Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно-воспалительных процессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 ME в 1 мл. Вводят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 суток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспечивается концентрация в основном иммуноглобулина G, который содержит основную массу антитоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клинического эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинтоксикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская,1979).

К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), относятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и аутовакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А.Б. Черномордик,1986). Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,5- 1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (антифагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обладающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий синегнойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворенных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл для орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон позволило нам значительно ускорить очищение раны.

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инактивированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъекция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуляторы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вечером в течение 5-12 суток.

Тактивин - иммуностимулятор животного происхождения. Назначают подкожно по 1мл в сутки. Курс лечения - 5-14дней.

Тимоген - иммуностимулирующий препарат животного происхождения. Усиливает неспецифическую резистентность организма. Препарат взрослым вводят по 50-100мкг в сутки внутримышечно. Курс лечения - 5-10 дней.

Иммунал - иммуностимулятор в состав которого входит сок ехинацеи пурпурной. Взрослым назначают по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости. Курс лечения - 1-4 недели.

334

12.4. Иммунотерапия

Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина {метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказывают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 3- 4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выработку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетоксичен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).

В качестве биостимулятора используют левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержания Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обонятельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены.

Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), который вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Результат наших исследований свидетельствует о том, что острые гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при катетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патогенетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстнолицевой области и шеи, мы сокращаем сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. Антимикробный эффект лизоцима позволил нам отказаться от назначения

антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах мы рекомендуем сочетать применение ли-

зоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).

Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его организма, способствует более тяжелому течению гнойно-воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует отнести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диа- золин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки), фенкарол (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), пипольфен (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), кларитин (по 10мг 1 раз в сутки). Хорошо зарекомендовали антигистаминные препараты пролонгированного действия. Лоратадин-КМП применяется по 0,01 г 1 раз в сутки. После его перорального применения эффект наступает через 30 минут и продолжается 24 часа. Препарат не оказывает седативного действия. Кетотифен-В имеет период полувыведения 21 час. Принимают его по 0,001 г 2 раза в сутки. Кетотифен имеет седативный эффект. Установление взаимосвязи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведения также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев,1981,1982; A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев,1984). Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилококковый антифагин (вакцина стафилококковая), который вводят по общепринятой схеме. Использование этого препарата коррелирует с клиническим улучшением состояния больного и сопровождается нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию. Включение специфиче-

335

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ской микробной гипосенсибилизации в комплексное хирургическое лечение больных гнойновоспалительными заболеваниями позволило значительно повысить эффективность проводимого лечения, снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Наблюдения М.П. Жакова (1969) показали, что поднижнечелюстные флегмоны, вскрытые под проводниковой анестезией, имели более легкое послеоперационное течение (скорее прекращалась боль и уменьшался отек мягких тканей, быстрее протекало заживление послеоперационной раны). Автор при оперативных вмешательствах по поводу вскрытия флегмон рекомендует инфильтрировать подвисочную и крылонёбную ямки 10-20 мл 1-2% раствором новокаина.

При воспалении мягких тканей околочелюстной области действие новокаина проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение процесса. СП. Протопопов (1964) доказал, что состояние нервов при воспалении аналогично состоянию парабиоза. Степень последнего зависит от тяжести течения воспаления и близости нерва к воспалительному очагу. Автор установил, что после новокаиновой блокады состояние нерва улучшается. Это можно рассматривать как антипарабиотическое действие от слабого раздражения новокаином.

А.Г. Кац и соавторы (1976) предложили способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей путем обкалывания патологического очага (лимфаденита) новокаином или новокаинфурацилиновой смесью. Недостатком этого способа лечения является то, что при его использовании одновременно блокируются симпатические и парасимпатические волокна, которые выполняют различные функции. Инфильтративное сдавление окружающих тканей ухудшает кровообращение в области воспалительного очага, что также отрицательно сказывается на разрешении острого воспалительного процесса.

Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи в стадии серозного воспаления (лимфадениты, воспалительные инфильтраты) путем применения новокаиновых блокад симпатических ганглиев шеи. Наш способ отличается от других тем, что мы в целях повышения эффективности лечения предлагаем воздействовать новокаиновыми блокадами только на шейные симпатические узлы (верхний шейный или звездчатый ганглий) со стороны поражения. Блокады проводятся ежедневно в течение 4-5 суток (авт. свид. N 1438791 от 1988 года).

