Документ: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А, страницы 491-496

21 ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

грамме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте, т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой дугой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Суставная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещается , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте повреждения и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография нижней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела нижней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и западения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном положении - с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной головкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке, при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда головки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков, появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляются больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравматического артрита

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вывиха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нервов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц. М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии. Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор, используемый для местной анестезии.

Рис. 21.1. Направление движения рук при вправлении переднего вывиха нижней челюсти.

Рассмотрим методы вправления вывихов нижней челюсти. Для вправления вывиха можно использовать наиболее известный способ, который в литературе именуется методом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора кресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в подголовнике или удерживается помощником. Врач располагает-

ся спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфетками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и накладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутствии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис. 21.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней челюсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением

519

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в суставные ямки, т.е. суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в суставную впадину. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта, чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характерным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем - со стороны вывиха

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения повторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно - подбородочной марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую) диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы вправить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц. Поэтому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы избежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные треугольники, а П.В. Ходорович (1963) - большие пальцы накладывает на наружные косые линии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располагались в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а остальными - тело челюсти.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) - врач определяет в преддверии полости рта место нахождения венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлекторному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в правильное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А, Хватова (1982) рекомендуют надавливать на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Метод В.А. Хватовой - Ю.Д. Гершуни (1982) - заключается в том, что пальпаторно через кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отростков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них большими пальцами рук в направлении вниз и назад.

Метод А.А. Тимофеева (1987) - осуществляется путем внеротового надавливания большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти, которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значительно облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационнои анестезии мягких тканей в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе

К положительным сторонам этих способов можно отнести следующее: вправление осуществляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпадает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Метод В. Попеску (1960) - больного укладывают на спину. Между большими коренными зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5- 2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается головка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в суставную впадину.

Метод Б.П. Гепперта (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверхности зубов во избежание их прикусывания.

Метод вправления заднего вывиха - положение больного сидя, большие пальцы укладываются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело нижней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.

520

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ;

"--" - неправильные ответы.

1. В зависимости от величины расхождения суставных поверхностей вывихи нижней челюсти могут быть:

-односторонние и двусторонние; -острые и застарелые:

+полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические; - передние и задние

2.С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи нижней челюсти делятся на: -односторонние и двусторонние;

• острые и застарелые; - полный и неполный;

-травматический, привычный, патологический; - передние и задние

3.В зависимости от локализации вывиха они могут быть:

• односторонние и двусторонние; -острые и застарелые;

••полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические; - передние и задние

4. По механизму возникновению вывихи нижней челюсти различают:

-односторонние и двусторонние; -острые и застарелые,

-полный и неполный;

•травматические, привычные, патологические, - передние и задние

6. В зависимости от направления смещения суставной головки вывихи бывают:

-односторонние и двусторонние; -острые и застарелые; - полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

• передние и задние. в. Подвывих • это:

-полный вывих;

•неполный вывих, - переломовывих. - острый вывих;

-застарелый вывих; -боковой вывих.

7.Вывихи нижней челюсти, обусловленные механическим воздействием - это:

•травматические;

-привычные; -патологические.

8. Периодически повторяющиеся вывихи нижней челюсти - это:

-травматические,

• привычные, - патологические

>. Вывихи нижней челюсти, связанные с заболеванием сустава, приводящим к нарушению суставных поверхностей костей, - это:

-травматические; -привычные;

•патологические.

10.В норме суставная головка нижней челюсти расположена:

- на переднем скате суставного бугорка;

•на заднем скате суставного бугорка;

-на верхушке суставного бугорка 11. Разрывается ли суставная капсула при переднем вывихе нижней челюсти?:

+ не разрывается. - разрывается

12. При каком вывихе возможен разрыв суставной капсулы?:

-остром вывихе,

-переднем вывихе; + заднем вывихе;

-одностороннем вывихе:

-двустороннем вывихе;

--привычном вывихе.

-неполном вывихе.

13.При каком вывихе возможен перелом костной стенки наружного слухового прохода?:

-остром вывихе,

--застарелом вывихе.

-переднем вывихе;

• заднем вывихе.

-привычном вывихе 14. Укажите клиническую симптоматику заднего вывиха нижней челюсти:

-рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей;

-рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону, западение мягких тканей у козелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - выпячивание;

-рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет, при надавливании на подбородок - резкая боль впереди ушей, амплитуда движения челюсти значительная;

+ сведение челюстей, подбородок смещен кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка 15. Укажите клиническую симптоматику двустороннего переднего вывиха нижней челюсти:

• рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей;

-рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону, западение мягких тканей у козелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - выпячивание, движение челюсти незначительное;

-рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавливании на подбородок - резкая боль впереди ушей, амплитуда движения челюсти значительная;

-сведение челюстей, подбородок смещен кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка 16. Укажите клиническую симптоматику одностороннего переднего вывиха нижней челюсти:

-рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей.

• рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону, западение мягких тканей у козелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - выпячивание, движение челюсти незначительное; - рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения

мягких тканей впереди козелка уха нет, при надавливании на подбородок - резкая боль впереди ушей, амплитуда движения челюсти значительная;

-сведение челюстей, подбородок смещен кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

521

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

17.Укажите клиническую симптоматику переломов мыщелкового отростка нижней челюсти:

-рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и опущен вниз, контактируют только последние моляры, западение мягких тканей впереди козелков ушей;

-рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и смещен в здоровую сторону, западение мягких тканей у козелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - выпячивание движение челюсти незначительное;

+ рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавливании на подбородок - резкая боль впереди ушей, амплитуда движения челюсти значительная; - сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж-

ние резцы упираются в слизистую оболочку неба, между зубами антагонистами контакта нет, головка нижней челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

18. Найдите метод вправления нижней челюсти по Гиппократу:

• больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади, -- больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади,

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад; --больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти;

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад,

-больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади,

-больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди.

19. Найдите метод вправления нижней челюсти по Блехману.

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

• больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади,

-больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад,

-больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти;

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад;

-больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади;

-больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди

20. Найдите метод вправления нижней челюсти по Хватовой - Гершуни:

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади; --больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади; + больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад;

-больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти;

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад,

-больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади;

•- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди.

21. Найдите метод вправления нижней челюсти по Попеску:

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади.

-больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади,

-больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад;

-больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти;

• больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад,

-больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади;

-больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди.

22. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Гепперту:

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

-больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади;

522

Контрольные тесты обучения

-больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад;

-больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти:

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затемспереди назад,

+ больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а бопьшими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади.

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди.

23. Найдите метод вправления заднего вывиха нижнейчелюсти:

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;

-больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз и кзади;

-больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад;

- больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти, -больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад;

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади;

• больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди

24. Найдите метод вправления нижней челюсти по А.А. Тимофееву:

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие пальцы обеих рук и накладывает на жевательные поверхности моляров, остальными пальцами обхватывается нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;

-больной сидит, врач в полости рта находит место расположения венечных отростков, указательными пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади;

-больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ниже скуловых костей определяет положение верхушек венечных отростков и надавливает на них большими пальцами в направлении вниз и назад,

• больной сидит, врач внеротовым путем надавливает большими пальцами в направлении вниз и назад на вывихнутые головки нижней челюсти;

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а затем спереди назад;

-больной лежит, врач накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими пальцами смещает ее кзади;

-больной сидит, врач накладывает большие пальцы на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны, остальные обхватывают угол и тело челюсти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а остальными пальцами - кпереди

523

Материал: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

Смотрите также: