Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А,А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

8.ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

8.1.ЗАДЕРЖКА ПРОРЕЗЫВАНИЯ (РЕТЕНЦИЯ) И СМЕЩЕНИЕ (ДИСТОПИЯ) ЗУБА

8.2.ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТРУДНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ ЗУБА

Известно, что нарушения прорезывания зубов мудрости включает следующие заболевания:

•1) задержку сроков прорезывания нормально сформировавшегося зуба (полную и неполную ретенцию);

•2) смещение или аномалию положения зуба (дистопию);

•3) осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба (перикоронит).

8.1.ЗАДЕРЖКА ПРОРЕЗЫВАНИЯ (РЕТЕНЦИЯ) И СМЕЩЕНИЕ (ДИСТОПИЯ) ЗУБА

Ретенция зуба (retentio dentis; лат. retentio - удерживание, задерживание; син. задержка зуба) - задержка сроков прорезывания нормально сформировавшегося постоянного зуба.

Полная ретенция - это когда непрорезавшийся зуб полностью находится в костной ткани. Полную ретенцию зуба можно разделить на 3 степени:

/ степень - толщина костной ткани от коронки ретенированного зуба до альвеолярного края челюсти (рентгенологически) не превышает 1 мм;

// степень - толщина костной ткани над ретенированным зубом от 1 до 3 мм;

/// степень - толщина кости над зубом превышает 3 мм.

Полуретенированный зуб - неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку.

Дистопия (dystopia; dys- + греч. topos - место, положение). Это неправильное положение в зубном ряду прорезавшегося зуба или аномалийное (смещенное) расположение зуба в челюсти (рис. 4.3.9-4.3.10). Встречаются, но очень редко, сверхкомплектные зубы (рис. 8.1.1).

Рис. 8.1.1. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Имеется сверхкомплектный зуб.

Ретенированные зубы наблюдаются при прорезывании постоянных зубов: чаще - верхних клыков и нижних зубов мудрости, реже - малых коренных зубов и верхних зубов мудрости.

Дистопированными чаще бывают нижние зубы мудрости, реже - верхние клыки и зубы мудрости, а также верхние

и нижние премоляры. Дистопия на верхней челюсти отмечается в сторону преддверия рта, в собственно полость рта, на твердое нёбо, в сторону передней стенки и скулового отростка верхнечелюстной кости. На нижней челюсти - в сторону преддверия рта, в сторону тела, угла и ветви нижней челюсти.

В зависимости от расположения ретенированного или полуретенированного нижнего зуба мудрости (рис. 8.1.2-8.1.6) принято различать следующие его положения:

1)вертикальное - ось зуба расположена параллельно оси второго моляра (рис. 8.1.2);

2)горизонтальное - ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго моляра (рис. 8.1.3);

3)медиальнокосое - ось зуба мудрости наклонена к оси второго моляра (рис. 8.1.4);

4)дистально- косое - ось зуба мудрости наклонена под острым углом к переднему краю ветви нижней челюсти (рис. 8.1.5);

5)язычнокосое (язычное) - ось зуба мудрости наклонена в язычную сторону;

6)щечнокосое (щечное) - ось зуба мудрости наклонена в щечную сторону;

7)комбинированное - сочетание предыдущих положений (рис. 8.1.6).

241

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Рис. 8.1.3 (а,б,в). Горизонтальное положение нижнего зуба мудрости.

На основании анализа клинического материала клиники челюстнолицевой хирургии КМАПО (Украинского центра челюстнолицевой хирургии), полученного при рентгенологическом обследовании 465 человек (20-летнее наблюдение) мы отметили, что вертикальное положение нижнего зуба мудрости наблюдается в 40% случаев, горизонтальное - в 9%, медиальнокосое - в 21%, дистальнокосое - в 5%, язычное - в 11%, щечное - в 14%.

Рис. 8.1.4 (а,б). Медиальнокосое положение

нижнего зуба мудрости.

242

8.1. Задержка прорезывания ( ретенция ) и смещение (дистопия ) зуба

Клиническая картина ретенированного и дистопированного зуба характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании.

На ретенцию указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге и из анамнеза удается установить, что данный зуб ранее не был удален. Во время обследования полости рта на альвеолярном отростке, в области ретенированного зуба, удается прощупать небольшое утолщение (выпячивание кости), которое не имеет резких границ. Иногда можно четко определить контуры зуба или его части по выпячиванию ограниченного участка кости. На месте ретенированного зуба может находиться молочный зуб или это место частично или полностью занимают соседние зубы (т.е. происходит смещение соседних зубов). Ретенированные и дистопированные зубы (рис. 4.3.9-4.3.10) могут являться источником рецидивирующих воспалительных процессов и развития одонтогенных кист с соответствующей клинической симптоматикой. Данные зубы вызывают невриты и невралгии в результате давления их на нервные волокна и их окончания, а в редких случаях и краевую гнёздную алопецию в затылочной области.

