-пальпация неподвижной рукой (при увеличении) – пульсация, трение брюшины,
-пальпация желчного пузыря: прощупываемость, болезненность, болевые точки и зоны,
-перкуссия печени и определение размеров абсолютной тупости по Курлову,
-аускультация над областью печени (шум трения брюшины, сосудистые шумы).
3.2.4.Исследование селезенки:
-осмотр и поверхностная пальпация выполняются, если проводится только исследование селезенки ( выбухание в левом подреберье, местная резистентность, край),
-толчкообразная пальпация – определяется граница нижнего полюса пальпирующейся селезёнки, отмечается, на сколько сантиметров она выступает ниже рёберной дуги,
-поверхностная скользящая пальпация при расслабленных мышцах, если селезенка выступает ниже реберной дуги – оценка поверхности, болезненность, вырезки,
-пальпация неподвижной рукой (при увеличении) – пульсация, трение брюшины,
-диафрагмально-инспираторная пальпация в положении пациента на спине; если селезенка не пальпируется – в полубоковом положе-
нии по Сали (оценка края селезенки, дыхательная подвижность), - перкуссия – размеры селезенки по Курлову,
-аускультация селезёнки.
3.3.Осмотр и исследование наружных отверстий бедренных и паховых каналов, пальцевое исследование прямой кишки – по показаниям.
4.Исследование мочевыделительной системы.
4.1.Осмотр – сзади (в положении стоя) и сверху (в положении сидя): асимметрия, выбухание, покраснение.
4.2.Пальпация поясничных областей и поколачивание (симптом Пастернацкого).
4.3.Пальпация почек стоя и лежа: пальпируется ли почка (?), если да – степень опущения, свойства.
4.4.Болезненность при пальпации мочеточниковых точек.
4.5.Исследование мочевого пузыря – осмотр и пальпация надлобковой области, перкуссия мочевого пузыря.
26
5. Исследование нервной системы, органов чувств, психического состояния, половой сферы по показаниям.
27
Синдромная диагностика
Выделение выявленных симптомов и объяснение их патогенеза у данного пациента.
Группировка симптомов в синдромы по единому патогенезу.
Возможны отдельные симптомы, которые не входят в имеющиеся синдромы, а также симптомы, входящие в несколько синдромов.
Предварительный диагноз:
1. Основное заболевание
2.Осложнение основного заболевания
3.Сопутствующие заболевания.
Результаты дополнительных методов исследования с объяснением патогенеза выявленных симптомов:
-лабораторных (клинических, биохимических, серологических, и
пр.),
-инструментальных (рентгенологических, ЭКГ, УЗИ, радиоизотопных, эндоскопических др.),
-результатов биопсии,
-прочих.
Выводы по результатам дополнительных методов исследования.
Окончательный диагноз.
Основное заболевание. Осложнение основного заболевания. Сопутствующие заболевания.
28
Приложение 1
Схема дополнительного расспроса с детализацией наиболее часто встречающихся жалоб.
1.Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:
-изменение самочувствия,
-изменение работоспособности,
-изменение массы тела за время болезни,
-изменение температуры – уровень повышения, характер лихорадки, длительность, сопровождалась ли ознобами, повышенной потливостью, время появления, эффективность лечения.
2.Жалобы характерные для патологии нервной системы и органов чувств:
-головная боль – локализация, продолжительность, периодичность, сопутствующие признаки, чем снимается,
-головокружение – условия появления, характер, сопутствующие признаки,
-шум в голове,
- сон – глубина, продолжительность, характер сновидений, - изменения настроения, отношений с окружающими, появление галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей, - внимание, память на настоящие и прошлые события,
- обмороки – частота, обстоятельства возникновения,
-нарушение походки,
-приливы жара,
-слабость в конечностях, дрожание, судороги,
-нарушения кожной чувствительности – гипестезии, парестезии, гиперестезии,
-нарушение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса,
-сухость во рту, ощущение песка в глазах.
3.Жалобы, характерные для поражения кожи:кожные сыпи – где возникают, характер высыпаний, с чем связаны, зуд.
4.Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата:
29
- боли и скованность в мышцах, суставах, позвоночнике,
-неспособность полностью одеться без каких-либо затруднений,
-трудности при подъёме и спуске по лестнице.
5.Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:
-свободно ли носовое дыхание, выделения из носа, их количество, характер (слизистые, гнойные, водянистые), запах, частота насморка, сухость, царапанье в горле, охриплость голоса, затруднения и боль при глотании,
-кашель – сухой, с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью, постоянный), частота, условия появления (связь с положением больного, каким именно, связь с движением, выходом на улицу), количество в течение суток, мокро-
та – в какое время суток больше отходит, цвет и запах мокроты, консистенция (вязкая, жидкая, неоднородная – делится на слои после стояния в посуде), характер (серозная, слизистая, гнойная, кровянистая, смешанная), наличие примесей,
-кровохарканье – частота, интенсивность, цвет крови (алая, темная), количество, как отделяется (прожилки, сгустки),
-боли в грудной клетке – локализация, иррадиация, связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем, наклоном туловища в больную или здоровую сторону, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и др.), что помогает,
-одышка – постоянная или приступообразная (приступы удушья), когда возникает (в покое, при физическом напряжении, ходьбе, разговоре, зависимость от положения в постели), характер: экспираторная, инспираторная, смешанная, ощущение нехватки воздуха без затруднения акта вдоха и выдоха (гипоксемическая или гиперкапническая).
При наличии приступов удушья – время и обстоятельства появления, связь с физической нагрузкой, различными запахами, длительность, сопровождающие явления (кашель: сухой, влажный) хрипы (свистящие, клокочущие, дистанционные), положение больного в момент приступа, эффект от лечения, какого.
6.Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:
-одышка (детализация см. выше),
30