Блокаду верхнего симпатического ганглия выполняют следующим образом: на границе верхней и средней трети длины грудиноключичнососцевидной мышцы (по заднему ее краю) делают укол иглой длиной 5-7 см (в зависимости от толщины шеи), продвигают иглу по направлению к боковым отросткам 11-111 шейных позвонков на глубину 3-4 см (прокалывается кожа, подкожная клетчатка и платизма), куда вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокады звездчатого ганглия (нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов) проводят следующим путем: определяют точку, которая находится на середине линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудиноключичное сочленение, проецируют эту точку на передний край кивательной мышцы, делают укол и продвигают иглу к поперечным отросткам шейного позвонка или до головки ребра, вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Об эффективности блокад судят по появлению на соответствующей стороне симптомокомплекса, называемого синдромом Бернара-Горнера, который характеризуется суже-

нием зрачка - миозом, западением глазного яблока - анофтальмом, опущением верхнего века - птозом, покраснением кожи лица и потеплением этой области, увеличением слюноотделения.

Нами проведено лечение больных острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстнолицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаденит, воспалительный инфильтрат) с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов. Как показали наблюдения, уже через 5-6 ч после первой блокады улучшалось общее состояние больных, уменьшались жалобы и клинические проявления воспалительного процесса, нормализовался сон и аппетит, снижалась температура тела. Под влиянием данных блокад наблюдалось повышение местного иммунитета, что, по нашему мнению, оказывало влияние на ограничение и обратное развитие воспалительного процесса. На курс лечения требовалось от 3 до 5 блокад, что находилось в прямой зависимости от сроков обращения больных за медицинской помощью (начала развития заболевания). Если блокады применялись в 1-е двое суток от начала заболевания, то количество их было равным 3, а если лечение начиналось на 3-й - 4-е сутки возникновения воспалительного процесса, то число блокад возрастало до 5.

Таким образом, способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов позволил нам сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить процент нагноений патологических очагов, повысить неспецифическую резистентность тканей челюстно-лицевой области.

336

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

12.5. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболеваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Физиотерапевтическое воздействие оказывает раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях. Раздражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая изменения функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиологических и патологических процессов.

На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здоровых тканей. Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогуморальные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ. Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и общим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма.

Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенностей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивности организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гиперемию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств. Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное действие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека.

Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообращению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тканей: сухое тепло до 46°С, влажное - до 42°С. При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного - выше 42°С) наблюдается замедление и остановка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением.

М.Б. Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса - через 4-5 часов и удерживается более 24 часов. Ткани прогреваются на глубину от 1,8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому становится понятным, что "горячие припарки" и частые смены согревающих компрессов приносят вред. По данным Н.А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение). П.Ф. Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при использовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов.

Компресс накладывается на неповрежденную кожу. На рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется. Наряду с полуспиртовыми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А.И. Евдокимов, 1950), с мазью Вишневского (М.П. Жаков, 1969) и др. Мазь Вишневского (в виде компрессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск нагноения воспалительного очага.

Следует помнить, что при бурном развитии воспаления дополнительное усиление гиперемии и экссудации с помощью тепловых процедур может привести к увеличению деструктивных изменений в тканях. Если произошло скопление гноя, то тепловые процедуры оказывают двоякое действие: с одной стороны, усиливают протеолитические процессы и ускоряют прорыв и опорожнение гнойника, а с другой стороны, при увеличивающемся скоплении гнойного экссудата и повышении давления внутри патологического очага, происходит распространение воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства.

Снижению остроты воспалительных явлений способствует применение холода. Его использование вызывает сужение сосудов, уменьшает экссудацию и остроту воспаления. При поверхностном расположении очага холодовое воздействие (пузырь со льдом или холодной водой) назначается на короткое время (10-15 мин) с перерывами в течение 2 ч. Длительное применение холода нецелесообразно из-за возникновения нарушения питания тканей, гипоксии и венозного застоя, значительно ухудшающих течение воспалительного процесса. Для лечения серозных лимфаденитов гипотермию использовала И.Л. Чехова (1994).

