Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.16. Внешний вид больных с экзофитными формами плоскоклеточного рака кожи (а), нижней губы (б, в) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (г).

в)

Рис. 31.2.17. Внешний вид больных с экзофитными формами плоскоклеточного рака кожи нижней губы {а) и щеки (б, в), кровотечение из изъязвленной поверхности опухоли (в), {см. также цветн. вкладку).

810

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Рис. 31.2.18. Внешний вид больной с инфильтративной формой плоскоклеточного рака языка. По внешнему виду опухоль напоминает ромбовидный глоссит.

Экзофитная (папиллярая) форма рака встречается чаще на губе и на коже. На слизистой оболочке полости рта эта форма рака обнаруживается редко. При экзофитной форме роста — безболезненная опухоль неправильной формы и плотная на ощупь возвышается над поверхностью кожи или слизистой оболочки с инфильтрацией подлежащих тканей (рис.31.2.16 - 31.2.17). Поверхность бывает бугристая, покрытая роговыми чешуйками. Основание плотное, широкое. В ряде случаев первичная опухоль может быть представлена папиллярными разрастаниями розового, красного или коричневого цвета, что напоминает цветную капусту (на коже) или мелкую икру рыб (на слизистой оболочке). При травмировании (во время приема пищи, бритья и т.п.) опухоль изъязвляется. Может возникнуть кровотечение. Появляются признаки инфильтрирования опухоли.

Инфильтративная форма рака обнаруживается, в основном, на коже, губе и языке, а на слизистой оболочке полости рта встречается очень редко. В толще кожи (губы или языка) имеется инфильтрат хрящеподобной консистенции (рис.31.2.18). Кожа или слизистая оболочка над инфильтратом покрыта чешуйками ороговевших масс. Инфильтрат в размерах быстро увеличивается, теряется четкость границ. Выраженной болезненности нет, поэтому больные своевременно к врачу могут не обращаться или устанавливается неправильный диагноз (воспалительный инфильтрат, глоссит, актиномикоз и др.).

в)

Рис. 31.2.19. Внешний вид больных с язвенно-инфильтративной формой плоскоклеточного рака нижней губы (а, б),

слизистой оболочки дна полости рта (в).

811

31. ОПУХОЛИ И ОЛУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.20. Внешний вид больных с язвенно-инфильтративной формой плоскоклеточного рака слизистой оболочки дна полости рта (а, б, в,

см. такжецветн. вкладку).

Язвенная и язвенно-инфильтративная форма рака обнаруживается часто на губе, языке, слизистой оболочке и коже. В начале заболевания появляется плотный инфильтрат, который в дальнейшем изъязвляется. Глубина и форма раковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии развития опухоли. Края язвы приподняты в виде валика, вывернутые, изъеденные {рис, 31.2.19-31.2.20). Поэтому язва приобретает кратерообразный вид. Дно глубокое и покрыто фибринозным налетом или корками, после их удаления обнаруживается мелкозернистая ткань красного цвета, что очень напоминает грануляционную ткань. При легком прикосновении дно язвы кровоточит. В основании язвы пальпируется инфильтрат. По периферии язвы инфильтрат увеличивается, а в дальнейшем размеры язвы также становятся большими. При расположении язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка обнажается кость, появляется подвижность зубов. При данной форме рака быстро появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных образований округлой формы.

Диагноз устанавливается с учетом возраста больного и профессиональной вредности, анамнеза развития заболевания, наличия предраковых патологических процессов, особенностей клинического течения. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными и специфическими заболеваниями, опухолеподобными процессами и опухолями. Важную роль в установлении правильного диагноза играют дополнительные методы обследования больного: стоматоскопия, цитологическое исследование, биопсия и другие методы. При проведении

биопсии для патогистологического исследования необходимо брать (иссекать) участок

812

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

патологического очага (опухоли) с прилежащими здоровыми тканями. Иссечение ткани следует проводить в виде сектора.

Раковую язву следует дифференцировать с другими язвенными поражениями, которые возникают при травме, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе, а также с трофическими язвами (табл. 31.2.2).