Рис. 8.1.7. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Положение в челюсти полуретенированного зуба.

Полуретенированный зуб харак-

теризуется появлением через кость или слизистую оболочку прорезывающейся части коронки зуба на каком-либо участке альвеолярного отростка челюсти. В результате постоянной травмы (с одной стороны с прорезывающимся зубом, с другой - зубом-антагонис- том) возникает воспаление слизистой оболочки, которое окружает зуб. Коронка полуретени-

рованного зуба своими буграми может быть повернута в сторону второго моляра, ветви челюсти, язычную или щечную сторону.

При помощи рентгенограммы удается уточнить локализацию и положение зуба в исследуемой челюсти, толщину костной ткани над коронковой частью и его смещение по отношению к зубному ряду. Нужно сделать прицельную рентгенографию зуба, боковую рентгенограмму нижней челюсти или ортопантомограмму.

Лечение. Известно, что скорость прорезывания зубов в эксперименте может быть изменена введением вегетотропных препаратов. Средства, которые стимулируют вегетативную нервную систему, особенно ее симпатический отдел, ускоряют прорезывание зубов. Противоположным действием обладают препараты, угнетающие вегетативную нервную систему (Галенко В.В., 1986). Автором разработаны методы лечения задержки прорезывания постоянных зубов у детей с применением гальванизации, импульсной электростимуляции и электрофореза с адреналином.

Все виды смещения зубов устраняться могут различными ортодонтическими методами. Данные методы лечения проводятся, как правило, в период смены зубов, т.е. до 14-15 лет. Эффект использования ортодонтического лечения непостоянен.

243

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Прежде, чем избрать способ лечения затрудненного прорезывания зуба, необходимо решить вопрос о его судьбе в каждом конкретном случае.

При правильном положении и наличии места в челюсти следует проводить лечение с сохранением зуба. Что касается нижнего зуба мудрости, то следует знать, что для нормального его прорезывания необходимо, чтобы ретромолярное пространство, т.е. расстояние от заднего края второго нижнего моляра до переднего края ветви нижней челюсти, должно быть не менее 15 мм. Расстояние от заднего края коронки зуба мудрости до переднего края ветви нижней челюсти, для нормального прорезывания должно быть не менее 5 мм.

При обследовании больного следует обратить внимание на следующие моменты:

•состояние мягких тканей, окружающих зуб;

•положение нижнего зуба мудрости (или другого ретенированного, дистопированного зуба);

•состояние рядом стоящих зубов;

•состояние зубаантагониста;

•состояние костной ткани.

Состояние мягких тканей, окружающих зуб. Нужно обратить внимание на цвет слизистой оболочки (гиперемию, цианотичность, анемичность), границу изменения цвета, наличие инфильтрата и флюктуации, состояние капюшона, а также характер экссудата, выделяемого из под него.

Положение нижнего зуба мудрости. Как уже ранее было сказано, различают следующие положения зуба мудрости: вертикальное, горизонтальное, медиальнокосое, дистальнокосое, язычное, щечное, комбинированное.

Состояние рядом стоящих зубов. При значительном разрушении коронковой части второго и первого нижнего моляра нет необходимости в их сохранении, т.к. это может способствовать сохранению нижнего зуба мудрости при вертикальном его положении. То же самое относится и к другим зубам, т.е. удаление рядом стоящего разрушенного зуба может обеспечить сохранение ретенированного или полуретенированного зуба. Особенно это важно проводить в определенном возрасте пациента (15-20 лет).

При горизонтальном (медиально-косом) расположении нижнего зуба мудрости последний может упираться в рядом расположенный второй моляр и в нем возникает дефект цемента корня зуба (на вид - грязно-серого цвета). Если корень второго моляра оголен более, чем на одну треть, то необходимо его удалять вместе с ретенированным зубом мудрости. В случае сохранения такого второго моляра послеоперационный дефект сохраняется длительное время, приводя к рецидивирующему воспалению и развитию кист челюстей.

Состояние зуба-антагониста. Травма слизистой оболочки (капюшона) зубомантагонистом значительно ухудшает условия прорезывания зуба и отягощает течение воспалительного процесса в окружающих мягких тканях, что требует изготовление разобщающей прикус каппы. В практической деятельности врачу очень часто приходится пользоваться кусочком резиновой трубки для разобщения прикуса. Это устраняет травму и снижает активность воспалительного процесса.

