Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

да (хрящевого и костного отделов), грудино - ключично - сосцевидной и двубрюшной мышц. Перевязывают сосуды. Большой ушной нерв пересекают, сохраняя ветви, идущие к ушной раковине (ушная ветвь) для избежания длительного нарушения (уменьшения чувствительности) мочки уха в послеоперационном периоде. По мере углубления раны необходимо осуществлять пальцевой контроль, т.к. ориентиром для нахождения ствола лицевого нерва является сосцевидный и шиловидный отростки височной кости. Ствол лицевого нерва располагается у пе-

реднего края сосцевидного отростка на глубине 1,5-2 см, залегая между шиловидным и сосцевидным отростками возле заднего брюшка двубрюшной мышцы (рис. 26.3.2 - 26.3.5). Обнаружив костный отдел наружного слухового прохода хирург вступает в зону расположения лицевого нерва. На его местонахождение указывает шило - сосцевидная артерия,

которая является конечной ветвью задней ушной артерии.

Рис. 26.3.4. При проведении субтотальной паротидэктомии выделены ствол (а) и ветви (б) лицевого нерва.

660

26.3. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей околоушной железы

Рис, 26.3.5. Внешний вид лицевого нерва (ствола и его ветвей) в операционной ране после проведения

тотальной паротидэктомии.

После выделения ствола лицевого нерва проводят отсепарирование кожно - жирового лоскута с обнажением наружной доли околоушной железы. Отслоенный лоскут прошивают шелковой лигатурой - держалкой. На лоскут накладывают марлевую салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, для предотвращения его высыхания. Дальнейшее препарирование лицевого нерва осуществляют по его ветвям. Известны разные варианты разветвления лицевого нерва (рис. 26.3.1) в околоушной железе. Необходимо знать, что в направлении к периферии железы ветви нерва подходят ближе к поверхности железы, а у ее края лежат непосредственно под фасцией. Заканчивают удаление опухоли (единым блоком вместе с железой) перевязкой и пересечением главного выводного протока. При проведении тотальной паротидэктомии лицевой нерв берут на держалки и приступают к удалению глубокой доли околоушной железы. Перевязывают наружную сонную артерию перед вступлением ее в ложе железы, у верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Острым и тупым путем выделяют и удаляют глубокую долю околоушной железы. Гемостаз. Внешний вид операционной раны на заключительном этапе операции представлен на рис. 26.3.4 - 26.3.5. Кожно - жировой лоскут укладывают на место и зашивают непрерывным швом (можно одиночными швами). Рану не дренируют. На область послеоперационной раны накладывают асептическую давящую повязку на 5-6 дней. Если на следующий день после операции повязка промокает кровью насквозь, то делают перевязку с наложением асептической повязки.

26.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений паротидэктомии является временный парез мимической мускулатуры лица, который возникает вследствие развития посттравматического неврита лицевого нерва. Необходимость в восстановительном лечении больных с посттравматическим невритом лицевого нерва после паротидэктомии возникает не всегда. В некоторых случаях, парез мимической мускулатуры лица выражен нерезко и мало беспокоит больных. В данных случаях парез мышц исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после операции. Из 395 наблюдаемых в нашей клинике больных, которым проводили паротидэктомию по поводу новообразований околоушной железы, послеоперационный посттравматический неврит лицевого нерва имелся у 281, что составило 71,3% (И.Б. Киндрась, 1987). Пол и возраст не оказывают влияния на частоту его возникновения. По данным автора, в 49% случаев был парез всех мимических мышц на стороне операции (рис. 26.4.1), а в 51% - одной или нескольких ветвей. Частота и тяжесть поражения зависит от вида оперативного вмешательства и его объема. Чаще всего посттравматический неврит развивается после тотальной (100% больных) и субтотальной (67%) паротидэктомии. Частота осложнений после

661

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

частичной паротидэктомии составляет 67%. При тотальной паротидэктомии, в большинстве случаев, в процесс вовлекаются все ветви лицевого нерва, тогда как при других паротидэктомияхотдельные его ветви.

