Материал: Современная психология и психотерапия

дится в стадии формирования, поэтому цена на услугу складыва­ется исходя из опыта психолога, его востребованности, статуса и др. Психолог может сообщить: «Цена одной сессии колеблется в пределах от 5 до 25 дол. (российских рублей, белорусских рублей и т.д.). Я обычно работаю за 15 дол. за сессию. Вас устраивает та­кая стоимость?» Клиент может соглашаться или торговаться с психологом. Каждый раз стоимость услуг психолога и их оплата клиентом является предметом договоренности между данными лицами. Если психолог работает частным образом и клиент не мо­жет оплатить его услуги, психолог должен взвесить все обстоя­тельства жизни клиента и принять решение, которое не унизит достоинства другого человека и поможет получить ему необходи­мую помощь.

В нашей республике обычно заключается устный психотера­певтический контракт, но возможен вариант письменного согла­шения. В этом случае составляются два идентичных экземпляра контракта, один из которых храниться у клиента, другой — у консультанта. По структуре письменная форма контракта может содержать следующие пункты:

1. 
   Название контракта.
   
2. 
   Место и время заключения.
   
3. 
   Наименования сторон.
   
4. 
   Определения и толкования (консультативная сессия, кон­сультационная услуга, консультант, клиент, длительность работы и др.).
   
5. 
   Предмет договора (цели и задачи работы, желаемые резуль­таты, подход и методы работы консультанта).
   
6. 
   Обязанности консультанта.
   

109

7. 
   Обязанности клиента.
   
8. 
   Оценка промежуточных и конечных результатов.
   

9. Порядок расчета (согласование стоимости услуг, оплата
каждый раз за одну сессию, предоплата, способ платежей).

10. 
    Штрафные санкции при нарушении контракта (основания для его расторжения или для штрафных санкций по вине кон­сультанта, клиента).
    
11. 
    Форс-мажорные обстоятельства.
    
12. 
    Срок действия договора (определяются временные рамки с момента его подписания обеими сторонами).
    

Заключение письменного контракта — достаточно редкое явление. При этом консультант должен соблюдать осторожность, тактичность и обсудить все пункты контракта с надлежащей глу­биной.

5.6. Оценка эффективности психологического

консультирования

Одной из задач, решаемых в процессе психологического консультирования, является определение степени его эффектив­ности. Извечным вопросом, на который пытаются ответить и консультанты, и психотерапевты, является следующий: какой подход лучше? Больше всего повезло ранним психоаналитикам, так как на тот момент на рынке психотерапевтических услуг практически не было конкуренции. И хотя сегодня многое прояс­нилось, к примеру, стал общеизвестным факт, что психоанализ наиболее пригоден для так называемых УЛУ/5-пациентов {young, attractive, verbal, intelligent, successful), нам все же представляется целесообразным кратко рассмотреть основные подходы к этой проблеме.

Большинство исследований по прикладным аспектам оценки эффективности было проведено 40—50 лет назад. Так, в 1952 г. Г. Айзенк получил результаты, свидетельствующие о том, что ис­пользование психотерапевтических методов не увеличивает шан­сов клиентов на личностные изменения и решение проблем. Дру­гие исследователи в то же время получили сходные результаты и выявили, что психотерапия в среднем имеет весьма скромный эффект. Эти разочаровывающие выводы были обусловлены упро­щенным пониманием результата психотерапии и примитивным подходом к измерению ее эффективности.

К 70-м годам XX в. были накоплены определенные достиже­ния в области психологического консультирования. В то время

110

проводились систематические и достаточно продуктивные иссле­дования проблем эффективности консультативной психологии. Так, в работе С. Стронга взаимодействие психолога с клиентом рассматривалось как процесс социального влияния. Гипотеза Стронга заключалась в том, что стремление психолога изменить клиента вызывает у последнего диссонанс, так как при этом рассогласуются установки психолога и клиента. Такое рассогласо­вание вызывает у клиента чувство дискомфорта, и он старается свести это чувство к минимуму различными путями: дискредити­рует психолога, рационализирует важность своих проблем, вы­искивает информацию и мнения с целью противоречить психоло­гу, старается изменить мнение психолога или только с виду согла­

шается с ним. Стронг установил, что клиент легче принимает мнение психолога и менее склонен опровергать его в том случае, если последний воспринимается как эксперт, притягивающий к себе, надежный человек. Под экспертностью подразумевалось восприятие клиентом психолога как компетентного человека, при­чем такое восприятие не зависит от опытности психолога, а уве­личивается с присутствием определенных вербальных и невер­бальных действий. Аттрактивность (притягивание) определялась как восприятие клиентом психолога дружелюбным, приятным, привлекательным человеком. Надежность понималась как вера клиента в то, что психолог не будет вводить его в заблуждение или вредить ему. Таким образом, эффективность психологическо­го консультирования выступала в качестве функции, описывае­мой тремя переменными консультанта — его экспертностью, аттрактивностью и надежностью. Однако позже эта модель начала утрачивать популярность в связи с недооценкой фактора клиента в консультативном взаимодействии.

