Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Клиника. При возникновении меланомы, на внешне неизмененной коже, появляется как бы вкрапленное вовнутрь кожи пятно темно-бурой или черной окраски размером от 1 до2 см, которое постепенно увеличивается и приобретает овальную или неправильную форму. Пальпаторно это пятно такое же как и здоровая кожа, не выступает над поверхностью кожи. В дальнейшем пятно уплотняется и превращается в бляшку черного цвета с блестящей (глянцевой) поверхностью. Рано возникают метастазы в регионарные лимфатические узлы.

В других случаях (при развитии опухоли на фоне пигментного невуса) меланома может иметь вид пигментированного пятна или узла (рис. 31.2.12), папилломы или язвы. Цвет колеблется от бледно-серого до черного. Могут встречаться беспигментные меланомы. Размеры меланомы могут быть от 0,5 см до 2 см и более. Опухоль быстро метастазирует в регионарные лимфоузлы и другие органы (лимфогенным или гематогенным путем).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных. Основанием для направления больного с невусом к челюстно-лицевому хирургу может быть появление признаков, указывающих на озлокачествление невуса (см. ранее). Уточнить диагноз можно при помощи цитологического метода обследования.

Лечение меланомы комбинированное. Вначале проводят предоперативную лучевую терапию, а затем применяют хирургический метод лечения (отступают от краев опухоли не менее, чем на Зсм). Регионарные метастазы удаляются путем проведения операции Крайла или фас- циально-футлярного иссечения клетчатки шеи (см. ранее) в едином блоке с первичным очагом.

Прогноз неблагоприятный и зависит от стадии распространения инфильтративного роста опухоли. Чем дальше в толщу кожи внедрилась опухоль, тем прогноз менее благоприятный.

5 Фиброма кожи

Это доброкачественная опухоль кожи, развивающаяся из волокнистой соединительной ткани. Может локализоваться на любом участке кожи челюстно-лицевой области и шеи. Различают следующие виды фибром: твердая — состоит из веретенообразных клеток типа фибробластов или фиброцитов и большого количества коллагеновых волокон; мягкая — содержит помимо волокнистой соединительной ткани элементы жировой ткани; ангиофиброма^— состоит из сосудистого и волокнистого соединительнотканного компонентов; дерматофиброма (гистиоцитома) — содержит коллагеновые волокна, фибробласты, фиброциты и гистиоциты; папиллярная фиброма (фибропапиллома) — напоминает папиллому (см. описание клинической картины в разделе 31.1).

Клинически фиброма кожи представляет собой безболезненную опухоль плотной или мягкой консистенции находящуюся в толще кожи, но выступающую над ее поверхностью. Образование ограничено подвижное, имеет цвет нормальной кожи, розовой или коричневатой окраски. Поверхность опухоли бывает гладкой (твердая фиброма) или морщинистой (мягкая фиб-

рома).

Фибропапиллома напоминает мягкую фиброму, имеет тонкое основание и колбообразную форму, расположено на ножке.

Дерматофиброма характеризуется одиночным или множественными узлами округлой формы, глубоко залегающими в коже. Внешне опухоль как бы впаяна, втянута в кожу, так что верхний полюс ее находится на одном уровне с поверхностью кожи. В некоторых случаях дерматофиброма может выступать в виде полушария над кожей. Опухоль плотной консистенции и темно-коричневого цвета.

Лечение хирургическое — иссечение в пределах здоровых тканей.

6 Базалиома

Синонимы: базальноклеточный рак, базальноклеточная эпителиома, кожный карциноид, эпителиома Литтла, ulcus rodens, и др. Это опухоль сложного строения с местнодеструирующим ростом. Базалиома локализуется на коже в области лица и шеи (чаще у внутреннего и наружного углов глаза, на границе лба и носа, в области крыльев носа) у лиц пожилого возраста. Одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин (рис.31.2.13). В значительном большинстве случаев возникает на фоне старческих кератом — избыточных разрастаний эпидермиса с ороговением.

ПатомооФология. Микроскопически имеет вид плоской бляшки (узла) или язвы с темнокрасным дном. Характерной микроскопической структурой базалиомы служит базалиомный тяж, который состоит из клеток напоминающих клетки базального слоя эпидермиса, но лишенных межклеточных мостиков. В клетках базалиомы встречаются преимущественно правильные митозы и очень редко атипичные. В зависимости от особенностей микроскопического строения различают следующие виды базалиом: поверхностную мультицентрическую, солидную,

805

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

плотных узелков сероватого цвета размером от 0,5 до 1,5см. Центральная часть узелка покрыта сероватой чешуйкой. Может иметься углубление в центре, а по периферии — зона эритемы. Патоморфологически характеризуется разрастанием шиповатых и базалоидоподобных клеток эпидермиса с формированием структур, напоминающих раковые "жемчужины". Лечение — хирургическое.

Аденома сальных желез — доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия сальных желез и сохраняющая структурное сходство с исходной железой. Рост медленный. Локализуется на коже лица и волосистой части головы. Безболезненная, плотная, округлая, гладкая опухоль величиной от 0,5 до 1см в диаметре. Опухоль состоит из клеток сальных желез и окружена соединительнотканной капсулой. Лечение — удаление опухоли.

На коже лица, в области носогубных складок, у детей может встречаться аденома сальных желез Принта. Характеризуется возникновением в детском или юношеском возрасте мелких (несколько миллиметров в диаметре) узелков цвета нормальной кожи или коричневожелтоватой окраски (гиперплазия сальных желез). Узлы мягкой или плотной консистенции с гладкой поверхностью. Локализуются обычно симметрично в носогубных складках, на щеках, в области лба и подбородка. Это заболевание часто сочетается с умственной отсталостью, эпилепсией, изменениями со стороны глаз, пороками развития других органов. Лечение — удаление новообразования.