Состояние костной ткани. После проведения рентгенографического исследования удается оценить состояние костной ткани вокруг ретенированного зуба мудрости (или другого зуба). Наличие костного кармана (полулунного разрежения) позади коронки нижнего зуба мудрости более 2 мм указывает, что здесь имеется источник хронического инфицирования и возможности развития пародонтальных кист, что требует удаления зуба мудрости.

Методика атипичного удаления ретенированных и дистопированных зубов или реплантации подробно рассмотрена в соответствующей главе данного руководства.

8.2. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТРУДНЕННЫМ ПРОРЕЗЫВАНИЕМ ЗУБА МУДРОСТИ (ПЕРИКОРОНИТ)

Перикоронит (pericoronitis: peri - вокруг + corona dentis - коронка зуба + ит) - воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба при его неполном или затрудненном прорезывании.

Прорезывание зубов мудрости на нижней челюсти, реже на верхней, может сопровождаться различного рода воспалительными осложнениями.

Затрудненное прорезывание зубов мудрости или их ретенция, по мнению А.Т. Руденко (1961), возникает в связи с недостатком места в челюсти за счет уменьшения, главным образом, длины ее тела. Ретенция нижних зубов мудрости, как правило, сопутствует выраженной в различной степени ретенции верхних восьмых зубов. Этот факт свидетельствует в пользу существующего мнения о редукции лицевого скелета в целом в процессе филогенеза. Согласно исследованиям автора, ретромолярное расстояние челюстей у людей с ретенцией зубов значительно меньше, чем у людей с нормальными челюстями, соответственно: 19,0 и 22,4 мм. Возможно, недостаток места в челюсти позади второго моляра и вызывает затруднения при проре-

244

8.2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости (перикоронит)

зывании зубов мудрости. Прорезывание зуба идет одновременно с ростом альвеолярного отростка. Диспропорция между ростом челюсти и альвеолярного отростка, вызванная различными причинами, ведет к тому, что для части альвеолярного отростка, в которой должен располагаться зуб мудрости, не хватает места. После обнажения одного или обоих медиальных бугров зуба мудрости дистальная его часть остается закрытой надкостницей и слизистой оболочкой, под которыми скапливаются остатки пищи и микрофлора. Во время жевания лоскут, закрывающий зуб, травмируется, что вызывает развитие эрозий, а иногда и язв. Проникновение микрофлоры в толщу мягких тканей, покрывающих зуб, вызывает развитие воспалительного процесса.

В ряде случаев на рентгенограмме нижней челюсти можно обнаружить, кроме расширения периодонтальной щели у шейки зуба мудрости, также широкую щель полулунной формы позади зуба. Считается, что расширение перикоронарного пространства с дистальной стороны коронки зуба до 2 мм является физиологической нормой (Harnisch, 1961). В тех случаях, когда размеры его увеличиваются, может развиться патологический процесс. Возникают полулунные разрежения кости позади зуба мудрости размером более 2 мм (полулуния Вассмунда). Причиной резорбции костной ткани позади коронки нижнего зуба мудрости является хроническое воспаление. В этом случае костный карман является резервуаром микроорганизмов. Даже тогда, когда слизистая оболочка может покрывать всю коронку непрорезавшегося зуба, в ней удается обнаружить небольшое отверстие, через которое ретромолярное пространство сообщается с полостью рта и постоянно инфицируется ее содержимым. При затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости позади него возникает костный карман, в котором обнаруживаются тяжи из фиброзной волокнистой ткани. Затем в этих тяжах появляются небольшие полости, выстланные эпителием. Со временем костный карман, ранее сообщавшийся с полостью рта, закрывается и полости внутри фиброзных тяжей изолируются, что приводит к образованию парадентальной кисты.

Термин "затрудненное прорезывание зуба мудрости" - понятие собирательное. Всякое нарушение нормального прорезывания зуба мудрости как по сроку, так и по направлению или месту расположения его в челюсти можно считать затрудненным. Разделяю мнение В.М. Шейнберга (1970), который считает, что ставя диагноз: "затрудненное прорезывание зуба

мудрости", необходимо его конкретизировать и указать на осложнение, к которому привел этот патологический процесс.

