Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
91
ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ
СТАТУС-КВО ПАТТЕРНЫ
Когда шизофренический пациент станет приспосабливаться к аналитической
ситуации
,
со временем он начнет проявлять отношение что он полностью доволен
прогрессом
,
которого он достиг
,
с тех пор как начал лечение
,
и что его главный
интерес заключается в поддержании его настоящего состояния
.
Статус-кво или
инерция-сопротивление
,
которое попадает во внимание когда лечебно
-
деструктивные паттерны не действуют
,
может становиться важным фактором после
первых шести месяцев лечения
.
Пациент скрывает свои
"
плохие
"
чувства и мысли
,
представляет свою потребность в улучшающем изменении как минимальную и
вынашивает идею о существовании
"
хорошего
"
пациента
.
Когда такие отношения
станут трансферными реакциями ему
,
например
,
можно сообщить мысль о том что
он находится в тупике
,
потому что аналитик попал в тупик
.
Пациент может быть
приглашен
,
посредством вопросов
,
рассмотреть желание аналитика о том
,
что
“дрейфовать
”
далее в этом направлении бессмысленно
.
Непосредственное
эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур
.
СОПРОТИВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОМУ ПРОГРЕССУ
От лечебной ситуации
,
фокус постепенно перемещается к потенциально
нежелательным аффектам нового опыта
.
Нежелание узнать как продвигаться вперед
выражается по-разному
.
Пациент может пытаться избежать разговора о своих
мыслях и чувствах
,
спрашивая правила и указания
.
Неопределенно долгое время
,
в
середине лечения
,
шизофренические индивиды кажутся несклонными двигаться
вперед
,
говорить что они реально думают и чувствуют без взвешивания
последствий
.
Движение вперед
,
вербально
,
на неизвестную территорию
,
воспринимается ими как действительно рискованное предприятие
.
Искушение работать с этими так называемыми сопротивлениями
аналитическому прогрессу
.
в начале лечения является достаточно сильным
,
особенно у начинающего аналитика
.
Чтобы достичь видимых результатов как можно
быстрее
,
он склонен направлять себя непосредственно к факторам
,
которые
препятствуют продвижению вперёд
,
и откладывать работу с негативными
чувствами
.
Как я полагаю
,
подобная ориентация является нежелательной с
шизофреническим пациентом
.
Очень впечатлённый выгодой отношений
,
он
испытывает огромное нежелание вербализовать враждебность к благодетелю
.
Усилие быть полезным
,
обеспечивая интерпретациями такие сопротивления на
ранних стадиях лечения
,
поощряет развитие позитивного трансфера
,
таким образом
усиливая тенденцию пациента бутилировать своё фрустрационное напряжение
.
Кроме того
,
если он чувствует что его
"
толкают
"
вперёд
,
активируется лечебно
-
деструктивное сопротивление
.
Следовательно
,
сопротивления аналитическому прогрессу соответствуют
третьему приоритету
.
Их прорабатывают тогда
,
когда они вызывают значительный
уровень эмоционального затруднения с трансферным объектом
.
Например
,
если
пациент выражает мнение о том
,
что аналитик не хочет поднимать более никаких
92
проблем
,
или противостоит исследованию новой активности или мыслей
,
аналитик
спрашивает почему он
(
аналитик
)
противостоит прогрессу
.
СОПРОТИВЛЕНИЕ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ
К
тому
времени
,
когда
паттерны
препятствующие
совместному
функционированию станут преобладать в отношениях
,
первые три категории
сопротивления могут быть каким-либо образом разрешены
.
Пациент продвигается с
нормальным рангом отклонений в выполнении положений лечебного контракта
.
Он
приучается свободно говорить и ангажируется в негативном катарсисе без
чрезмерного усилия
.
Перерастая свои тенденции убегать от настоящих реальностей
в бесконтрольное прошлое
,
можно быть уверенным в том что он может
возвращаться обратно в памяти без потери ориентации
.
Он может также
,
произвольно контролировать выражение враждебности без повреждения себя
.
В
общем
,
он демонстрирует что способен целенаправленно участвовать в разрешении
своих проблем
.
Временами
,
тем не менее
,
он проявляет старые нарциссические отношения
.
Он может казаться неосознающим важности вербализации всех своих чувств
,
отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать
аналитика
.
Вместо обсуждения того что он испытывает в их взаимодействиях
,
пациент может концентрироваться исключительно на себе
.
Он может выражать
отношение что разговор
–
это все что требуется от него
.
Аналитик должен получать
наслаждение от его кооперации
,
однако зачем давать ему такое удовольствие
?
Зачем
помогать ему делать его работу
?
На такие отношения можно будет ответить
вопросами или интерпретациями
.
Когда пациент действительно сотрудничает
,
он просит сообщений которые
должны помочь ему вербализовать спонтанно и открыто непосредственные
препятствия к этому
.
Спонтанные заявления разумно сотрудничающего пациента
обычно включают пять тем в сессии
:
текущая активность
;
прошлые события
;
сексуальная жизнь
;
сновидения и фантазии
;
и то
,
что происходит в лечебных
взаимоотношениях
.
