Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

15.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Всоответствии с Постановлением XVI Пленума правления Всесоюзного научного общества врачей - стоматологов (ноябрь 1983 г) была утверждена терминология и классификация заболеваний пародонта, которые делятся на 5 групп.

•1. Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Форма: катаральный, гипертрофический, язвенный. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

•2. Пародонтит - воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонта и кости. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: острый, хронический, обострившийся, ремиссия. Распространенность: локализованный, генерализованный.

•3. Пародонтоз - дистрофическое поражение пародонта. Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая. Течение: хроническое, ремиссия. Распространенность: генерализованный.

•4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром Папийона - Лефевра, гистиоцитоз, нейтропения, сахарный диабет и др.).

•5. Пародонтомы - опухолевые и опухолеподобные процессы в пародонте.

Основным критерием для выбора хирургического метода лечения пародонтита или пародонтоза являются: состояние десневого края и костной ткани, глубина пародон- тальных карманов, степень подвижности зубов, состояние прикуса и общая реактив-

ность организма больного.

Кратко расшифруем понятия "пародонтип? и "пародонтоз".

Пародонтит - заболевание, при котором воспаление с десны распространяется на

подлежащие ткани и характеризуется прогрессирующей деструкцией периодонта и костной ткани межзубных перегородок . Встречается в возрасте 30-40 лет и старше.

Степень тяжести пародонтита определяется следующими симптомами: глубиной зубодесневого кармана, степенью резорбции костной ткани, расшатанностью зубов.

Различают патологическую подвижность зубов: I степень - зуб подвижен в вестибуло - оральном и медио - дистальном направлениях до 1 мм; II степень - смещение зуба в вестибуло - оральном и медио - дистальном направлениях более, чем на 1 мм; III степень - зуб может смещаться во всех направлениях и совершать круговые движения вокруг своей оси.

Пародонтит легкой степени - глубина зубодесневого кармана до 3,5 мм преимущественно в области межзубного промежутка; снижение менее, чем на 1/3 высоты межзубных перегородок; расшатанности зубов нет, не выражено их смещение.

Пародонтит средней степени тяжести - глубина зубодесневого кармана до 5 мм; резорбция костной ткани межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты; патологическая подвижность зубов I-II степени; возможно смещение зубов; появление трем; травматическая окклюзия; может быть гноетечение и абсцедирование.

Пародонтит тяжелой степени - глубина зубодесневого кармана больше 6 мм; резорбция костной ткани более 1/2 высоты межзубных перегородок или их полное рассасывание; патологическая подвижность зубов II-III степени; смещение зубов; значительные тремы; выраженная травматическая окклюзия; имеются дефекты зубных рядов; наблюдается гноетечение и абсцедирование.

Все описанные ранее признаки относятся к острой фазе течения заболевания. Ремиссия наступает в результате комплексного лечения.

371

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

Для пародонтита в стадии ремиссии характерно: десна бледно - розового цвета, возможно обнажение корня зуба, глубина зубодесневого кармана на прежнем уровне, на рентгенограмме отсутствуют признаки активного процесса (остеопороза нет, костная ткань уплотнена). Стадия ремиссии является наиболее благоприятным вариантом исхода лечения пародонтита.

Характерными признаками генерализованного пародонтита являются: воспаление десны (катаральная, язвенная и гипертрофическая формы); наличие зубодесневого кармана; деструктивные изменения костной ткани межзубных перегородок (по рентгенограммам) без нарушения более глубоких отделов альвеолярного отростка и тела челюсти (кортикальные пластинки разрушены, очаги пятнистого остеопороза, контуры перегородок нечеткие); значительные отложения зубного камня и налета; выраженная клиническая симптоматика (расшатанность и смещение зубов, травматическая артикуляция, тремы и др.); обострение хронического течения с соответствующей симптоматикой и данными лабораторных исследований.

Очаговый пародонтит встречается редко и является следствием окклюзионной травмы, введения пломбировочного материала в межзубной промежуток, разрыва круговой связки зуба при продвижении металлической коронки и др.

По мнению B.C. Иванова и соавт. (1984), Н.Ф. Данилевского и соавт. (1992, 1995) у больных, как правило, определяется неравномерная выраженность патологических изменений в области зубов верхней и нижней челюсти или различных отделов челюсти. Поэтому у одного больного в области различных зубов можно установить легкую и среднюю тяжесть течения пародонтита или среднюю и тяжелую степень заболевания. Все это должно найти отражение при установлении диагноза.

