7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)
Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, вопервых, отсутствием связи с острым или обострившимся хроническим периодонтитом; вовторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа; выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа. Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно.
При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис. 7.4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок. Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки. Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия полости рта или в нижнем носовом ходу (валик Гербера).
Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (решенционные) и ложные (лимфангиэктатические). Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчатоальвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканевого отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов слизистой оболочки и последующим их превращением в кистовидные образования. Большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне. Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа. Это может повторяться 1-2 раза в год.
В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологическое исследование в двух проекциях: носоподбородочной и боковой. На прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи (рис.7.4). Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне-заднем направлении. При радикулярных кистах, в отличие от ретенционных, на прицельном рентгенснимке альвеолярного отростка можно определить наличие причинного зуба.
В отличие от хронического одонтогенного гайморита, при злокачественных новообразованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови. Могут наблюдаться носовые кровотечения. Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает. При помощи рентгенографии или компьютерной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли.
Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами. При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтические процедуры (УВЧ- и СВЧтерапию, электрофорез с 10% раствором йодида калия). При скоплении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с последующим промыванием антисептическими растворами, ферментативными препаратами, куриозином. Растворы подогревают до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор, пока промывные воды не будут чистыми. Одновременно больным назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение.
При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях, когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо проводить гайморотомию, позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в послеоперационный период. Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи. Наибольшее распространение в настоящее время получила радикальная гайморотомия по Калдвеллу - Люку. Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейролептанальгезией. При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются доступом по способу Неймана - Заславского (1961) - через трапециевидный разрез, вершины которого обращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба. Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками. Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками. После вскрытия из верхнечелюстной пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку. В дальнейшем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален). Затем накладывают соустье с полостью носа, которое делается в переднем отделе нижнего носового хода. Освежают края раны и, мобилизуя сли- зисто-надкостничный лоскут, зашивают ее наглухо.
Тампонаду верхнечелюстной пазухи не следует проводить, так как тампон не выполняет роли дренажа и не способствует лучшему заживлению слизисто-надкостничного 234
7. ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ)
рация гайморотомия, наблюдал облитерацию риностомы. В целях профилактики заращения риностомы автор предложил формирование П-образного лоскута с основанием у края грушевидной аппертуры.
После проведенного оперативного вмешательства больному, в некоторых случаях, назначают антибиотики (чувствительность к микрофлоре нужно определить в предоперационный период), общеукрепляющие (поливитамины, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил) и гипосенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос и симптоматическое лечение. После операции (в течение 1 мес) следует проводить общеукрепляющее лечение, избегать переохлаждений и приема раздражающей пищи, применять сосудосуживающие капли в нос. Через 8-12 мес целесообразно провести рентгенологический контроль состояния верхнечелюстной пазухи.
Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно протекающие осложнения. Так, по данным И.Т. Батюнина (1976), у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой оболочки, а у 6% - гематомы. У всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и повышение температуры тела до 37,5-39°С. Полное излечение отмечено лишь у 54% больных с одонтогеннымгайморитом.
А.Г. Шаргородский (1985) после проведения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного гайморита выявил ее хорошие и удовлетворительные результаты лишь у 66% обследуемых. Выделения из носа сохранились после операции у 79%, затруднение носового дыхания - у 41%, нарушение обоняния - у 33%, а головная боль - у 71% оперированных больных. Исследования показали, что у 38% больных была нарушена чувствительность кожи лица, а у 52% - чувствительность слизистой оболочки преддверия рта. Электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти после радикальной гайморотомии была нарушена у 37-49% и отсутствовала у 19-40% больных. В целях уменьшения
отрицательных последствий операций у больных с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов А.Г. Шаргородский рекомендует дополнительно назначать им (в послеоперационном периоде) дибазол, прозерин, тиамина хлорид, УВЧ, а с 8-10-го дня - электрофорез с йодидом калия и новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10-15 сеансов).
Перечисленные серьезные недостатки гайморотомии по Калдвеллу-Люку заставили нас сократить число таких операций.
Рис. 7.6. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет смещения туннелированного слизисто-надкостничного лоскута, взятого с дистального участка альвеолярного отростка (при отсутствии зубов за дефектом).
В нашей клинике с 1983 года при одонтогенных перфоративных гайморитах выполняются
щадящие операции на верхнечелюстной пазухе с удалением только полипозно измененной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой оболочки. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух с помощью метода щадящей гайморотомии показало, что полное выздоровление наступает у 96% больных. Данный метод мы применяем при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи. Не ранее, чем на 9-10-е сутки после операции, через соустье с полостью носа, промываем пазуху 0,05% растворами хлоргексидина или фурацилина (в разведении 1: 5000) для удаления сгустков крови, слизи или скопившегося экссудата. Промывание мы проводим в зависи236