Всерозной стадии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей

вцелях уменьшения остроты воспалительных проявлений и боли применяют электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В этот период назначают атермические дозы ЭП УВЧ, для чего используют минимальную мощность аппарата, минимальный размер конденсор-

337

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ных пластин и максимальное удаление от воспалительного очага. При назначении термической дозы ЭП УВЧ (максимальная мощность аппарата и размер конденсорных пластин, максимальное приближение к патологическому очагу) может возникнуть обострение процесса, что используется с провокационной целью при длительном его течении. Термические дозы способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. При этом отмечается выраженное сосудорасширяющее действие, в основе которого лежит глубокое прогревание тканей. Данное обстоятельство заставляет отказаться от применения термической дозы УВЧ при возможности кровотечения из раны. Олиготермическая дозировка ЭП УВЧ способствует улучшению репаративных процессов в области патологического очага, стимулирует функцию парасимпатической системы и угнетает симпатическое влияние, что благоприятно сказывается на течении воспалительного заболевания. Атермическая и олиготермическая дозы ЭП УВЧ применяются для ускорения отторжения некротически измененных тканей и перехода гнойной раны в регенеративную фазу. Этот вид лечения можно проводить, не снимая с раны повязки. После того как

стенки и дно раневой поверхности выполняются грануляционной тканью, воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено, так как дальнейшее его применение может привести к быстрой дегидратации и уплотнению тканей, что тормозит регенерацию и способствует образованию плотного рубца.

Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного инфильтрата рекомендую назначать ультрафиолетовое излучение (УФО) в эритемной дозе, которое может быть применено сразу после воздействия ЭП УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вызывают так называемый фотоэлектрический эффект, при котором за счет энергии поглощенных фотонов из атомов высвобождаются электроны, являющиеся носителями энергии в виде электромагнитного поля и оказывающие стимулирующее действие на биологические процессы в очаге воспаления. УФО стимулирует некоторые реакции иммунитета и обладает бактерицидным действием. УФлучи оказывают благоприятное действие на регенеративную фазу

раневого процесса, особенно при вялом течении заживления, бледных маложизнеспособных грануляциях, задержке эпителизации. Раны с хорошими мелкозернистыми грануляциями розового цвета облучают небольшими дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4 суток. При вялых, рыхлых грануляциях с обильным отделяемым назначают большие дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6 суток. После начала эпителизации воздействие УФлучами становится излишним и даже вредным. По мнению Н.А. Груздева (1978), наибольший эффект дает применение УФО на область рефлексогенной зоны (надключичная область и надплечье соответствующей стороны). При торпидно протекающем процессе этот фактор способствует усилению воспалительной реакции.

Д.В. Дудко и В.В. Макареня (1982) рекомендуют после вскрытия одонтогенных абсцессов и флегмон назначать лечебную гимнастику мышц лица, которая оказывает общее тонизирующее воздействие на организм, усиливает местное кровообращение, содействуя резорбтивным и гидратационным процессам в области послеоперационной раны, предотвращает развитие деструктивноатрофических изменений в околосуставных тканях и образование контрактуры височнойижнечелюстного сустава. Авторы рекомендуют больному (в период острого воспаления) несколько раз максимально открывать рот, выполнять боковые и круговые движения в суставе, а для улучшения оттока экссудата - периодически лежать на стороне разреза. Предложен комплекс упражнений, зависящих от фазы течения воспалительного процесса.

Для лучшего проникновения лекарственных веществ в глубоко расположенные ткани используют электрофорез с лекарственными препаратами. Для электрофореза в острой стадии воспалительного процесса применяются антибиотики (препараты пенициллинового ряда и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, лидокаин) и рассасывающие средства (йодид калия, лидаза, ронидаза и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), антикоагулянты (гепарин), витамины, а также другие лекарственные средства.

Вцелях повышения эффекта электрофорез ранее указанных препаратов можно сочетать

сультразвуком или использовать фонофорез.

Ультразвук представляет собой высокочастотные колебания частиц твердой и газообразной среды с частотой колебаний выше 20 кГц, то есть выше порога слышимости. Ультразвук оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, фибринолитическое, гипосенсибилизирующее и нейротрофическое действие. Ультразвуковую терапию проводят с помощью отечественных препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский (1985) рекомендует при лечении острого одонтогенного периостита использовать малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см2) с последующим их повышением до средних доз (не более 0,6 Вт/см2). Курс лечения состоит из 2-5 сеансов длительностью 6-8 мин. Автор рекомендует начинать лечение с интенсивностью 0,2 Вт/см2 и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4 Вт/см . При отсутствии болевых ощущений в области воздействия со второго сеанса дозу увеличивают до 0,6 Вт/см2, воздействуют на протяжении 10 мин. Анало-

338