Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

личии выраженного воспаления. Необходимо вначале провести консервативное лечение антибактериальными средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции.

в)

Рис. 15.2.4. Радикальная гингивэктомия по Мюллеру:

а) иссечение десны под углом к поверхности альвеолярного отростка; б) иссечение края десны с язычной и щечной сторон альвеолярного отростка;

в) проведение открытого кюретажа; г) внешний вид послеоперационной раны до наложения швов.

<8> Лоскутные операции

Лоскутные операции проводят с целью ликвидации патологических зубодесневых и костных карманов, коррекции дефектов края десны, восстановления разрушенных тканей, ликвидации подвижности зубов.

Радикальная лоскутная операция по Цешинскому - Видману - Нейману. Независимо друг от друга методика операции описана А. Цешинским в 1914 г., Л. Видманом - в 1918 г. и Р. Нейманом - в 1920 г. После анестезии проводят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки по краям патологического очага (разрезы не должны проходить через десневые сосочки), а затем делают горизонтальный разрез по краю десны с вестибулярной и язычной (нёбной) стороны. Иссекают измененный край десны шириной до 2 мм. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут. Удаляют грануляционную ткань, зубные камни, обрабатывают край альвеолярной кости, полируют корень зуба. Мобилизуют слизисто - надкостничный лоскут, укладывают его на место и пришивают в межзубных промежутках швами, которые снимают на 6-7 день после операции (рис. 15.2.5).

В.Р. Гольбрайх (1964) рекомендует создавать вокруг каждого зуба "муфты - манжеты" путем накладывания П- образных швов.

В.А. Киселев (1970) предложил радикальную гингивоостеопластику, которая заключается в том, что после вертикальных разрезов (на глубину костных карманов) и отслаивания слизисто - надкостничного лоскута удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции, проводят кюретаж, делают гемостаз, а затем проводят деэпителизацию слизисто - надкостничного лоскута. Остеопластику осуществляют лиофилизированной костной мукой (закладывают в костные карманы), накладывают швы. Отличительная особенность этой методики заключает-

ся в сохранении патологически измененного десневого края и деэпителизации лоскута (с раневой поверхности) острой фрезой.

376

15.2. Методы хирургического лечения

Т.В. Никитина и соавт. (1976) предлагают проводить радикальную гингивоостеопластику с применением костных аллотрансплантатов, консервированных в 0,5% растворе формалина.

В.И. Лукьяненко (1977) предлагает модификацию разреза при выполнении лоскутных операций. Автор не проводит вертикальные разрезы слизистой оболочки. Горизонтальные разрезы (вестибулярный и оральный) делают по краю десны до кости под углом 35° к ней, сохраняя конфигурацию десневого края (таким путем проводят деэпителизацию патологических карманов).

В.П. Пюрик (1993) для заполнения костных карманов использует смесь костного мозга и коллагеновой губки. В эксперименте на животных автором подтверждена функция костного мозга в соединении с коллагеном. Доказано преимущество такого трансплантата по сравнению с пересадкой только коллагена. Автор указывает на высокую эффективность используемой смеси.

Мы используем, с хорошими результатами, керамический гидроксиапатит "Кергап" для заполнения межзубных промежутков при гингивоостеопластике. "Кергап" - это порошок белого или бледно - розового цвета в виде гранул с размером частиц до 63 мкм, от 63 до 80 мкм, от 80 до 100 мкм, от 100 до 250 мкм, от 250 до 400 мкм, от 400 до 600 мкм. После отслоения слизи-

сто - надкостничного лоскута и некротомии проводим заполнение образовавшихся костных полостей биокерамикой, замешанной на физиологическом растворе или антисептике. Порошок уплотняем шпателем. Мобилизуем слизисто - надкостничный лоскут. Рану тщательно ушиваем, накладываем десневую повязку. Швы снимаем не ранее 9-10 суток.

Необходимо знать, что остеотропную биокерамику следует применять на ограниченных участках (в пределах 3-4 зубов).

<8> Формирование преддверия полости рта (вестибулопластика)

В настоящее время известно большое количество операций, предложенных для углубления преддверия полости рта и перемещения уздечки. Френотомия - рассечение уздечки, которая применяется чаще в грудном возрасте при укороченной уздечке языка или губы. Френэк- томия - иссечение уздечки языка или губы. Френэктомия применяется при диастеме, укороченной уздечке. Диастема - это чрезмерно широкий промежуток между центральными резцами (истинная диастема наблюдается по окончанию прорезывания всех зубов; ложная диастема - при незаконченном прорезывании зубов). При френэктомии необходимо двумя полуовальными разрезами иссечь уздечку, провести вертикальную компактостеотомию между центральными резцами, мобилизовать края раны, сблизить их и наложить швы. Если сближение швов невозможно, то на слизистой оболочке выкраивают треугольные лоскуты по Лимбергу, проводят их перемещение и рану зашивают (френулопластика).

