Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%).

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития постоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском возрасте.

Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8- х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения.

Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у

женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в декабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осенью альвеолит наблюдается реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведенной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.

Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удаления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появлению в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо-' не альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причины, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок".

В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят-

ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кровяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдогемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного

сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

Считают, что возникновению "сухой лунки", а следовательно альвеолита, могут

способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия расположения зубов и др.

Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфицирование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде гранулемы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.

По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилококками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и пола больных, а также сезона года.

По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы выявили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на

165

4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

Таким образом, острый альвеолит делится на серозный и гнойно-некротический, а хронический - протекает в виде гнойной формы (А.А. Тимофеев, 1995).

У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется "заторможенностью" репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (P.P. Гусейнов, 1977).

По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления (А.Е. Верлоцкий, 1960; И.М. Старобинский, 1972; Ю.И. Вернадский, 1998;). Не рекомендую проводить выскаблива-

ние лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит посттравматический неврит луночкового нерва и осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате послеоперационного отека.

Для лечения альвеолитов ранее предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформной марлей (Б.Ш. Бренман, 1965). Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаю, что ее проведение крайне неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влияние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие новокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М.П.Жаков, 1969).

К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анестезином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего оставляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина.

И.Н. Вавилова и А.И. Протасевич (1969) в целях лечения этого патологического процесса рекомендует применять протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина (10 мг фермента в 5-10 мл растворителя). Очищению лунки зуба от некротических тканей способствует энзимотерапия, но она не сокращает сроков заживления раны.

На основании проведенных биохимических исследований Л.Ф. Корчак (1971) определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактивирующего влияния на фермент, как считалось раньше. Н.Ф. Данилевский и Л.А. Хоменко (1972) указывают на то, что применение ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывают инактивацию последних.

При лечении острых альвеолитов Г.К. Сидорчук (1974) рекомендует промывать лунки зубов теплым раствором фурацилина и трипсина (химотрипсина) с последующим заполнением их антибактериальной энзимоанестезирующей пастой, приготовленной на 0,25% растворе новокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Паста готовится перед употреблением. Она состоит из 1,25 части одного - двух антибиотиков, 0,5 части сульфаниламидов, 5 мг трипсина (химотрипсина) и 0,25 части анестезина. По наблюдениям автора, применение этой пасты стимулирует рост грануляций.

Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму (А.Г. Кац и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1975). После промывания лунки теплым раствором антисептика и удаления из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежедневно до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выделяемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки.

В нашей клинике в течение последних лет для лечения альвеолита мы применяем курио- зин. Марлевую турунду смачиваем куриозином (1мл препарата содержит 2,05мг гиалуроната цинка). Куриозин обладает антисептическим эффектом, создает условия для ускорения заживления ран, активизирует регенераторные процессы.

Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению М.М. Соловьева и соавторов (1975), можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ усиливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента беталактомазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микроорганизмов (Г.Е. Афиногенов, 1970).

При лечении альвеолитов у больных сахарным диабетом P.P. Гусейнов (1977) рекомендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД инсулина, 5 мл фурацилина 1:5000 и 1 мл 5% раствора витамина В 1.

167

4. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ

Р.Н. Чеховский и соавторы (1978) применили препарат дефлагин, который содержит концентрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор анестезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некролитическим, бактериостатическим и гипосенсибилизирующим действием.

Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настойкой аира на 70° спирте, затем на 20-30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропитанным тем же раствором (Б.Н. Ланкин, 1978).

Л.И. Коломиец (1981) предлагает у больных с альвеолитом, после обезболивания, осуществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченной эктерицидом или 50% раствором димексида с оксациллина натриевой солью (40% линимент димексида).

Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно- и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок (В.Ф. Чистякова и соавт., 1981).

Считаю, что ревизию полости лунки следует проводить только у больных хронической формой заболевания, при острой форме -делать этого нельзя.