К концу 70-х годов XX в. акцент проблемы эффективности смещается в область методологических и методических проблем. Выполненные в это время работы по оценке эффективности пси­хотерапии и консультирования сильно отличались по своему ка­честву. Кроме того, как указывают Д. Бернстейн, И. Рой, при вы­явлении степени эффективности трудно определить, что именно понимается под успешной психотерапией. Поскольку одни психо­логи стремятся к измерениям в области бессознательных конф­ликтов или силы эго, а других интересуют изменения в открытом поведении, то исследователи имеют различные суждения о том, была ли психотерапия эффективной.

Несмотря на очевидную важность проблемы эффективности психотерапии и консультирования, анализ зарубежных источни-

111

ков свидетельствует о снижении интереса к ней. Среди исследова­ний, выполненных в последние десять лет, преобладают методи­ческие работы, посвященные оценке эффективности психотера­пии в целом, и очень мало эмпирических работ.

Обзоры психологической литературы последнего времени сви­детельствуют, что «нулевая гипотеза» Г. Айзенка была опроверг­нута, а психотерапия и консультирование имеют в целом позитив­ный результат. Однако критики метаанализа утверждают, что даже сложная комбинация результатов, представляющая «смесь»

хороших и посредственных исследований эффективности психо­терапии, может вводить в заблуждение. По их мнению, эти иссле­дования не отвечают на важный вопрос: какие методы являются наиболее эффективными для достижения задач, поставленных в консультировании и терапии? Это поднимает проблему о сравнительной эффективности основных психотерапевтических подходов.

Несмотря на указанную сложность, представители различных психотерапевтических школ отмечают те основные факторы, кото­рые, как они полагают, наиболее эффективны в практикуемом ими определенном типе психотерапии. Например, психоаналити­ки подчеркивают важное значение реконструирующего самопони­мания, или инсайта, для появления долгосрочных изменений личности. Согласно точке зрения представителей теории социаль­ного научения, изменения происходят посредством действия когнитивных процессов или схем. Личностно-ориентированные психологи считают, что первостепенное значение имеют качества терапевта, особенно позитивное отношение, точно рассчитанная эмпатия и конгруэнтность. Бихевиористы полагают, что терапев­тические изменения могут быть поняты только в концептуальных рамках обучения путем поощрения и наказания. Наконец, многие авторы отмечают влияние «неспецифических», или «экстратера­певтических», факторов, которые действуют не только в психоте­рапии, но и в непрофессиональных отношениях, «сами по себе», таких, например, как эффект плацебо.

Несмотря на такие различия в понимании наиболее важных терапевтических факторов, большинство аналитиков не находят существенных различий в общей эффективности трех главных направлений психотерапии: психодинамическом, феноменологи­ческом и бихевиоральном. Хотя названные психотерапевтические школы подчеркивают один специфический терапевтический ас­пект, некоторые психологи попытались выявить ряд важных для психотерапевтических изменений факторов, которые можно кон-

112

цептуализировать как «общие знаменатели» различных психоте­рапевтических подходов. Например, Дж. Франк предположил, что психотерапия предоставляет новые возможности для пережива­ния и когнитивного научения, вселяет надежду на облегчение, позволяет почувствовать успех, помогает преодолеть отчуждение других людей, возбуждает эмоции, предоставляет новую инфор­мацию об источнике проблемы и дает свежие решения. По мне­

нию А. Бандуры, все эффективные психологические воздействия изменяют определенный компонент «Я-концепции», а именно — субъективную личностную эффективность. Бандура выделил че­тыре источника информации, несущие возможность изменений: словесное убеждение, возбуждение эмоций, замещающие пере­живания, успешное выполнение задач. Дж. Мармор подчеркивал, что психотерапия уменьшает напряжение посредством катарсиса (душевной разрядки), дает когнитивное научение, оперантное обусловливание и возможности идентификации с психологом. Н. Сандберг и Л. Тайлер предположили, что психотерапия ук­репляет мотивацию клиента совершать то, что правильно, ослаб­ляет эмоциональное давление путем облегчения катарсиса, высво­бождает потенциал для роста, изменяет привычки, модифицирует когнитивную структуру, углубляет самопознание и облегчает межличностные отношения. А. Лазарус в своей мультимодаль-ной системе «базового Id» предложил семь интерактивных мо­дальностей, влияющих на изменения: поведение, аффект, ощуще­ние, воображение, познание, межличностные отношения и меди­каменты.

Таким образом, из-за множества различных мнений существу­ют достаточно серьезные проблемы измерения эффективности консультирования и психотерапии. Преодолеть методические трудности позволяет применение выдвинутого Страппом принци­па конгруэнтности проблемы (П) — терапии (Т) — результата (Р) научному исследованию. Согласно этому принципу П—Т—Р-конг-руэнтности исследование эффективности психотерапии возможно лишь в случае сходства, изоморфизма или конгруэнтности между концептуализацией (теоретическим подходом к терапии) и 1) измере­нием клинической проблемы, 2) процессом терапевтических изме­нений и 3) клиническим результатом (по Е.С. Калмыковой).

Данный принцип отражает необходимость использования единой концептуальной системы для интерпретации описания проблемы, процесса и результата психотерапии. Иными словами, чтобы ре­зультаты исследования были достоверными, исследование должно

113

осуществляться в терминах той психотерапевтической практики, которая составляет его объект.

Помимо ответа на вопрос: «Что именно измерять?», нужно ответить на два не менее важных вопроса: «У кого измерять?» и «Кто должен измерять?». Существуют объективные и субъектив­