377

15.ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

J.Nicolas (1970) разделил способы углубления преддверия полости рта на 4 группы, взяв за основу ПРИНЦИП шажения маргинальной части пародонта:

1)операции, позволяющие после углубления преддверия закрыть обнаженную костную поверхность лоскутом слизистой оболочки;

2)операции углубления преддверия рта, при которых костная поверхность альвеолярного отростка остается открытой для эпителизации;

3)оперативные методы, при которых костная поверхность остается закрытой только надкостницей;

4)операции "смешанной техники".

V.T. Braun, H. Sponholz (1977) классифицировали оперативные методы углубления преддверия рта на основании послеоперационного состояния раны. Выделены "открытые" методы с образованием открытой раневой поверхности и "закрытые", предусматривающие закрытие ран на альвеолярном отростке и губе. Операции, отнесенные к 1-й группе, разделены в свою очередь на две подгруппы, в зависимости от тактики по отношению к прикрепленной десне (с сохранением и без сохранения ее). Методика вестибулопластики с сохранением прикрепленной десны предусматривает формирование лоскута тканей, который может иметь питающую ножку на альвеолярном отростке или на губе. Во 2-й группе выделены операции типа "туннеля", а также вмешательства, при которых возникающую раневую поверхность закрывают свободными трансплантатами.

Углубление преддверия полости рта по Кларку (1963). Делают разрез слизистой оболочки по переходной складке до надкостницы на протяжении мелкого преддверия, отсепарируют слизистый лоскут на губе и подшивают его у свода нового (углубленного) преддверия к надкостнице (рис. 15.2.6). накладывают йодоформную турунду, фиксируют к зубам.

Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П. (1981). Углубление преддверия полости рта проводится с одновременным перемещением уздечки. Двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируют лоскут. Тупым путем отсепарируют слизистую оболочку в апикальном направлении на необходимую глубину. Край ее подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия (рис. 15.2.7). На слизистую оболочку губы накладывают 1-2 направляющих шва. Мышцы губы авторы рекомендуют отсекать от надкостницы, вместе со слизистой оболочкой перемещать и подшивать к надкостнице. Заживление раны происходит вторичным натяжением под йодоформным тампоном. По данным авторов, эпителизация наступает через 2 недели.

Рис. 15.2.6. Углубление преддверия полости рта по Кларку:

а) показано место проведения разреза и отсепарирование слизистого лоскута на губе; б) углубление преддверия рта, лоскут пришит к надкостнице.

Рис. 15.2.7. Вестибулопластика по методу Иванова B.C. и Почивалова В.П.:

а) линия проведения разреза и место отделения слизисто - надкостничного лоскута; б) внешний вид послеоперационной раны после наложения швов.

378

15.2. Методы хирургического лечения

Howe (1966), Kethley и Gamble (1978) модифицировали метод вестибулопластики по У.Н. Kazanijan (рис. 15.2.8). Суть его заключается в следующем: выполняют разрез слизистой оболочки (мелкого преддверия рта), начиная от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка челюсти, которая отсепарируется от подлежащих тканей; затем делают горизонтальный разрез надкостницы в области альвеолярного края, отслаивают ее от кости и пришивают надкостницу к краю слизистой оболочки губы, которую заранее мобилизуют; в дальнейшем обнаженную кость закрывают лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта и подшивают к надкостнице.

Подслизистая вестибулопластика по У.Н. Obweqeser (1959) осуществляется при неизмененной слизистой оболочке преддверия полости рта (рис. 15.2.9). Делают вертикальный разрез длиной около 1 см по уздечке губы, ножницами туннелируют под слизистой оболочкой на губе и определяют подвижность слизистой. Необходимо, чтобы слизистая оболочка была подвижна для того, чтобы в дальнейшем можно было погрузить ее на необходимую глубину. Второй туннель делают по вестибулярному краю челюсти на требуемую для создаваемого преддверия полости рта глубину. Соединяют два туннеля в единый и погружают подвижную слизистую оболочку на заданную глубину. Фиксируют вновь созданную глубину преддверия рта с помощью стенса или съемного протеза в течение 10 дней.

При наличии мелкого преддверия рта на большом протяжении возможно проведение дополнительных вертикальных разрезов в боковых участках. Проводя данную операцию в области нижней челюсти следует заботиться о том, чтобы не повредить нервно - сосудистый пучок.