Лечение больных со злокачественными опухолями может быть радикальным, паллиативным, и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает удаление не только первичного опухолевого очага, но и метастазов в регионарных лимфатических узлах. Паллиативное лечение полностью опухоль не устраняет или же остаются метастазы в регионарных лимфоузлах, симптоматическое — снимает лишь тягостную местную и общую симптоматику (боли, сухость во рту, аритмию, тахикардию, плохое самочуствие и т.п.), т.е. облегчает страдание больного и некоторое продление его жизни.

Таблица 31.2.2 Клинические критерии, используемые при дифференциальной диагностике

язвенных поражений.

Методы лечения злокачественных опухолей включают хирургический, лучевую терапию, модифицированные способы лучевой терапии, комбинированное лечение, химиотерапию.

Хирургический метод относится к основным методам лечения злокачественных опухолей. В основе этого метода заложены два принципа: абластика и антибластика.

Под абластикой понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые (бластные) клетки в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых и пальпируемых границ на 2,5-3,0 см. Антибластика - меры, направленные на уничтожение в ране оставших-

813

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ся клеток злокачественной опухоли, т.е. нужно уменьшить рассеивание опухолевых клеток в ране и обезвредить их (тщательное лигирование венозных сосудов, использование электрокоагуляции, частая смена инструментов и перчаток, одноразовое использование марлевых салфеток и т.д.).

Лучевое лечение может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами. По отношению к хирургическому методу лучевая терапия может быть предоперационной, интраоперационной и послеоперационной. Облучение бывает наружным (проводится с помощью рентгено - или телегаммаустановки, бетатрона, циклотрона и т.п.) или внутренним. Наружное облучение может быть дальнедистанционным (на расстоянии от облучаемой поверхности более 30 см), близкофокусным (на расстоянии 1,5-25 см) и контактным. Внутреннее облучение делят на внутритканевое и внутриполостное. За один сеанс больной получает 2-2,5 Гр ежедневно в течение 1-1,5 месяцев. Предоперационный курс составляет 40-50 Гр, послеоперационный (при радикальной операции) - 50-60 Гр.

Лучевая терапия и модифицированные методы предусматривают применение короткофокусной и дистанционной гамматерапии, внутриполостной и внутритканевой гамматерапии, сочетание лучевой терапии и гипертермии. Лучевую терапию применяют в виде фракционированных или гиперфракционированных доз. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986) применение только хирургического вмешательства при раке органов полости рта неэффективно.

В настоящее время наиболее часто используются следующие виды комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области:

радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия (50-60 Гр.); предоперационная лучевая терапия (40-50 Гр.) + радикальная операция; курс химиотерапии + радикальная операция + послеоперационная лучевая терапия.

По мнению А.И. Пачеса (1983) при раке органов полости рта целесообразней является предоперационная лучевая терапия, которая уменьшает распространенность опухолевого процесса, снимает сопутствующее воспаление окружающих тканей, а также симптомы интоксикации. Предоперационная лучевая терапия способствует регрессии опухоли, что позволяет радикально удалить патологический очаг.

Хирургический и лучевой методы лечения можно дополнить химиотерапией. Среди противоопухолевых препаратов различают: алкилирующие средства (производные нитрозомочевины или платины, хпорэтиламины, этиленимины и др.); антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты, пурина или пиримидина); препараты растительного происхождения (алколоиды, таксоиды); противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, карубицин и др.); ферментативные препараты (асларагиназа); гормональные препараты (эстрогенные или андрогенные средства, прогестины); антагонисты половых гормонов (препараты с антиэстрогенной или антиандрогенной активностью, ингибиторы синтеза половых гормонов) и др.

Следует помнить, что чем больше масса опухоли, тем меньше эффективность химиотерапии.

Пути введения химиопрепаоатов: пеооральный. внутриартериальный, внутривенный, эндолимфатический.

Если лечение проводится одним препаратом, то это называется монохимиотерапией,

если несколькими - полихимиотерапией.