Пародонтоз - это дистрофическое поражение пародонта. При этом заболевании отсутствует воспаление десны, последняя нередко бледно окрашена. Наблюдается ретракция дес-

ны и обнажение шеек зубов, а затем и их корней. Зубодесневых карманов нет. Зубы устойчивы даже при резорбции костной ткани более 1/2 величины межзубной перегородки. Рентгенологически отмечается снижение высоты межкорневых перегородок без очагов остеопороза, с сохранением плотности костной ткани перегородок, без расширения пе-

риодонтальной щели в пришеечнои области и без признаков воспалительной резорбции вершин межзубных перегородок, контуры последних четкие. В глубоких отделах альвеолярного отростка и тела челюсти обнаруживаются признаки склеротической перестройки - чередование очагов остеосклероза и остеопороза.

Пародонтоз у больных довольно часто сочетается с заболеванием зубов некариозного происхождения, т.е. эрозией зубов, клиновидным дефектом, гиперестезией.

Пародонтоз делится на легкую, среднюю и тяжелую степень течения. Легкая степень - обнажение шеек и корней зубов до 1/3 их длины, на рентгенограмме имеется снижение высоты межзубных перегородок на 1/3 их величины и разрушение окаймляющих кортикальных пластинок. Средней тяжести - обнажение корня зуба до 1/2 его длины, снижение межкорневой перегородки на такую же величину, подвижность зубов I степени. Тяжелая степень - обнажение корня зуба более половины его длины, снижение высоты межзубных перегородок на 1/2 и более, подвижность зубов II-III степени подвижности. Средняя и тяжелая степень пародонтоза может осложняться воспалением десны.

В основу дифференциальной диагностики пародонтита и пародонтоза должны быть положены данные анамнеза и рентгенологического исследования, динамика клинической симптоматики.

Кратко напомню о некоторых идиопатических заболеваниях с прогрессирующим поражением тканей пародонта. К этой группе заболеваний следует отнести: синдром Папийона - Лефевра, болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена (ретикулогистиоцитоз), болезнь Летерера - Зиве, нейтропения, иммунодефицитные состояния (агаммаглобулинемия и др.), сахарный диабет.

Синдром Папийона - Лефевра - это прогрессирующий остеолизис альвеолярного отростка челюстей, который прекращается с выпадением зубов. Сопровождается гиперкератозом ладоней, подошв и их шелушением. Клинико - рентгенологические изменения со стороны челюстно - лицевой области укладываются в клиническую картину генерализованного пародонтита.

Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена - сопровождается несахарным диабетом, экзофтальмом, опухолевидными образованиями в костях, задержке в росте и развитии. Со стороны полости рта проявляется симптомами генерализованного пародонтита.

Болезнь Леттерера - Зиве - характеризуется лихорадкой, адинамией, бледностью кожных покровов, потерей аппетита и похудением, гепато- и спленомегалией. Со стороны полости рта - симптомы генерализованного пародонтита.

372

15. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТА

лендулы, чистотела и др. После окончания операции в рану засыпают ферментный препарат и антибиотик. Если до проведения вакуум - кюретажа проводилась гингивотомия, лоскуты десны укладывают по линии разреза и фиксируют клеем. После вакуум - кюретажа пародонтальные карманы заполняют эмульсией или жидкой пастой, содержащей протеолитические ферменты, антибиотики, витамины, препараты пиримидиновых оснований и др. В конце операции накладывают лечебную твердеющую повязку на 2-3 дня.

Вакуум - кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводят не более, чем у 3-4 однокорневых или 2-3 многокорневых зубов (Грохольский А.П., 1994).

Интервалы между кюретажем одной и другой группы зубов должны составлять от 2 до 4 дней. Для проведения кюретажа в области всех зубов требуется 8-10 сеансов (Иванов B.C., 1981).

Общепризнанным недостатком кюретажа считается то, что данное вмешательство проходит без визуального контроля, а это может привести к неполному удалению зубного камня, грануляций, проросшего эпителия и размягченного цемента.

Криокюретаж - воздействие на пародонтальные карманы холодом. Используются аппараты В.А. Никитина (1971) и Н.Ф. Данилевского и соавт. (1977).

Показания к криокюретажу: пародонтальные карманы глубиной 5-7 мм с обильным разрастанием грануляционной ткани и гноетечением, гиперплазия десневых сосочков, пародонтальные абсцессы, папиллит.

А.П. Грохольский рекомендует криокюретаж осуществлять с помощью специальных взаимозаменяемых съемных крионасадок, имеющих форму зубоврачебной гладилки. Операцию следует начинать с введения рабочей части инструмента непосредственно в пародонтальный карман и одновременным включением криозонда. Плоскую сторону насадки необходимо прижимать к поверхности мягких тканей пародонтального кармана . Время криовоздействия зависит от объема ткани, подлежащей деструкции (от 3-5 до 10-15 секунд). При криодеструкции основания десневого сосочка время воздействия увеличивается до 1 минуты. В одно посещение обрабатывают не более 3-4 пародонтальных карманов. В первые 24-48 часов после криокюретажа (фаза крионекроза) больным рекомендуют тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для ускорения лизиса некротизированных тканей применяют аппликации протеолитических ферментов. По мере отторжения некротической ткани назначают лекарственные средства, улучшающие репаративную регенерацию (метилурацил, натрия нуклеинат, кислота аскорбиновая, ретинола ацетат, токоферола ацетат и др.).

