Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

312. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Кожа над опухолью в цвете не изменена, но несколько растянута. Степень подвижности опухоли зависит от глубины ее залегания.

Лечение — хирургическое. Удаляют опухоль вместе с капсулой. Озлокачествляются очень редко.

® Множественный (диффузный) липоматоз

Заболевание описал в 1888г. Madelung, поэтому в литературе оно носит название болезни Маделунга (синоним — жировая шея). Характеризуется избыточным образованием жировой ткани вдоль передне-боковых поверхностей шеи (от области локализации околоушной железы направляется вдоль края нижней челюсти до грудины). В поперечном направлении опухоли распространяются кнаружи от грудино-ключично-сосцевидных мышц в зачелюстные и надключичные ямки, а также на заднюю поверхность шеи {рис, 31.3.3).

Рис. 31.3.3. Внешний вид больного болезнью Маделунга до (а, б, в) и после (г) проведения оперативного вмешательства.

Жировая ткань разрастается в виде воротника. Диффузный липоматоз часто не ограничивается только локализацией на шее, а распространяется на смежные анатомические области (лицо, грудную клетку). Липоматозные узлы залегают не только в подкожном слое, но и в меж-

817

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

мышечном. Распространяются под мышцы шеи, в средостение, что вызывает атрофию мышц и сдавление органов (трахеи) и сосудов шеи. Жировые узлы не имеют выраженной капсулы и состоят из разных размеров долек серо-желтого цвета. Четких границ опухолевого разрастания нет.

Причиной развития диффузного липоматоза является нарушение жирового обмена у больных с эндокринными расстройствами, нарушением функции печени при циррозе (при хроническом алкоголизме).

Лечение — хирургическое. По возможности необходимо широко и полностью иссечь липоматозные узлы. Однако чаще всего удалить все жировые массы невозможно, что является причиной рецидивов заболевания. Операция паллиативная.

Рис. 31.3.4. Внешний вид больного с липосаркомой поднижнечелюстной области слева, см. также цветн. вкладку.

® Липосаркома

Это злокачественная опухоль, которая развивается из жировой ткани. В челюстнолицевой области встречается редко. Липосаркома может развиваться как самостоятельная опухоль, так и путем озлокачествления липом. Рост опухоли относительно медленный и может достигать больших размеров. По периферии опухоли возможна инфильтрация тканей (рис. 31.3.4), Метастазируют редко. По строению липосаркома может напоминать эмбриональную (зародышевую), фетальную (характерную для плода — человеческого зародыша с девятой недели внутриутробного развития до момента рождения) или зрелую жировую ткань.

Липосаркомы из эмбриональной ткани имеют очень тонкую (полупросвечивающуюся) капсулу, серого цвета с темно-красными прожилками, студенистой консистенции.

Липосаркомы, состоящие из ткани, которая напоминает фетальную или зрелую жировую ткань имеет плохо выраженную капсулу, желтого цвета с соединительнотканными прожилками, очагами некроза и кровоизлияний, более плотной консистенции.

По гистологическому строению различают следующие липосаркомы: высокодифференцированную, миксоматозную (состоит из эмбриональной ткани), круглоклеточную (представлена фетальной жировой тканью) и полиморфную.

Лечение хирургическое или комбинированное.

Прогноз неблагоприятный. Часто встречаются рецидивы после проведенных оперативных вмешательств.

31.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

<8> Фиброма, симметричная фиброма, фиброматоздесен

Фиброма - это доброкачественная опухоль, состоящая из зрелой соединительной ткани (фибробластов или фиброцитов и коллагеновых волокон).

Локализуется на десне, на твердом и мягком небе, на слизистой оболочке губ, щек и дна полости рта, на поверхности языка и в его толще, а также в толще мягких тканей лица и шеи. Растет фиброма очень медленно. Фибромы могут располагаться на толстой ножке, на широком основании или в толще мягких тканей.

818

31.4.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Взависимости от гистологического строения фибромы могут быть представлены только фиброзной тканью, богатой коллагеном (называются - твердые фибромы), фиброзной и жировой тканью (фибролипомы или мягкие фибромы), фиброзной и сосудистой тканью (ангиофибромы). Фиброма содержит плотную соединительнотканную капсулу.

На шее встречаются так называемые десмоидные фибромы (десмоиды), которые микроскопически построены из коллагеновых волокон и небольшого числа фиброцитов. Десмоид — это соединительнотканное новообразование, развивающееся из сухожильных и фасциальноапоневротических структур. Десмоиды имеют инфильтративный рост фиброзной ткани (прорастают между мышечными волокнами) и у них отсутствует капсула.

К группе фибробластических опухолей относится сосудисто-соединительнотканная опухоль — гистиоцитома. Источником их образования являются гистиоциты — клетки соединительной ткани, которые обладают фагоцитарными свойствами и способностью к формированию волокнистых структур. Гистиоцитомы склонны к инфильтративному росту.

Рис. 31.4.1. Фиброма слизистой оболочки твердого неба.