Химиотерапия относится к паллиативному методу лечения. По мнению B.C. Процыка и соавт. (1986,1989,1993), СМ . Шувалова (1996) использование комбинированного метода лечения при раке органов полости рта увеличивает показатели выживаемости больных. Применяется с целью усиления повреждающего воздействия лучевой и химиотерапии при лечении местнораспространенных форм рака полости рта B.C. Процык и соавт. (1996,1997) рекомендуют в комплексном лечении использовать локальную СВЧ — гипертермию и регионарную внутриартериальную гипергликемию.

B.C. Процык (1999) при раке губы I стадии рекомендует воздействовать на первичный очаг близкофокусной (или полуглубокой) рентгентерапией в суммарной дозе до 60-70 Гр или проводить криодеструкцию опухоли. При II стадии лечение должно начинаться с полуглубокой или глубокой рентгентерапии в суммарной дозе до 60-70 Гр. В тех случаях, когда после проведенного лучевого лечения имеется остаточная опухоль, показано хирургическое вмешательство. Лечение же больных с III и IV стадиями автор предлагает начинать с проведения дистанционной гамматерапии на первичный очаг, а при наличии регионарных метастазов и на зоны метастазирования — по расщепленной методике с трехнедельным перерывом, в суммарной очаговой дозе 55-60 Гр. Хорошие результаты дает сочетание лучевой терапии с локальной СВЧ— гипертермией (2 раза в неделю в течение 40-60 минут при температурном режиме 42-43 градуса). Хирургическое вмешательство выполняется спустя 3-4 недели после окончания лучевого или сочетанного воздействия на опухоль.

814

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Выбор метода лечения определяется локализацией опухоли, её распространённостью (стадией опухолевого процесса), возрастом и общим состоянием больного, состоянием окружающих тканей и другими факторами.

Прогноз жизни больного зависит от своевременности выявления злокачественной опухоли, ее вида и степени дифференцировки, локализации, возраста пациента и радикальности проведения операции. После хирургического лечения рака кожи лица рецидив, по данным И.М. Федяева и соавт. (2000), в течение 2-х лет встречается в 7,7%. Стойкое излечение (5-ти летняя выживаемость) при раке губы достигает 60-70% (при I-II стадии) и при II! стадии - 3040% (И.М. Федяев, 2000).

31.3. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ЖИРОВОЙ ТКАНИ

К опухолям из жировой ткани относятся: липома, множественный (диффузный) липоматоз {болезнь Маделунга) и липосаркома.

(8> Липома

Это доброкачественная опухоль, построенная из обычной зрелой жировой ткани. Часто локализуется в щечной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подподбородочной областях, а также в области бокового треугольника шеи {рис. 31.3.1 - 31.3.2).

в)

Рис. 31.3.1. (начало).

815

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Д)

Рис. 31.3.1. Внешний вид больных с липомами околоушно-жевательной (а), скуловой (б), подподбородочной (в, г) и затылочной (д)областей.

Патоморфология. На разрезе липома желтого цвета, дольчатого строения (зависит от соединительнотканных прослоек). Ткань липомы отличается от нормальной жировой ткани неравномерной величиной долек и наличием нерегулярных прослоек из волокнистой соединительной ткани. Микроскопически выделяют два варианта опухолей (в зависимости от соотношения жировой и фиброзной ткани): плотная липома (фибролипома) и мягкая липома. В некоторых случаях встречаются липомы, которые состоят из бурого жира (его эмбриональных остатков) и называются гиберномами (характеризуются круглыми или полигональными клетками, образующими ячейки или дольки).

Рис. 31.3.2. Липома околоушной области (а). Внеш-ний вид опухоли после ее оперативного удаления (б), см. также цветн. вкладку.

Клинически липомы могут выглядеть в виде шаровидной, овальной, лепешкообразной, многоузловой и другой формы опухоли. Имеют дольчатое строение и окружены тонкой капсулой. Липома может быть мягкой (тестоватой), плотноэластичной или плотной консистенции (в зависимости от вида липомы, ее расположения — находится между фасциальными листками или в толще слюнной железы, напряжения окружающих опухоль мышц, глубины ее локализации и т.п.). Поверхность опухоли гладкая или дольчатая. В некоторых случаях, не всегда удается определить границы липомы. Опухоль подвижная, безболезненная, растет медленно (годами). Липомы, которые расположены поверхностно, могут давать симптомы псевдофлюктуации.

816