б)

Рис. 15.2.1. Методика проведения гингивотомии:

а) линия разреза; б) открытый кюретаж пародонтального кармана.

Гингивотомия - рассечение десны с последующим открытым кюретажем. Показания к гингивотомии: глубокий (более 5-7 мм) пародонтальный или костный карман в области одного или нескольких зубов, одиночные пародонтальные абсцессы.

После анестезии вертикальным разрезом рассекают десневой карман (рис. 15.2.1-а) на всю его глубину. Затем проводят открытый кюретаж пародонтального кармана (удаляют грануляции, эпителий, некротически измененные ткани) и деэпителизацию слизистой оболочки десны, на разрез накладывают швы и защитную лечебную повязку (рис. 15.2.1-6).

К недостаткам гингивотомии необходимо отнести ограниченность показаний к ее применению, ретракция (сокращение) десневого края в области послеоперационного разреза.

Н.Ф. Данилевский и Г.Н. Вишняк (1977) предлагают проводить полулунный разрез длиной 6-8 мм, причем выпуклая его часть должна быть обращена к верхушке корня зуба. Авторы рекомендуют проводить разрез, отступив от десневого края 3-4 мм. Вначале проводится кюретаж верхней от разреза части пародонтального кармана, а затем, через полулунный разрез, удаляют патологически измененную ткань другой части, т.е. в области проекции середины и верхушки корня зуба. Рану орошают микроцидом, можно "пломбировать" костный карман биологически активными пастами. Накладывают швы и лечебную защитную повязку.

374

15.2. Методы хирургического лечения

Рис. 15.2.2. Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана: а) линия проведения разреза; б) открытый кюретаж.

Гингивэктомия - иссечение края десны. Различают гингивэктомию простую и радикальную. Целью операции является иссечение десны на всю глубину десневых карманов.

Показания к простой гингивэктомии: наличие зубодесневых карманов глубиной более 3 мм, отсутствие костных карманов, гипертрофический гингивит, горизонтальная атрофия кости.

Простая гингивэктомия по Губману в модификации Гликмана (1953J заключается в следующем: после анестезии измеряют глубину карманов (можно это делать зондом) и отмечают ее на слизистой оболочке альвеолярного отростка; горизонтальный разрез делается на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон; после удаления десневого края проводят открытый кюретаж (рис. 15.2.2). Чтобы избежать излишнего обнажения костной

ткани рекомендуется иссекать десну под углом к поверхности альвеолярного отростка.

На послеоперационную рану накладывают йодоформную турунду и фиксируют ее к зубам.

Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной (1962) - горизонтальный разрез делают параллельно десневому краю (рис. 15.2.3) на 1,5-2 мм отступив от него. Одновременно открытый кюретаж проводят 2-3 зубов. Дальнейшее ведение больного такое же, как и при обычном кюретаже.

Рис. 15.2.3. Частичная гингивэктомия по В.Е. Крекшиной.

Радикальная гингивэктомия сочетает в себе простую гингивэктомию, дополненную нивелировкой альвеолярного края, для перевода вертикальной резорбции костной ткани в горизонтальную.

Показания для радикальной гингивэктомии: вертикальная неравномерная резорбция альвеолярного отростка с наличием десневых и костных карманов.

Радикальная гингивэктомия по Мюллеру (1929). Проводят горизонтальный разрез на 2 мм ниже глубины карманов, удаляют край десны с язычной и щечной сторон. Обнажается кость и частично костные карманы. Измененную кость удаляют костной кюретажной ложечкой, бором или фрезой. Частично нивелируют альвеолярный отросток. Удаляют грануляции и остатки зубного камня (рис. 15.2.4). Рану закрывают йодоформной марлей, которую фиксируют к зубам.

По мнению B.C. Иванова и В.П. Почивалина (1981) недостатком гингивэктомии является плохой косметический эффект (поэтому проводить ее авторы рекомендуют на боковых участках челюстей), а также в результате проведенной операции неполностью ликвидируются костные карманы, т.к. обработка их осуществляется без достаточного зрительного контроля.

А.П. Грохольский (1994) считает, что проводить гингивэктомию при большой атрофии кости ошибочно. Такие операции чаще всего наносят непоправимый вред и вскоре расшатанность зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при расшатанности зубов без предварительного изготовления постоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не дает результата. Расшатанные (подвижные) зубы после операции будут травмировать рану, она не будет заживать и может образоваться язва или вместо плотного рубца, который должен укрепить зуб, образуется болезненный тяж. По мнению автора, ошибочно оперировать при на-

375