Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

12.ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

трофических язв, а также эрозивных поражений слизистых полостей носа, рта. ДВУС относится

кгруппе перевязочных средств, обладающих высокой сорбционной активностью по отношению

книзко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты белкового катаболизма и протеолиза, бактериальные токсины и микробные тела. Удаляя медиаторы воспаления, на ранней стадии развития раневого процесса ДВУС снижает интенсивность местной воспалительной реакции и купирует травматический отек. Гемостатические свойства углеволокнистого сорбента позволяют в 4,5 раза сократить время капиллярного кровотечения. ДВУС успешно предотвращает вторичное инфицирование и способствует быстрому заживанию ран при отсутствии местных осложнений. Измельчение углеволокнистого сорбента до отдельных волокон (длиной 3-5 мм) увеличивает его активную поверхность, улучшая тем самым его сорбционнокинетические свойства: а также позволяет осуществлять более полный контакт с поверхностью ран самой сложной конфигурации при существенном сокращении расхода сорбента на одну перевязку. Входящие в состав ДВУС наполнители (спирт или сульфат цинка) оказывают дополнительный антибактериальный или противовоспалительный эффект.

Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения

(АУВМ). Материал АУВМ "Днепр" -МН, синоним Карбосерикс (Carbosericus), представляет собой текстильную структуру саржевого плетения, состоящую из активированных углеродных волокон с хорошо развитой макро-, мезо- и микропористостью. Эти качества, наряду с малым диаметром элементарных волокон, обеспечивают высокую кинетику сорбции и повышенную сорбционную емкость по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты протеолиза, бактериальные токсины, микробные тела.

АУВМ "Днепр" -МН обладает выраженным гемостатическим и бактериостатическим эффектом, высокой капиллярностью и гигроскопичностью, в 3-3,5 раза превышающей гигроскопичность марли. Высокая прочность и эластичность АУВМ "Днепр" -МН обеспечивает прилегание его к поверхности раны любой произвольной конфигурации. Материал удобен в применении, не обладает местнораздражающим и аллергическим действиями.

АУВМ "Днепр" -МН применяется в виде аппликаций для профилактики гнойносептических осложнений, лечения инфицированных ран, ожогов различной площади и степени, экссудирующих экзем и трофических язв. Время эффективного действия аппликаций из АУВМ "Днепр" -МН в зависимости от состояния раневой поверхности варьируется от 24 до 72 часов. Применение АУВМ "Днепр" -МН способствует улучшению гемостаза раны, купированию отека, снижению интенсивности воспалительного процесса, ускорению регенеративнорепаративных процессов. Продолжительность лечения гнойных ран при этом сокращается в 1,5-2 раза.

В случае мелких травм и поверхностных ожогов, не нуждающихся в оперативном вмешательстве, аппликационная сорбция может явиться самостоятельным методом лечения.

Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения АУВМ "Днепр" -МН был рекомендован Минздравом СССР к промышленному выпуску и применению (протокол № 2 от 24.03.88).

Повязка сорбирующая бактерицидная представляет собой активированную углеродную ткань с односторонним ультратонким медным покрытием. Предназначена для лечения инфицированных ран и ожогов. Входящая в состав повязки медь обусловливает выраженный бактерицидный эффект по отношению как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоре, а высокоемкостная углесорбционная матрица обеспечивает сорбцию высокомолекулярных эндотоксинов в количествах не ниже 2,2 мг/г сорбента. После вскрытия пакета повязка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается на рану стороной, покрытой медью. Смена повязки производится через 8-12 часов.

Двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка- сорбирующая, гемостатическая, предназначена для обработки свежих хирургических и травматических ран с целью быстрой остановки кровотечения и предупреждения массивной кровопотери, а также удаления из поврежденных тканей гистиогенных токсинов, инициирующих развитие травматического отека и аутотоксемии. После вскрытия двойного пакета гемостатическую повязку накладывают углеродным слоем на свежую травматическую рану на 30-60 мин. Затем повязку удаляют, рану подвергают хирургической обработке, после чего закрывают раневую поверхность сорбирующей или бактерицидной повязкой.

Повязка сорбирующая некролитическая представляет собой активированную углеродную ткань с иммобилизированным комплексом микробных протеаз. Обладает экзо- и эндопеп- тидазной активностью. Предназначена для лечения гнойных ран, трофических язв и гнойновоспалительных заболеваний путем ферментативного лизиса раневого детрита с последующим поглощением продуктов протеолиза высокоактивной углеродной матрицей. После вскрытия пакета повязка обильно смачивается (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фураци-

322

12.1.Хирургическиеметоды

лина и пр.) и накладывается на раневую поверхность. Смена повязки производится не реже одного раза в сутки. В период между перевязками повязка должна оставаться влажной.

Повязка гигроскопическая репаративная - это трехслойная биологически активная повязка предназначена для местного лечения гнойных, вялотекущих гранулирующих ран, трофических язв, ран с обильным экссудатом, глубоких и обширных ожогов. Терапевтический эффект достигается за счет сочетания дренирующих свойств внешнего слоя, высокой сорбционной активности углеволокнистого внутреннего слоя и стимуляции регенеративно-репаративных процессов в ране под действием продуктов биодеградации промежуточного слоя повязки. После вскрытия пакета повязка слегка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается углеродным слоем на раневую поверхность. Смена повязки производится через 12-48 часов по показаниям.