Известно большое количество операций вестибулопластики при поражении пародонта. Некоторые из операций представляют лишь исторический интерес, другие являются методом выбора. Наиболее перспективными являются вмешательства, которые дают возможность полноценно решить такую сложную проблему, как создание оптимальных физиологических условий для пародонта. Возможности этого направления не исчерпаны. Поиски новых решений привели к разработке методики вестибулопластики, основанной на рациональном использовании тканей губы, преддверия полости рта, которая предусматривает полное закрытие раневой поверхности на губе вместе с максимальным щажением тканей пародонта.

Кручинский Г.В. и Артюшкевич А.С. (1980,1985) предложили (рис. 15.2.10, 15.2.11) два варианта операции вестибулопластики, разновидность операций зависит от наличия или отсутствия уздечки нижней губы. Первый вариант применяют при мелком преддверии в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти, второй - при частично мелком преддверии в сочетании с высоко прикрепленной уздечкой губы.

в) г) д)

Рис. 15.2.8. Модифицированный метод вестибулопластики по Kazanijan (этапы операции):

а) разрез слизистой оболочки от верхнего отдела губы до края альвеолярного отростка; б) отделение слизистой от подлежащих тканей; в) после проведения горизонтального разреза надкостницы она отделена от кости; г) надкостница пришита к слизистой губы;

д) обнаженная кость закрыта лоскутом слизистой оболочки преддверия полости рта.

379

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Углубление преддверия полости рта в предложенном способе происходит в результате прироста тканей в передне - заднем направлении за счет перемещения слизистой оболочки с боковых отделов нижней губы. Это позволяет углубить преддверие, полностью без натяжения закрыть раневую поверхность на губе и на альвеолярном отростке и тем самым создать более благоприятные условия для заживления раны и предупредить рецидивы мелкого преддверия.

Первый вариант операции по Кручинскому Г.В.. Артюшкевич А.С. Дугообразным разрезом рассекают только слизистую оболочку (рис. 15.2.10) альвеолярного отростка ниже десневого края на 0,5 см на протяжении от клыка до клыка. Второй разрез делают параллельно, отступив 0,5-0,8 см от края красной каймы, длиной равной первому разрезу. Третий косой, соединяющий два предыдущих разреза, производят в средней части губы под углом 70° от второго разреза в проекции центрального резца одной стороны к первому резцу в проекции центрального резца с другой стороны. Образованные два лоскута широко отслаивают в подслизистом слое. После этого отсепарируют мышцы подбородка, формирующие дно преддверия полости рта , от альвеолярного отростка на глубину 1-1,5 см. В случае необходимости более радикальной отслойки мышц, при очень мелком преддверии (менее 4 мм) производят "окно" в надкостнице (фенестрацию) с перемещением вниз мышц подбородка. Для этого надкостницу рассекают от клыка до клыка. Край ее вместе с вплетающимися мышцами распатором отсепарируют вниз на 1-1,5 см у взрослых и на 0,5-1 см у детей. Затем лоскуты слизистой оболочки сдвигают по отношению друг к другу с таким расчетом, чтобы наиболее широкие части переместились к средней линии, обеспечив тем самым прирост тканей на месте мелкого преддверия. Лоскуты слизистой оболочки фиксируют швами из лавсана. Тупой угол при этом раскрывается и трансформируется в прямую линию (рис. 15.2.10).

Второй вариант операции по КРУЧИНСКОМУ Г.В.. Артюшкевич А.С. Основной разрез (рис. 15.2.11) делают по гребню уздечки от места ее прикрепления не доходя до края красной каймы на 0,5 см. Два дополнительных разреза производят под углом не менее 70-80° от краев основного: один по альвеолярному отростку, а второй по слизистой оболочке губы. У детей же учитывая возрастные анатомические особенности строения зубочелюстной системы, разрезы делают несколько меньших размеров 1,5-2,0 см. После этого слизистые треугольные лоскуты в подслизистом слое отсепарируют, перемещают вниз мышцы подбородка, и если необходимо, то образуют "окно" в надкостнице. После этого лоскуты взаимно перемещают и фиксируют швами. Важной деталью операции, по мнению авторов, является формирование лоскутов с оптимальными углами (70-80°).

а)

Рис. 15.2.9. Подслизистая вестибулопластика

по Obwegeser (этапы операции):

а) туннелирование под слизистой оболочкой; б) два туннеля: под слизистой оболочкой и вдоль альвеолярного края челюсти; в) туннели соединены между собой;

г) сформировано новое преддверие полости рта.

б) В) Г)

В результате использования больших по своим размерам лоскутов с углами 70-80° происходит максимальный прирост тканей в передне - заднем направлении, ликвидируется натяжение уздечки губы и одновременно углубляется преддверие полости рта. С целью формирования равномерного по глубине преддверия непосредственно после операции накладывают

380