Рис. 31.2.14. Одиночная цилиндрома кожи волосистой части головы.

Аденома потовых желез (сирингоаденома) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из выводных протоков потовых желез. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте. Локализуется на коже головы. Появляются одиночные или множественные безболезненные узелки округлой или полушаровидной формы, диаметром обычно около 0,5см. Кожа в цвете обычно не изменена. Рост опухоли медленный. При присоединении воспаления появляется боль. Патоморфологически опухоль состоит из мелких кист, которые выстланы эпителием. Просветы кист заполнены гомогенной коллоидной массой.

Цилиндрома (тюрбанная опухоль) — это доброкачественная опухоль сложного строения, которая развивается из придатков кожи. Данная опухоль хоть и называется "цилиидромой", но не имеет ничего общего с цилиндромами слюнных желез. Представлена одиночным или множественными узлами, локализуется на волосистой части головы и лице (рис. 31.2.14 - 31.2.15). Опухоль имеет шаровидную форму, безболезненная, мягкая на ощупь, достигает размеров 2-4 см в диаметре. Множественные образования, сливаясь между собой, образуют конгломераты опухолей, покрывающие в некоторых случаях значительный участок волосистой части головы (тюрбанная опухоль). Кожа над опухолью лишена волос, чаще имеет цвет обычной кожи (иногда — розового цвета за счет телеангиэктазий). Патоморфологически цилиндрома кожи характеризуется поликистозными дольчатыми образованиями различной величины и формы. Конгломераты содержат полости. Строма опухоли представлена рыхлой соединительной тканью с явлениями воспаления. Лечение — удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба — это доброкачественная опухоль гистогенетически исходящая из волосяного матрикса. Локализуется опухоль в дерме или подкожной клетчатке в области лица и головы. Выявляется как у детей, так и у взрослых. Представлена безболезненным одиночным узлом округлой формы и плотной консистенции с диаметром от 0,5см до 4-5см. На разрезе — серо-желтого цвета, слоистого строения, имеются участки обызвествления, что обусловливает ее плотность и хруст во время рассечения. Имеются очаги некроза. Опухоль может быть подвергнута обызвествлению и превратиться в костную ткань (таким путем происходит самоизлечение). Лечение — хирургическое. Удаление опухоли проводят в пределах здоровых тканей.

807

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.15. Внешний вид множественной цилиндромы кожи (тюрбанная опухоль) до (а) и после (б) ее удаления.

<8> Плоскоклеточный рак кожи, слизистой оболочки и органов полости рта

Синоним: карцинома. Развивается из многослойного плоского эпителия, которым, как известно, выстлана кожа, слизистая оболочка полости рта, носа и ротоглотки, красная кайма губ, язык. Плоскоклеточный рак может быть ороговевающим (с ороговением) и неороговевающим (без ороговения).

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний кожи, слизистой оболочки и красной каймы. Чаще он встречается у мужчин пожилого возраста. Хотя может возникать как у женщин, так и у лиц молодого возраста.

На коже рак чаще встречается на спинке и крыльях носа, скуловой области, ушной раковине и волосистой части головы. На слизистой оболочке частоту встречаемости рака можно распределить следующим образом: нижняя и верхняя губа, язык, дно полости рта, альвеолярный отросток нижней и верхней челюсти, щека, небо, миндалины.

Определение степени распространения рака производится по системе TNM, в которой:

Т (tumor) обозначает первичную опухоль;

N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы; М (metastasis) — отдаленные гематогенные метастазы.

Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM Г— первичная опухоль:

T|S— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); То — первичная опухоль не определяется.

Т] — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении; Тг — опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, шею и т.д.

N — регионарные лимфатические узлы:

No — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфатических узлов; Ni — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;

N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон;

N3 — определяются несмещаемые регионарные лимфатические узлы; Nx-—--Оценить состояние лимфатических узлов невозможно.

I M— отдаленные метастазы:

Мо — отсутствуют признаки отдаленных метастазов; М-1 — определяются отдаленные метастазы;

Мх — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

808

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Для обозначения стадии заболевания органы челюстно-лицевой области разделены на следующие анатомические части:

Губы - верхняя и нижняя, красная кайма губ. Анатомические части: средняя и боковые

трети.

Преддверие полости рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя — на уровне клыков, боковые — от клыков к молярам.

Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (ретромолярная).

Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половина. Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половина, язычок.

Язык- спинка, правая и левая половина, боковые края (кпереди от язычно-небной складки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: передняя, средняя и задняя трети языка.

Корень языка. Анатомические части: правая и левая половина (кзади от язычно-небных складок и линии валикообразных сосочков до надгортанника).

Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков или tuberculum mentale), боковые (кзади от уровня клыков).

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обозначают теми же символами с внесением перед ними буквы «р». Например рТ, pN, pM.

Таким образом, в диагнозе обязательно должны быть отражены следующие данные:

•локализация новообразования;

•степень распространения первичной опухоли;

•наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

•наличие отдаленных гематогенных метастазов;

•стадия опухолевого процесса.

Например, рак нижней губы T2 N0 M0 (II стадия).

Различают следующие наиболее часто встречаемые формы плоскоклеточного рака:

папиллярная (экзофитная), инфильтративная и язвенно-инфильтративная (язвенная).

Рис. 31.2.16. (начало).

809