Наиболее тягостным для больных является парез мышц, иннервируемых скуловыми ветвями лицевого нерва (рис. 26.4.2). Больные жалуются на отсутствие смыкания век при моргании, невозможность сомкнуть веки при зажмуривании, слезотечение, быструю утомляемость при чтении или просмотре телевизионных передач. Пребывание на солнце или в условиях пониженной температуры приводит к появлению режущих болей в глазу, сопровождающихся обильным слезотечением. Больные вынуждены постоянно прикрывать глаз. При длительном существовании пареза перечисленные клинические симптомы усиливаются, развивается ксерофтальмия, кератоконъюктивиты, понижается зрение. По мере выздоровления появляется полное смыкание век при зажмуривании, но еще сохраняется отсутствие их смыкания при моргании (рис. 26.4.3-а,б). Выздоровление наступает в сроки от 2 до 5 месяцев. В редких случаях эти явления наблюдаются до года и более.

Может встречаться изолированное поражение щечных ветвей лицевого нерва. Больные жалуются на нарушение приема пищи, которая остается между слизистой оболочкой щеки и зубами, нарушение носового дыхания на стороне операции. При осмотре имеется сглаженность носо - губной складки и уплощение крыла носа, нарушение или полное отсутствие подвижности верхней губы и крыла носа. При улыбке, оскале зубов отмечается уплощение половины верхней губы и смещение ее в здоровую сторону (рис. 26.4.4).

Наиболее часто развивается парез мышц, иннервируемых шейно - лицевой группой ветвей - краевой ветвью. В этом случае наблюдается нарушение подвижности угла рта, смещение средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов (рис. 26.4.5). У больных нарушается акт жевания, жидкая пища не удерживается, затрудняется речь.

В ряде случаев причиной нарушения функции мимических мышц может быть ухудшение трофики лицевого нерва вследствие пересечения, в процессе операции, шилососцевидной артерии, являющейся ветвью задней ушной артерии, которая в свою очередь ответвляется от наружной сонной артерии. Характерным, для данной категории больных, явилось отсроченное появление клинических симптомов осложнения - на второй, третий день, реже через 6-12 часов после операции. При этом парез бывает маловыраженным, а восстановление функции происходит в течение 2-3 недель. Подтверждением роли нарушения кровоснабжения нерва в возникновении неврита служит тот факт, что после однотипных операций с препарированием лицевого нерва (частичной, реже субтотальной паротидэктомии), при сохранении указанного сосуда, функция мимических мышц страдала меньше и быстрее приходила к норме. Отсроченное появление пареза и постепенное его нарастание объясняется влиянием послеоперационного отека нерва и окружающих его тканей, что, естественно, усугубляет нарушение трофики нервных структур.

662

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Рис. 26.4.3. Посттравматический неврит скуловой ветви лицевого нерва справа через 2 месяца после частичной паротидэктомии по поводу доброкачественной опухоли околоушной железы:

а) полное смыкание век при зажмуривании; б) отсутствие смыкания век при моргании.

Рис. 26.4.4. Посттравматический неврит щечРис. 26.4.5. Посттравматический неврит ных ветвей лицевого нерва слева через 4 краевой ветви лицевого нерва слева через 7 дня после субтотальной паротидэктомии. дней после субтотальной паротидэктомии.

Для профилактики возникновения нарушения функции мимических мышц в результате ухудшения питания лицевого нерва (при пересечении питающего его сосуда) необходимо щадящее отношение к шилососцевидной артерии, которая питает внечерепную часть лицевого нерва.

Медикаментозное лечение и миогимнастика, при повреждении лицевого нерва, описаны в главе "Невриты лицевого нерва" данного Руководства. Помимо медикаментозного лечения и миогимнастики И.Б. Киндрась (1987) рекомендует в комплексном лечении применять миоэлектростимуляцию по 15-20 минут на сеанс (количество сеансов - 25-30). Электроды для стимуляции фиксируют под лейкопластырем в области двигательных зон мышц лица, куда за 30-40 минут до начала процедуры вводят по 0,3 мл АТФ (всего 1,5 мл препарата). Миоэлектростимуляционное воздействие, помимо сочетания с активными и пассивными движениями, включают также одновременное использование "импульсной" гимнастики (рис. 26.4.6-а,б).

663

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

а) б)

Рис. 26.4.6. Послеоперационный невритлицевого нерва. Больной проведена субтотальная паротидэктомия справа. Вид больной (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987): а) через 6дней послеоперации (при оскалезубов); б) через 2,5 месяца.