Находят применение при лечении воспалительных осложнений, возникающих после удаления зубов антибактериальный препарат диоксидин и гидрофильные мази: левосин, левомеколь, левонорсин. В нашей клинике получены обнадеживающие результаты применения этих препаратов. Лунку можно рыхло заполнять йодосЬоомной турундой с последующей регулярной ее заменой на аналогичную турунду.

В.И. Заусаев (1981) при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марлевую полоску, пропитанную эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабатывают повторно через 1-2 дня.

Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидкости Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Горгиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и продуктов его окисления (Г.А. Житкова, 1984). До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость обладает биостимулирующей активностью.

При лечении альвеолитов применяют физиотерапевтические методы. Используют флюктуоризацию, которая оказывает обезболивающее действие, ускоряет течение репаративных процессов, стимулирует регенерацию. Для лечения этого заболевания применяют также лазерную терапию. Излучение гелийнеонового лазера обладает противовоспалительным действием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудов, имеет выраженный аналгетический эффект, стимулирует регенерацию тканей и др. Параметры облучения: плотность мощности 100-200 2 мВт/см, экспозиция - 2 мин.

ГС. Мироненко (1976) рекомендует использовать для лечения альвеолитов магнито- форы, являющиеся источником постоянного магнитного поля. Они изготавливаются из эластичной медицинской резины с добавлением магнитного порошка, в частности феррита бария. Их можно кипятить, стерилизовать в автоклаве.

Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной терапии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

М.Ю. Герасименко и соавт.(2000) для лечения альвеолита рекомендуют применять ток надтональной частоты (ультратонотерапия) Эти токи вызывают расширение кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обменные процессы, трофику тканей, оказывают болеутоляющее и местное противовоспалительное действие.

Все манипуляции при лечении альвеолита, по моему мнению, нужно проводить под местной проводниковой анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эффекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. Мы возражаем против проведения при острой форме альвеолита оперативных вмешательств на кости, а также коагуляции, кюретажа и прижигания лунки зуба лекарственными веществами. Рекомендуем промывать лунку зуба теплыми растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.). Промывание необходимо осуществлять под давлением с помощью шприца, доводя при этом изогнутую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не осталось остатков распавшегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков. Затем лунку зуба заполняют турундой, смоченной раствором антисептика (диоксидина), куриозина или гидрофильными мазями (левосин, левонорсин, левомеколь). Первая смена тампона производится через 1 сутки, а в дальнейшем - через 3-4 суток (до исчезновения боли). В хронической стадии альвеолита, то есть к концу 3-й и в начале 4-й недели, при наличии секвестров проводят секвестрэктомию.

168

4.5. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба

Обычно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается выздоровление больных.

Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет значительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один.из них не является универсальным.

<2> Острые костные края лунки

Боль в области послеоперационной раны может быть обусловлена острыми выступающими костными краями лунки, которые травмируют расположенную над ними слизистую оболочку. Чаще всего острые костные края в области послеоперационной раны образуются после удаления нескольких рядом расположенных зубов или при атипичном их удалении. Больные жалуются на сильные боли невралгического характера, которые проявляются чаще на 3-5 сутки после операции удаления зуба, когда сблизившиеся десневые края как бы натягиваются на острые участки альвеолярной кости. Боли усиливаются во время еды или при случайном прикосновении языком к лунке зуба.

При осмотре области послеоперационной раны виден выступающий, неровный край альвеолы. Признаки воспаления отсутствуют, что отличает это осложнение от альвеолита. При пальпации выступающих острых костных краев больной ощущает резкую боль, которая по мере атрофии кости несколько уменьшается. Однако резорбция кости происходит длительно, поэтому боли долго не исчезают и больным следует проводить операцию альвеолэктомии - удаление выступающих острых костных краев альвеолы. Оперативное вмешательство выполняется под местным обезболиванием. Делается разрез над выступающим костным краем, отслаивается слизистонадкостничный лоскут. Удаляются (кусачками) или сбиваются долотом, или срезаются фрезой острые костные края. Лоскут укладывается на место и накладываются швы кетгутом.

Профилактикой развития этого осложнения является удаление (резекция) выступающих краев альвеолы, межзубной и межкорневой перегородки непосредственно во время операции удаления зуба.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

169