Он имеет определенное осознание того
,
что врач является
реальной личностью
,
а также того
,
что он пытается сообщить
.
СОПРОТИВЛЕНИЕ ОКОНЧАНИЮ
Шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли
о том
,
что подошло время завершения отношений
.
Эта категория сопротивления
также наблюдается и ранее в лечении
,
перед временными перерывами в
отношениях
.
Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного
отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях в офисе
,
и повторно
предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы
.
Окончание предполагается
,
поскольку оно должно произойти
,
к тому же проработка
его сопротивления к нему является длительным процессом
.
Часто в течение периода завершения
,
старые проблемы
,
которые казалось
могли быть полностью разрешены в лечении намного раньше
,
появляются снова
.
В
дополнение к возвращению начальных трудностей
,
пациент указывает на различные
новые
,
которые не были сообщены до этого
.
Он может жаловаться на то
,
что
93
несмотря на долгие годы работы с аналитиком
,
ему совсем не помогли
–
даже если
раньше он говорил иначе
.
Для того чтобы проверить постоянство поведенческих изменений и
толерантность пациента к более тяжелым стрессам привлекается эмоциональная
коммуникация
.
Когда чувства
,
индуцированные в терапевте поведением пациента
,
возвращаются к нему
,
эмоциональный удар конфронтации служит ещё и для того
чтобы пробудить
,
старые паттерны или продемонстрировать что пациент теперь
иммунизирован к ситуациям
,
которые когда-то оказывали токсический эффект на
него
[107] .
ШАГИ В РАЗРЕШЕНИИ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Узнавание
включает идентификацию типа сопротивления
,
которое ненадолго
появляется
.
Категоризация паттерна является аспектом молчаливого изучения
терапевта почему и как сопротивленческое поведение пришло в действие в
непосредственной ситуации
.
Он начинает исследовать его значение в терминах
жизненной истории пациента
.
Врач
,
на основе своего анализа
,
решает будет ли
паттерн сохранен
,
будет ли психологически отражен
(
присоединен
),
потому что он
служит полезной цели в это время
,
или же будет обескуражен и в конце концов
разрешен
.
Когда выявляется более одного типа сопротивлений
,
он также определяет
порядок в котором они будут проработаны
.
Контроль интенсивности
(
противодействия коммуникации
)
специально
применяется для управления сопротивлением
,
которое было классифицировано как
лечебно-деструктивное
,
включая
фрагментирующие
личность
паттерны
.
Интенсивность
противодействия
,
мобилизующего
их
,
прорабатывается
,
соответственно
,
при крайней необходимости
,
для того чтобы аннулировать их
непосредственную угрозу отношениям
,
но паттерны не интерпретируется до тех пор
,
пока пациент не будет способен модифицировать их
.
Вербальные описания
привлекают внимание пациента в то время
,
когда оно
было достаточно пробуждено для того чтобы стать демонстрируемым
.
Пробуждение
,
будучи первично функцией трансфера
,
является в определенной
степени делом техники
,
терапевт решает увеличить ли вербальный голод или же
специфическая интервенция должна оживить манифестацию
.
Короткое описание
может быть предоставлено для того чтобы помочь пациенту разгрузить свои
импульсы подходящим для данного случая образом
,
посредством этого уменьшая
любую давящую потребность
,
чтобы утилизировать сопротивление
.
Терапевт не
пытается заставить пациента признаться в том что он некооперативен
.
Если он
отрицает это
,
его взгляд на этот счет принимается
.
Если он уже уведомлялся об
этом
,
его можно будет спросить о том что он склонен повторять себя в сессии
определенным образом
.
Вербальное описание трансферного сопротивления обычно коротко и
рассчитано по времени на контактное функционирование пациента
.
Вопрос или
замечание которое он делает отражается или присоединяется определенным образом
для того чтобы помочь ему говорить о своем резистивном поведении
.
Терапевт не
объясняет почему он привлекает внимание к сопротивлению до тех пор
,
пока
94
пациент не совершит достаточного прогресса чтобы вербализовать враждебность
комфортно
.
Временное разрешение
:
Пациенту помогают понять источник
,
историю и
настоящее значение повторяющегося паттерна и предоставляют это без ущерба для
его психической экономии
.
Вербальные концептуализации терапевта о его
прецедентах помогают пациенту
"
вчувствоваться
"
в их защитные аспекты и
высказать свои чувства об этом
.
Ему нет
необходимости понимать что происходило
.
Техники присоединения и эмоциональные коммуникации используются для
того чтобы разрешить преэдиповы формы сопротивления
.
Интерпретативные
техники используются в той степени
,
в которой они оказываются эффективными в
лечении
,
в терминах облегчения прогрессивной вербализации пациента
.
После первого года лечения
,
объяснения бессознательных механизмов
предоставляются
–
когда пациент отвечает на них
–
для того чтобы контролировать
уровень фрустрации
,
а не для понимания
.
Нормальные интерпретации эдиповых
проблем даются в более поздних отношениях
,
когда он находится в состоянии
объектного трансфера
.
Любые преэдиповы паттерны к которым он возвращается в
данное время разрешаются посредством процедур
,
которые устраняли их ранее в
лечении
.
