Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

нения микробов из очага одонтогенного воспаления. Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи по каналам остеонов, а также по артериальным и венозным сосудам. Полагаю, что правильнее разделить острый гайморит на серозный и гнойный.

По характеру патологоанатомических изменений М. Азимов (1977) выделяет катаральную, гнойную, полипозную и гнойно-полипозную формы гайморитов. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависят от стадии заболевания. Исследования патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, возникающих при хронических одонтогенных воспалительных процессах, позволили В.Е. Щегельскому (1979) выделить три формы гайморитов: катаральную, экссудативную и проли- феративную. У большинства больных морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи носят ограниченный характер и захватывать лишь участок, прилежащий к причинным зубам.

Взависимости от клинического течения выделяют острые, хронические и обострившиеся хронические одонтогенные гаймориты. Г.Н. Марченко (1966) указывает на существование двух форм одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазух - открытую и закрытую.

Впервом варианте верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта, а во втором - нет. В течение 7-10 дней ороантральное сообщение называется соустьем, после эпителизации последнего возникает свищевой ход.

Вклинике острая форма одонтогенных гайморитов встречается у 5,9% больных (Г.Н. Марченко, 1966). Низкий процент этого заболевания можно объяснить тем, что в ряде случаев оно остается невыявленным. У 60% больных при локализации острых воспалительных заболеваний в области верхних больших и малых коренных зубов нами были выявлены клинические и рентгенологические признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, но переход в хроническую форму был отмечен лишь у 10% обследованных (А.А. Тимофеев, 1989). Клиническая симптоматика острого гайморита в начальной стадии может быть сглажена симптомами основного заболевания, тем более что местные проявления перечисленных воспалительных процессов во многом имеют сходные черты. Но все же с помощью некоторых диагностических приемов заболевание удается распознать. К ним относится рентгенография верхнечелюстных пазух, их прокол с последующим промыванием и оценкой состояния промывных вод. Клинически гайморит можно заподозрить по наличию серозных или гнойных выделений из одной половины носа. Передняя риноскопия при этом позволяет обнаружить серозные или гнойные выделения в среднем носовом ходе.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух может развиваться после перфорации ее дна, возникающего при удалении зубов. В данном случае инфекция проникает через перфорационное отверстие из полости рта в придаточную пазуху и при определенных иммунобиологических условиях вызывает ее острое воспаление.

Одним из наиболее частых симптомов острого гайморита является боль и чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица. Боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В результате воспалительных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи происходит сужение и без того узкого верхнечелюстного отверстия. Это ведет к затруднению оттока экссудата из полости и повышению давления в ней. Боль усиливается и распространяется на соответствующую половину головы. Вследствие отека слизистой оболочки носа появляются постоянные симптомы острого гайморита - заложенность половины носа, соответствующей стороне поражения, затрудненное дыхание и ослабление обоняния. Больные отмечают выделения из одной половины носа. При серозной форме воспаления отделяемое прозрачное, а в дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер и неприятный запах.

Острое воспаление верхнечелюстных пазух сопровождается общей симптоматикой: слабость, разбитость, недомогание, нарушение сна и понижение аппетита. Наблюдается повышение температуры тела до 38,0-39,0°С. По мере стихания острых воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе отмечается снижение, а иногда и нормализация температуры тела.

При осмотре больного нередко можно обнаружить асимметрию лица, возникающую за счет отека мягких тканей щечной области, реже - нижнего века. Надавливание на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи вызывает боль. Слизистая оболочка полости носа на стороне поражения гиперемирована и отечна. Средний носовой ход может быть заполнен гнойным экссудатом. Однако его отсутствие под средней носовой раковиной не исключает наличия острого воспаления в верхнечелюстной пазухе. Отсутствие гнойного экссудата можно наблюдать при полном закрытии верхнечелюстного отверстия или при наличии дополнительного естественного отверстия, расположенного ниже и сзади основного. В этом случае гнойное содержимое стекает в носовую часть глотки и располагается на ее задней стенке в виде гнойных тяжей. При осмотре полости рта можно выявить одонтогенный очаг острого воспаления (периодонтит, альвеолит, периостит, остеомиелит).