Клиника. В полости рта фиброма выглядит в виде округлой формы плотной и безболезненной опухоли на широкой ножке, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Травмирование зубами приводит к развитию воспаления (рис. 31.4.1 - 31.4.2).

Фибромы могут локализоваться на десне. Небольших размеров опухоли обычно менее плотные, чем более крупные. На альвеолярном отростке определяется вытянутая или округлая, безболезненная, с четкими границами, малоподвижная опухоль. При травме зубамиантагонистами фиброма воспаляется и может изъязвляться.

819

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

а)

Рис. 31.4.4. Внешний вид больного с фиброматозом десен до (а) и после (б) проведения операции.

Рис. 31.4.5. Фиброма мягких тканей щеки.

На язычной поверхности нижней челюсти или на небной поверхности верхней челюсти, в области моляров могут выявляться так называемые симметричные фибромы — сливообразные или веретенообразные симметричные {рис. 31.4.3) опухоли плотной консистенции, которые расположены с язычных или небных сторон альвеолярного отростка. Поверхность симметричных фибром гладкая. Окраска их сходна с цветом слизистой оболочки альвеолярного отростка. Разрастаясь фибромы могут покрывать значительную часть коронки зубов, которые сохраняют свою неподвижность. Между зубами и опухолью образуется щель (карман), где скапливаются пищевые остатки, слюна и слущенный эпителий, что вызывает воспаление опухоли, а также появление неприятного запаха изо рта и др. симптомы. Симметричные фибромы растут очень медленно (годами).

На десне могут наблюдаться фиброматозные разрастания десны (десневых сосочков, десневого края или всей десны вплоть до переходной складки). Выделяют два варианта фиброматоза десен. Разрастания могут выглядеть в виде сплошного утолщения десны или имеют дольчатое строение (рис.31.4.4). Размеры его могут быть от ограниченного (на протяжении 1-2 зубов) до сплошного (на протяжении всей длины альвеолярного отростка). Разрастания мягкие или плотные на ощупь, безболезненные, склонны к кровоточивости. Зубы подвижные, могут смещаться. При беременности фиброматозные разрастания прогрессируют в росте. Возможна малигнизация этих разрастаний.

В толще мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи фибромы имеют вид ограниченного и плотного образования (на разрезе серо-белого цвета, в капсуле). Размеры колеблются в широких пределах — от 2-3 мм до 5-10 см, а иногда и более. Фиброма с окружающими тканями не спаяна, подвижная (рис. 31.4.5).

820

31.4.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Втолще мягких тканей шеи могут встречаться десмоиды или гистиоцитомы. Десмоид (десмоидная фиброма) имеет вид многоузелковой, плотной и безболезненной опухоли, которая спаяна с окружающими тканями. На разрезе — серо-белого цвета, инфильтрирует окружающие ткани, капсулы не содержит. Клинические проявления гистиоцитомы очень сходны с десмоидом. Характеризуются инфильтративным ростом.

Лечение хирургическое. Заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Если после удаления симметричных фибром или фиброматоза десен образуется раневая поверхность непокрытая десной, то ее закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют лигатурной проволокой, алюминиевой шиной или защитной пластинкой.

Прогноз благоприятен. Рецидивы наблюдаются при десмоидах и гистиоцитомах, т.к. эти опухоли имеют инфильтративный рост, что необходимо учитывать при проведении оперативного вмешательства.

& Фибросаркома

Фибросаркома - это злокачественная опухоль, исходящая из соединительной ткани. ПатомооФология. Макроскопически опухоль выглядит в виде образования плотной кон-

систенции, белесоватого цвета, волокнистого строения, содержит полости (очаги некроза). Микроскопически фибросаркомы представлены переплетающимися пучками незрелых фибробластов с удлиненными гиперхромными ядрами и наличием митозов. Дифференцированный тип фибросаркомы наблюдается при скудности клеточных элементов и преобладании колпагеновых волокон. Малодифференцированный тип фибросаркомы — при бедности волокнистых структур и обилии клеточных элементов.

Клиника. Данная злокачественная опухоль характеризуется относительно медленным ростом, плотной консистенцией, относительной четкостью границ. Поскольку этот вид опухоли локализуется чаще в боковых отделах шеи, то при достижении больших размеров могут возникать компрессионные синдромы, которые проявляются болями, иррадиирующими по ходу шейного или плечевого сплетения. При этом виде злокачественной опухоли очень редко наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (встречаются только при малодифференцированном типе фибросаркомы). Гематогенные метастазы чаще выявляются в легких и в средостении. Фибросаркомы, десмоиды и гистиоцитомы имеют сходную клиническую симптоматику фис.31.4.6- 31.4.7).

Лечение хирургическое или комбинированное. Прогноз неблагоприятный. Наблюдаются рецидивы.

Рис. 31.4.6. Внешний вид больного с фибросаркомой околоушной области (а- вид спереди, б- вид сбоку, см. также цветн. вкладку).

821