Нарушение чувствительности кожи околоушной области и ушной раковины наблюдается у всех больных после паротидэктомии. Согласно исследованиям нашего сотрудника - И.Б. Киндрася (1987) ,чаще всего нарушенной оказывается чувствительность нижней половины ушной раковины и области отсепарирования кожного лоскута (рис. 26.4.7). В некоторых случаях после тотальной паротидэктомии имеется нарушение чувствительности кожи височной области. Осложнение возникает вследствие травмы большого ушного и ушно-височного нерва. Из-за полного отсутствия или резкого снижения чувствительности кожи ушной раковины и околоушной области у больных появляются неприятные ощущения при прикосновении, умывании и т.д. В некоторых случаях может наблюдаться даже термический ожог (рис. 26.4.8). С течением времени наблюдается постепенное восстановление чувствительности кожи. Профилактикой пол-

664

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

ного нарушения чувствительности мочки уха является сохранение ушной ветви большого ушного нерва, идущего к мочке ушной раковины.

Рис. 26.4.10. Краевой некроз кожного

лоскута после проведения субтотальной паротидэктомии.

Рис. 26.4.9. Серома в области послеоперационной раны.

Слюнные свищи наблюдаются в 9% случаях после паротидэктомий. Чаще они развиваются после частичной и реже - при субтотальной паротидэктомий. После тотальной паротидэктомий слюнные свищи не возникают, т.к. при операции проводится удаление всей массы железы. Характерной особенностью послеоперационных свищей является их нестойкость, в отличие от посттравматических слюнных свищей. Больных беспокоит истечение слюны из свищевого отверстия, усиливающееся при приеме пищи. Из-за раздражения кожи щеки и шеи вытекающей слюной может возникнуть экзема. Причина развития слюнных свищей - это травма паренхимы железы при сохранении большей ее части. Встречаются они наиболее часто после частичной паротидэктомий. Немаловажное значение имеет расположение линии операционного разреза, которая у большинства больных со свищами проходит над поврежденной, но продолжающей функционировать паренхимой железы.

Рис. 26.4.11. Проявление аурикуло -темпорального синдрома у больной после субтотальной паротидэктомий:

а) очерчена область гиперемии;

б) темное окрашивание у этой же больной - область "вкусового потения", определенная йод - крахмальной пробой Минора (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987).

665

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.12. Аурикуло -темпоральный синдром после паротидэктомий. Пробой Минора определяется "вкусовое потение"

в области иннервации:

а) ушно - височного нерва; б) большого ушного нерва;

в) ушно - височного и большого ушного нервов.'

Лечение послеоперационных слюнных свищей консервативное, рольным назначается нестимулирующая слюновыделение диета, теплые ванночки с КМпО4 (в разведении 1:4000 при температуре 37°С) в течение 15 минут с последующим ультрафиолетовым облучением в субэритемных дозах на протяжении 7-10 дней. При длительно функционирующих слюнных свищах можно использовать его промывание 10% раствором натрия хлорида (гипертоническим раствором) с последующим наложением давящей повязки на несколько часов, а также ванночки с марганцовокислым калием и содовым раствором с последующим кварцеванием. Вместо гипертонического раствора для промывания используется 60% раствор этилового спирта.

"Слюнные опухоли" - это ограниченное скопление слюны под кожным лоскутом, т.е. в области послеоперационного дефекта мягких тканей. Происхождение "слюнных опухолей" такое же, как и слюнных свищей. Различие заключается в том, что при слюнном свище слюна выделяется через кожную послеоперационную рану, а при "слюнной опухоли" - скапливается под кожей. Локализуются они чаще у переднего края околоушной железы, т.е. вдалеке от послеоперационного рубца. При ограниченном скоплении слюны вокруг нее образуется болезненная инфильтрация мягких тканей. Диагностируется "слюнная опухоль" не в первые дни после операции, а через 7-10 дней, т.е. когда послеоперационный отек уменьшается и в толще мягких тканей пальпируется флюктуирующее образование с более или менее четкими границами, диаметром до 2-3 см. При первой пункции получают слюну с примесью крови, а в дальнейшем - разной степени вязкости слюну с осадком в виде хлопьев. Лечение "слюнных опухолей" проводится с использованием активного дренажа (см. лечение кист слюнных желез), промыванием гипертоническим раствором и наложением давящей повязки на 2-3 дня.

Г666