229

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

а)

в)

Рис. 7.3. Рентгенограмма придаточных пазух больного гайморитом: а) острым серозным одонтогенным гайморитом; б) острым гнойным одонтогенным гайморитом;

в) обострившимся хроническим одонтогенным гайморитом.

На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности (рис. 7.3). На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он

располагается в периапикальной области премоляров или моляров, реже - клыков. При изучении рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит.

В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной термодиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учитывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персонала, его используют как для диагностики, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно-воспалительных заболеваний челю- стно-лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскрытия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита.

Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке верхнечелюстной кости. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход.

При лечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник инфекции - удалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экссудата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюстной

230

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

пазухи назначают СВЧ- и УВЧтерапию, что способствует разжижению экссудата и уменьшению напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства.

Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая устраняется путем применения неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил, лоратадин, кетотифен и др.).

При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргексидина и др.

Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводилось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запоздалом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности организма больного, воспалительный процесс переходит в хроническую форму.

При сочетанном воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморите - пункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной форме - медикаментозное лечение.

Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую пазухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и медиастинит.

Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую картину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выделение из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловонный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент этих выделений еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхнечелюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнечелюстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через перфорационное отверстие. Но при затруднении оттока воспалительного экссудата и его скоплении в верхнечелюстной пазухе может возникать сильная головная боль, иррадиирующая по ходу второй ветви тройничного нерва. В этих случаях возникает чувство тяжести в половине головы на стороне поражения, повышение температуры тела, нарушение сна и снижение работоспособности.

Хронические одонтогенные, риногенные и риноодонтогенные гаймориты при сочетанном воспалении с околочелюстными флегмонами, клинически себя не проявляли на высоте обострения. Только через 24-72 часа после вскрытия околочелюстных флегмон и снятия синдрома взаимного отягощения появлялась тенденция к клиническому проявлению гайморита (В.А. Шевчук, 1994).

Вскрытие интактной верхнечелюстной пазухи во время экстракции зубов без проталкивания корней в нее также может осложниться гайморитом, особенно в тех случаях, когда остается стойкое сообщение между ртом и верхнечелюстной пазухой (через лунку удаленного зуба) - ороантральное сообщение. Постоянное раздражение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи слюной, богатой микрофлорой и остатками пищи, проникающими изо рта во время еды через свищ, может привести к воспалению. Промывание верхнечелюстной пазухи через соустье или свищ, закрытие их обтуратором не всегда предупреждает развитие гайморита. Мы наблюдали больных со стойкими свищами верхнечелюстной пазухи с полостью рта, у которых не было воспаления слизистой оболочки.

Зная причину возникновения одонтогенного гайморита, ее всегда можно устранить, что не удается при других видах гайморитов. Это чрезвычайно важное обстоятельство в значительной мере сказывается и на исходах лечения одонтогенных гайморитов.

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что он чаще имеет первично хроническое происхождение, в чем мы смогли убедиться, наблюдая больных, большинство из которых не отмечали признаков острого воспаления, предшествовавшего хроническому заболеванию.

Отсутствие симптомов острого воспаления особенно часто наблюдалось в тех случаях, когда верхнечелюстная пазуха сообщалась с полостью рта через лунку удаленного зуба. На-

231

7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)

ния - электрорентгенография. По мнению ВТ. Пальчун и соавторов (1992), он дает возможность получить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Однако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгенографии.

Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его проведения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подозрение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пункции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Чтобы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образований тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухолях - вид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение контрастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых намечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, ис-

пользуемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесёт больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верхнечелюстной пазухи.

Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюстных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом.

У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагностические ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей носа, околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти.

Рис. 7.4 (а,б). Рентгенограмма придаточных пазух больного с радикулярной кистой,

проросшей в верхнечелюстную пазуху (стрелкой указана верхняя граница кисты).

Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, характерными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта (при наличии свища или соустья), изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные.

В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами, поэтому выделяется еще один вид - риноодонто- генный гайморит. Мы его наблюдали в 13% от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи.

233