Прорезывание нижнего зуба мудрости и развивающиеся при этом осложнения воспалительного характера тесно связаны с анатомическими особенностями области расположения этого зуба. Исследованиями Г.Д. Житницкого (1970) доказано, что под слизистой оболочкой в области язычной поверхности дистальных отделов тела челюсти находится небольшое количество жировой клетчатки, распространяющейся дистально на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти в крыловиднонижнечелюстное пространство. На внутренней поверхности тела нижней челюсти соответственно ретромолярному треугольнику располагается узкая полоска (прослойка) жировой клетчатки, которая распространяется назад - на внутреннюю поверхность ветви челюсти. Под слизистой оболочкой наружной переходной складки нижней челюсти также имеется небольшое количество жировой клетчатки, которая поднимается вверх и как бы окутывает снаружи щечную мышцу. Между внутренней поверхностью жевательной мышцы находятся довольно значительное количество жировой клетчатки, артериальные и венозные сосуды.

IV. Прочие осложнения (в соседних зубах, невралгии, неврит, парезы и др.).

Е.А. Магидом и В.М. Шейнбергом (1970) предложена классификация осложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости (табл. 8.2.1). Данная классификация не лишена недостатков - она слишком громоздка для практической работы и включает заболевания, которые не связаны с затруднённым прорезыванием зуба.

И.П. Горзов (1975) предлагает классификацию, приведенную в табл. 8.2.2.

245

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Таблица 8.2.2.

Классификация осложнений затрудненного прорезы нижних зубов мудрости И.П. Горзов (1975)

А. Непосредственные осложнения затрудненного прорезывания /.Перикорониты

1. Острый: а)серозный; б) гнойный; в)язвенный.

2.Рецидивирующий хронический. //.Прочиеосложнения

1.Осложнения в соседних зубах: а) кариес; б) пульпит; в) периодонтит.

2.Парадентальная киста.

3.Невралгии III ветви тройничного нерва - симптоматическая.

Б.Осложнения перикоронитов

1.Острый гнойный периостит нижней челюсти.

2.Абсцессы, флегмоны околочелюстных мягких тканей.

3.Остеомиелиты нижней челюсти: а) острый; б) хронический.

4.Язвенный стоматит.

Острый периостит не следует относить к осложнениям, развивающимся в мягких тканях, так как периостит является заболеванием челюсти. Если рассматривать осложнения затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости как воспалительный процесс, то из классификации следует исключить невралгии, невриты, парезы, а обязательно упомянуть о воспалительной контрактуре, которая нередко бывает первым клиническим проявлением осложнения прорезывания зуба. Считаю, что нет необходимости выделять в отдельные формы хронический и рецидивирующий перикоронит. Достаточно указать его вторую форму, так как хронический перикоронит рано или поздно рецидивирует или обостряется, что, по сути, одно и то же.

Класификация воспалительных осложнений затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости по А.А. Тимофееву (1995):

1.Осложнения, характеризующиеся преимущественным вовлечением в воспалительный процесс мягких тканей, покрывающих и окружающих зуб (острые и хронические рецидивирующие перикорониты).

2.Осложнения, в результате которых воспалительный процесс распространяется на мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть (лимфадениты, воспалительный инфильтрат, абсцессы и флегмоны, воспалительная контрактура, подкожная гранулема, язвенный стоматит).

3.Патологические процессы в нижней челюсти (кисты, периостит и остеомиелит).

По данным наших исследований, наибольшее количество осложнений при прорезывании зубов мудрости возникает в возрасте от 19 до 26 лет. У людей этой возрастной группы чаще встречаются перикорониты (острые и рецидивирующие), лимфадениты, абсцессы и флегмоны. В возрасте 26-30 лет преимущественно наблюдаются периоститы и остеомиелиты, а также абсцессы и флегмоны.

Что же касается необычно позднего (в 50-60 лет) "прорезывания" зубов мудрости, то в большинстве случаев оно связано с их пассивным обнажением в результате атрофии беззубого альвеолярного отростка.

Перикоронит представляет собой воспаление мягких тканей, окружающих коронку коренного зуба, при его неполном или затрудненном прорезывании. Это осложнение является наиболее частым. В зависимости от клинического течения перикоронит может быть острым или хроническим, рано или поздно - рецидивирующим. Целесообразность выделения его последней формы связана с тем, что консервативные способы лечения обычно бывают безуспешными. Иссечение капюшона, попытки стимулировать прорезывание физиотерапевтическими методами, промывание патологического кармана желаемых результатов не дают.

Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой оболочки, расположенной над нижним зубом мудрости и не успевшей полностью атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при жевании легко травмируются. В образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы пищи, что дает начало развитию воспалительного процесса.

Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося или частично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании, затруднение открывания рта, недомогание, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, повышается температура тела. В зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружающих зуб, выделяют катаральный, гнойный и язвенный перикоронит. При катаральном воспалении капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и инфильтрирован. Обильных выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых случаях можно обнаружить небольшое количество серозного содержимого. При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и инфильтрация мягких тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом

246