Постоянное разрешение
(
тщательная проработка
):
В процессе временного
устранения резистивных паттернов
,
терапевт развивает различные гипотезы об их
источнике
,
истории и непосредственном значении
,
однако он не предполагает что
они являются валидными
.
Гипотезы которые
,
сообщаются снова и снова
,
интеллектуально и эмоционально во многих различных контекстах
,
заставляющие
пациента отказываться от резистивного поведения повторно
,
рассматриваются как
корректирующие интерпретации
.
Другими словами
,
вместо тщательной проработки
интерпретации
–
шиворот навыворот
–
терапевт тщательно прорабатывает
к
интерпретации
.
В последствии их валидность обсуждается с пациентом
.
Коммуникации предназначенные для того чтобы ослабить патологические
защиты и облегчить эмоциональный рост осуществляются на ранних стадиях
взаимоотношений
.
Тем не менее
,
тщательная проработка на методической основе
проводится достаточно глубоко
,
когда пациент соответственно общается на языке
взрослого
,
демонстрирует истинный интерес в анализирования своих сопротивлений
и относится к аналитику как к отдельной личности
.
Исследуются вое компоненты трансферного сопротивления и они
прорабатывается на всех уровнях
.
Особого периода
,
предназначенного для этой
цели
,
не существует
;
это продолжается на протяжении всего анализа
.
В конце
концов пациенту помогают освободить себя от бессознательного доминирования
импульсивных паттернов
,
которые препятствуют смысловой коммуникации
.
Ему
также помогают сформировать новые паттерны приспособления в аналитической
ситуации
,
если и когда он указывает о том
,
что он хочет этой помощи
.
Развитие вербальных и других действующих паттернов
(
вне офиса
)
для
соответствующего высвобождения фрустрационной агрессии ведёт к исчезновению
лечебно-деструктивнпго сопротивления
,
включая фрагментирующие личность
паттерны
.
Эмоциональные коммуникации и рефлективные процедуры дренируют
другие паттерны удовлетворения и облегчают новые
,
здоровые идентификации
.
95
Старые нарциссические паттерны остаются в распоряжении пациента
,
и он
бывает склонен возвращаться к ним до тех пор
,
пока не сможет прочно достичь
здорового приспособления к своей текущей жизненной ситуации
.
Кроме того
,
они
могут освободиться от своей изначальной принудительной силы и ответить
достаточно быстро на процедуры
,
которые разрешали их снова и снова на
предыдущих стадиях лечения
.
Когда пациент поймёт что новые способы поведения
,
паттернизированные в отношениях
,
ведут к более приятному и желаемому опыту
,
и
приносят соответствующую безопасность для личности
,
он станет на якорь для того
чтобы жить в реальном мире
.
ГЛАВА
8
НАРЦИССИЧЕСКИЙ ТРАНСФЕР
Описания
,
сделанные в предыдущих главах
,
касаются сложной трансферной
ситуации при лечении шизофрении
.
Было отмечено что
,
в отличие от пациента
функционирующего на эдиповом уровне развития
,
патологически нарциссический
индивид не всегда относится к аналитику как к отдельной и ясной личности.В свои
отношения шизофренический пациент переносит чувства
,
которые он развивал к
самому себе
,
также как и к другим
,
в течение первых двух лет жизни
.
Он может
также путать чувства аналитика со своими собственными чувствами
.
Вкратце
,
двойной путь эмоционального взаимодействия оживает и сообщается как
происходящий в одном месте-психике пациента
.
Такое взаимодействие
,
предполагающее повторное переживание эго в процессе формирования
,
идентифицируется как нарциссический трансфер
.
Представленная глава исследует этот концептуальный инструмент сначала в
основных рамках трансфера
.
Задачей аналитика в работе с сопротивлением
,
переформулированной в терминах терапевтического управления нарциссическим
трансфером
,
является
-
его индуцирование
,
разрешение и трансформация в
объектный трансфер
.
Описываются аффекты и ощущения
,
которые испытывает
шизофренический пациент на разных стадиях аналитических взаимоотношений
.
В ИСТОРИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ
ВЗГЛЯДЫ ФРЕЙДА НА ТРАНСФЕР
Открытие трансфера и глубинное понимание его ясно описано Фрейдом
.
Описывая его вначале как непредвиденную случайность в лечении истерических
пациентов катарсическим методом он
,
в конечном счете
,
отнес его к
бессознательному феномену
,
действующему во всех человеческих отношениях
.
В
Исследованиях Истерии
(1985)
трансфер описывается как
"
ложная связь
"
материала пациента с личностью врача
–
"
мезальянсы
",
которые регулярно
происходили в некоторых случаях и
"
чрезвычайно досаждали
"
ему
,
потому что их
разрешение требовало времени и усилий
.
Тем не менее
,
он
“
пришел к выводу что
весь процесс следует закону
;
и я затем отметил также
,
что трансфер такого рода не
вызывает большого дополнения к тому что я мог сделать
. ...
Пациенты тоже
постепенно понимали
...
это было вопросом принуждения и иллюзией
,
которая
исчезала с окончанием анализа
" [48].