Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

12.2. Антибактериальная терапия

Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфаниламидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют беталактомазу и тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину. Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета-лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам.

Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диаминопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч.

В комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфадиметоксин. сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибио-

тиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса.

Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меняются. Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу. Ребенку дается определенная часть дозы взрослого.

•Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год -1/12,

•в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет - 1/4, в 7 лет -1/3, в 14лет -1/2,

•в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого.

Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, изменения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов:

К = 2 х возраст(лет) + масса тела, где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы

тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит: 2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого).

Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды, макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности. В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксического действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофического глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины.

Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно применять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреблением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять.

Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата - диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной палочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам. Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным методом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную

329

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении его вливают капельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Местно для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим наложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект получен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отметить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорожные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать антигистаминные препараты или отменять его. В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмбриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности.

Известно, что при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстнолицевой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступление лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала. Поэтому даже та часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорганизмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом. Для внутриартериального введения лекарственных препаратов в челюстно-лицевую область пользуются

катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для ее обнажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха. После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер. Точность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленового синего. Расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной арте-

рии равно 41+8 мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии - 78±12 мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на 87±11 мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья равна 48±8 мм.

При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосредственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулировать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата.

Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно-лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно-воспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани пато-

логического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы. Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией. Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма. Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма путем внутримышечного введения лизоцима (А.А. Тимофеев, 1988).

12.3.ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОЕИОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩЕЕЛЕЧЕНИЕ

Вборьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентности.

При острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, из-за нарушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение процесса синтеза альбумина в печени. Гипоальбуминемия у больных с гнойно-септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций. Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТАфракций, а уровень ГАММА-глобулинов остается низким. При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии. Термин "диспротеинемии" предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных соотношений белковых фракций. Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую величину молекул и наименьшую молекулярную массу. При абсцессах и флегмонах лица и шеи быстро развивается гипоальбуминемия. Ее возникновение обусловлено нарушением питания тка-

330

12.3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

ней, интоксикацией организма, снижением синтеза альбуминов в печени, нарушение сосудистой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины). Понижение

альбуминглобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интоксикации организма, а его повышение - об улучшении общего состояния больного.

В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динамическом равновесии с белками клеток. Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот отражает степень насыщенности всего организма белками, а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и других тканей. При па-

тологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыванием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не создается. Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением биосинтеза белка. Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области отмечали Д.И. Щербатюк, М.Я. Анестияди (1980), СВ. Латышев и соавторы (1981) и др.

Исследования, проведенные B.C. Стародубцевым и соавторами (1983), свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. Мы поддерживаем мнение, что у больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, токсинов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детоксикации {полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способствует процессудетоксикации.

Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Вследствие высокого осмотического давления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, полиглюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают. Внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внутричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недостаточность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

Реополиглюкин -10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в основном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин сглюкозой.

Реоглюман -10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 капель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту.

Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к применению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.

Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглюкину и его аналогам. Представляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.

Для дезинтоксикации используют растворы «дисоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль», «квартасоль», «санасол», «лактосол», «полифер» и др.

Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введе-

331

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внутривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов протеиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефамезин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих препаратов. Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчёта 50-70мл на 1кг массы тела больного и не должна превышать 3-4 литров.

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения токсичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому показано последующее введение неогемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез. Введение неогемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят неогемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препарата. Неогемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.

Глюконеодез - раствор, содержащий низкомолекулярный поливинилпирролидон (молекулярная масса 8000±2000) - 60 г, глюкозу - 50 г, воду для инъекций - до 1000 мл. Показания к применению глюконеодеза, такие же, как для неогемодеза.

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойновоспалительных заболеваниях лица и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационновыделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит -1-1,5 кг/массы тела больного или лазикс - 40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эуфиллина в 20 мл 20% раствора глюкозы).

Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.

В нашей клинике гемодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия у больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения. В последние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма путем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойновоспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.

Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 ч. Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания крови (каждые 8 ч). Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адекватное проведение антикоагулянтной терапии. Л.М. Цепов (1980) рекомендует проводить лечение гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой - 0,15 г 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки). В течение 1-2 суток антикоагулянты прямого и непрямого действия назначают вместе. Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина. Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасол (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбиновая кислота, хлорид кальция. Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендуется одновременный прием рутина, витамина Р.

Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка

идвенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени

ипочек.

332

12.3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного процесса посвящены работы A.M. Короленко (1958), Т.И. Фроловской (1963), М.М. Соловьева и соавторов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больного из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает неспецифическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостатическую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает благоприятное влияние на течение хронических инфекционно-воспалительных процессов челюстнолицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатикоадреналовой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге. При аутогемотерапии извлеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгустков. Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его заключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФоб- лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмонами челю- стно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (3040 капель на прием 2 раза в сутки), экстракт левзеи жидкий (по 20-30 капель 2-3 раза в день), экстракт родиолы жидкий (по 5-10 капель 2-3 раза в день за полчаса до еды), настойка стеркулии (по 10-40 капель 2-3 раза в день до еды), экдистен (по 0,005-0,01 г 3 раза в день до еды), сапарал (по 0,05г 2-3 раза в день), рантарин (по 0.25г 2-3 раза в день) и др.

Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не являются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в организм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойновоспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Недостаток аскорбиновой кислоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного процесса. При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр антител и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фагоцитарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кислоте у больных острыми гнойновоспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение содержания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями должны полу-

чать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.

12.4.ИММУНОТЕРАПИЯ. ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Впоследние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; B.C. Дмитриева и соавт.,1983; М.А. Губин,1984; Я.М. Биберман, 1985; A.M. Солнцев, А.А. Тимофееву 986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, которые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что иммуностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки

идругие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослабленных людей.

ззз