После стихания воспалительных процессов в ране, очищения ее от гнойнонекротических и фибринозных масс, появления грануляций и эпителизации, то есть на стадии регенерации, местно следует применять средства, стимулирующие регенераторные процессы. Для стимуляции регенерации тканей используют препараты, содержащие витамины (каротолин), гиалуроновую кислоту (луронит), хондроитинсерную кислоту (хонсурид) и др.

Диоксиколь - комбинированный препарат в виде мази, содержащей в 100 г мази 1 г диоксидина, 4 гтримекаина, 4 г метилурацила и полиэтиленоксида (основы) до 100 г. Применяется местно в гнойнонекротической фазе течения раневого процесса. Мазью пропитывают стерильные тампоны (салфетки) и рыхло тампонируют рану. Перевязки делают ежедневно. При большой раневой поверхности количество мази не должно превышать 100 г в сутки.

Диоксипласт- аэрозольный препарат, содержащий диоксидин (1%), биорастворимый полимер, наполнители и пропиллен (хладон-12). Препарат применяется при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей. Наносят его равномерно (толщина слоя пены 1,0-1,5см) на раневую поверхность, предварительно очищенную от гнойно-некротических масс. В клинике препарат используется в 1-й фазе (гнойно-некротическая) течения раневого процесса.

Лифузоль - аэрозоль, содержащий фурацилин (0,004 или 0,008 г), линетол (0,14 или 0,297г), смолу специального состава, ацетон и смесь хладона-11 и хладона-12. Оказывает антимикробное действие и, кроме того, защищает раневую поверхность от загрязнения и сохраняется на коже в течение 6-8 дней. Может быть удалена с помощью спирта, эфира, ацетона, хлороформа. Препарат распыляют троекратно (через 15-20 секунд для подсыхания пленки). Лифузоль не следует применять для покрытия кровоточащих и мокнущих ран, при выраженном воспалении.

Альгипор - лиофилизированный гель, содержащий в 1 г фурацилин (0,035 г), альгинат натрия (0,727 г) и кальция глюконат (0,237 г). Оказывает антимикробное, адсорбирующее, ранозаживляющее действие. Всасывая раневой экссудат, он превращается в гелеобразную массу. Применяется при вялотекущих ранах, язвах, ожогах. Меняют повязку по мере промокания и рассасывания геля.

Натрия уснинат - натриевая соль усниновой кислоты. Последняя является бактериальным веществом, выделенным из лишайников. Усниновая кислота оказывает противомикробный эффект в отношении грамположительных бактерий. Применяют препарат как в чистом виде per se (в порошке) или в смеси с сульфаниламидами (1 часть уснината натрия с 3 или 5 частями стрептоцида или др.), так в виде 1% водно-спиртового раствора или 0,5% и 0,3% раствора в пихтовом масле.

Новоиманин - антибактериальный препарат, получаемый из растения зверобоя. Действует преимущественно на грамположительные микроорганизмы (в том числе на стафилококки, устойчивые к пенициллину). Используется для лечения гнойных ран в виде 0,1% раствора, который получают разведением 1% спиртового раствора стерильной дистиллированной водой, изотоническим раствором натрия хлорида или 10% раствором глюкозы. Для промывания верхнечелюстной пазухи мы использовали 0,1-0,05-0,01% растворы.

Эвкалимин - препарат, полученный из листьев или побегов эвкалипта. Действует бактериостатически на стафилококки, спорообразующие бактерии, дифтерийную палочку. Для промывания гнойных ран применяют 1% спиртовой раствор эвкалимина, разведенный extempore стерильной дистиллированной водой в виде промываний полостей, примочек на гнойные раны.

Сангвиритрин - препарат, полученный из растения маклеи. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действует на дрожжеподобные и мицелиальные грибы. Для лечения гнойных ран, ожогов и промывания полостей используют 0,2-0,1-0,05-0,01% водные растворы или 0,2% водно-спиртовой или 1% линиментсангвиритрина.

Актовегин - это депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновой кислоты. Актовегин используется для лечения

323

12.2. Антибактериальная терапия

рается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным.

Таблица 12.2.1

Комбинированное применение двух антимикробных препаратов (по А.Б. Черномордику)

Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз препарата. Сейчас подобная методика лечения почти не применяется. По мнению А.Б. Черномордика (1977,1984), применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привести к развитию реакции обострения, которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их клеток. Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются: развитие аллергической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов. Отмечено, что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания, а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной популяции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высокоустойчивых штаммов возбудителя.

Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к костной ткани. Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процесса - через 8 часов. Разовая доза клиндамицина (далацина -Ц) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекциях - по 0,3-0,45 г с теми же промежутками. Рифампицин так же легко проникает в костную ткань.

325

12.ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным антибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и совместимости парных сочетаний антибактериальных средств (табл. 12.2.1 и 12.2.2).

Таблица 12.2.1 (продолжение)

Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстнолицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток. При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того, чтобы не выработать устойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия. Появление различного рода осложнений служит основанием для замены антибиотика. Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови, при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови. Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, гризеофульвин).

Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции. При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию. Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабораторного исследования. Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 3- 5 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех этиологических факторов.

326

12.2. Антибактериальная терапия

Таблица 12.2.2

Применение антибактериальных препаратов в клинике

При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 - 30 000 000 ЕД. Ампициллин, карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину. Цефалоспорины также активны в отношении анаэробов. Высокой активностью действия против неспорогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол). Метронидазол (метрогил) не оказывает прямого воздействия на факультативные анаэробы. При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения. Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки.

Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры.

327

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Таблица 12.2.2 (продолжение)

Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной применения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки. Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994).

328