолях небольших размеров, расположенных в наружной доле околоушной железы. Субтотальная паротидэктомия заключается в удалении части околоушной железы, расположенной над разветвлением лицевого нерва (наружной доли). Показанием являются доброкачественные опухоли околоушной железы. Это одна из наиболее часто выполняемых операций - паротидэктомии.

Тотальная паротидэктомия выполняется с удалением как наружной так и внутренней доли железы (расположенной под лицевым нервом). Операция показана при доброкачественных опухолях, которые исходят из глубокой доли околоушной железы или при рецидивирующих опухолях. Паротидэктомия обеспечивает радикальность вмешательства при сохранении ствола и ветвей лицевого нерва. Метод тотальной паротидэктомии, по мнению A.M. Солнцева и соавт. (1991), в сочетании с послеоперационной лучевой терапией может быть применен и при некоторых формах первично злокачественных опухолей (аденокистозная карцинома, мукоэпидермоидная или ацинозноклеточная опухоль). Если опухоль не достигает больших размеров, ее можно удалить с достаточной радикальностью и в тоже время сохранить лицевой нерв. Карциномы слюнных желез лечат по общим принципам лечения злокачественных опухолей, принятым в онкологии (А.И. Пачес, 1968; J. Pericotetal., 1982; A.M. Солнцев и соавт. 1991).

Рис. 26.3.3. Внешний вид большого ушного нерва в операционной ране при проведении паротидэктомии.

Техника проведения паротидэктомии Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Существует много вариантов разрезов кожи при проведении паротидэктомии. Необходимым требованием к разрезу должно быть обеспечение полного обнажения всей железы и его эстетичность. Нами, чаще всего, используется разрез по Г.П. Ковтуновичу (1953) - начинается от волосистой части височной области впереди от ушной раковины и козелка уха, огибая мочку уха направляется в занижнечелюстную ямку и в поднижнечелюстную область параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая от него вниз на 2-3 см. Если необходимо удалять часть опухоли, расположенной под скуловой дугой, то делают дополнительный разрез - горизонтальный разрез в области скуловой дуги (лучше по волосистой части) кпереди от ушной раковины на 2-3 см (А.В. Клементов, 1962). С учетом ранее описанного разреза (по Г.П. Ковтуновичу) весь этот разрез называют по имени автора - разрезом по А.В. Клементову.

При повторных операциях (рецидивах опухолей) послеоперационный разрез следует окаймлять полуовальными разрезами с последующим его иссечением. Мы рекомендуем проводить нахождение ствола лицевого нерва без отсепарирования кожно-жирового лоскута, т.к. доказано, что это уменьшает степень нарушения трофики и предупреждает развитие некроза лоскута. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широко раскрывают капсулу железы по заднему ее краю. В верхнем отделе железы, задний ее край, мобилизуют до места ее прикрепления к скуловой дуге. Острым и тупым путем отделяют железу от наружного слухового прохо-

659