Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
81
Кратко говоря
,
признание различных психических операций которыми
пациент в состоянии нарциссического трансфера предохраняет высвобождение
фрустрационной агрессии к аналитику является ключом к эффективному лечению
.
Эти операции вызывают использование высоко специфичных ранее паттернов
эготизации объекта
,
который переживается как чрезмерно фрустрирующий
.
Когда
агрессия накапливается в аналитической ситуации
,
вместо того
,
чтобы
вербализовать её
,
пациент бессознательно активирует эти примитивные паттерны
нападения на внутренний объект в эго-поле
(
переживаемого как
"
я
")
чтобы защитить
трансферный объект
.
Подобный тип сопротивления иногда кратко наблюдается у пациентов
,
функционирующих на эдиповом уровне
.
Обычно он не прорабатывается потому что
он не настолько интенсивен чтобы вызвать психоз
.
Тем не менее
,
его существование
препятствует созреванию личности
.
Недостаточное признание и проработка его
может объяснять некоторые неудовлетворительные результаты описанные в лечении
эдиповых проблем
.
Я надеюсь что нарциссически-трансферное сопротивление привлечёт большое
внимание в будущем
.
Его пробуждение
,
признание
,
понимание и разрешение
является основным для эффективного лечения преэдиповых пациентов
,
а также тех
,
кто страдает от психологически необратимых психобиологических состояний
.
82
ГЛАВА
7
УПРАВЛЕНИЕ И ОВЛАДЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЕМ
Самой сутью активного участия врача в аналитической терапии фактически
является то
,
что описывается в клинической стенограмме как работа с
сопротивлением
.
Прослеживая восприятие этого многогранного процесса как
сущности аналитической техники
,
Фрейд
(1923)
указывал что психоанализ был
"прежде всего прибежищем
...
искусства
интерпретации
",
обнаруживающего
скрытые значения ассоциаций пациента
.
После того как тщательная разработка
техники интерпретации удовлетворила
"
любопытство аналитика
",
большее внимание
было уделено
"
проблеме открытия более эффективного способа воздействия на
пациента
"
и помощи ему в достижении постоянного психического изменения
.
Было
обнаружено что аналитик может использовать себя более конструктивно помогая
пациенту осознавать его сопротивления и облегчая
"
задачу пациента преодолевать
их
" [46].
Действительно
,
имеются анализанды
,
которым требуется небольшая помощь
чтобы освободиться от власти калечащих эмоций и самоповреждающих паттернов
поведения
.
Обычно же
,
шизофреническому индивиду требуется намного больше
,
чем номинальная помощь
,
которую Фрейд описывал как
"
помощь предположения
,
действующего в
воспитательном
смысле
" [37, 28th lecture].
С большинством этих
пациентов аналитик кажется временами вносит огромный вклад
.
Действительно
,
резонно предположить
,
что если он делает много кропотливой подготовительной
работы в трудном случае
,
его партнёр в конце концов
,
будет склонять равновесие в
другом направлении
.
Однако разделение труда является относительно
незначительным
.
Сутью исхода является овладение сопротивлением посредством
комбинации их усилий
.
Различные аспекты этого огромного предприятия обсуждаются в этой главе и
главах которые следуют дальше
.
Основные принципы в терминах общего развития
случая представлены вначале
.
Главы
8
и
9,
хотя и сфокусированы на
интрапсихическом опыте
-
вначале пациента
,
а затем аналитика
–
разрабатывают
некоторые из этих принципов
.
Их вербальное осуществление особо обсуждается и
иллюстрируется в Главе
10.
ОСНОВНАЯ СТРАТЕГИЯ
Когда лечение начинается
,
терапевт демонстрирует отношение что пациент
имеет право сопротивляться
.
Жизненная функция нарциссической защиты
принимается во внимание
.
Примитивно организованная
,
она всё-таки служит
стабилизации его психического аппарата в его интерперсональных отношениях и
отграничению его от излишне чувственных состояний
.
До тех пор
,
пока более
здоровые защиты не будут паттернизированы в аналитических отношениях
,
нарциссическая защита не атакуется
.
Свобода от давления преодолеть её ведёт к
относительной редукции потребности активировать её
.
Развитие более подходящих защит не предохраняет пациента от возвращения
его старых паттернов бутилирования агрессивных побуждений
,
но оно освобождает
его от следования ему как компульсивному и непроизвольному манёвру
.
Он
83
находится
,
в таком случае
,
в позиции открытого неповиновения
,
подчинения или
сотрудничества как способа выбора
.
Разрешить сопротивление значит помочь ему
стать полностью способным овладевать им
,
анализировать его и избавляться от него
произвольно
.
В терминах разрешения сопротивления
,
аналитик использует более
эффективные инструменты в своём распоряжении для того чтобы устранить
непосредственные эффекты сил
,
которые препятствуют эмоциональному росту
пациента и чтобы катализировать созревание
.
ДИСТИЛЛЯЦИЯ СТАНДАРТНЫХ ПРОЦЕДУР
Стандартными
процедурами
для
работы
с
сопротивлением
,
как
сформулировано
Grenson`
ом
[61],
являются конфронтация
,
кларификация
,
интерпретация и проработка
.
Дистилляция этих процедур необходима для того
,
чтобы дать возможность шизофреническому индивиду продолжать работать
продуктивно и безопасно над его фундаментальной проблемой
.
Дополнительным
измерением лечебного плана
,
менее необходимым в анализе психоневротического
пациента
,
является количественное управление сопротивлением
.
Инструкция говорить пробуждает противоположные тенденции у пациента
.
Импульсы роста
мобилизуются и помогают ему согласиться с инструкцией
.
Однако
это также мобилизует разрушительные импульсы
,
которые объединяются чтобы
создать контрсилу против коммуникации
.
Чрезмерно регрессивные тенденции и
психотические проявления могут наблюдаться у тяжелых нарциссических
индивидов
,
если контрсиле позволяют становиться слишком мощной
.
Ее
бесчисленные проявления признаются как сопротивление
;
вмешиваясь для того
чтобы управлять им
,
врач фактически работает с контрсилой
.
Он
делает это на
протяжении всего лечения
,
осторожно контролируя давление для прогресса
.
Среди различных мер
,
используемых для этой цели
,
терапевт отражает
попытки пациента пойти на контакт и вмешивается чтобы предоставить ему
удобный случай вербализовать сдерживаемые эмоции
,
если он сам не требует
контакта на протяжении всей сессии
.
Ему помогают вербализовать враждебность
непосредственно когда появляются
лечебно-деструктивные
(
разрушающие лечение
-
прим.перев
.)
паттерны сопротивления
.
Они сигнализируют о потребности снизить
уровень фрустрации
.
Чтобы воспрепятствовать возрастанию сопротивления подобного рода
,
терапевт немедленно исследует любые новые симптомы или обострение старых
,
таких как нарциссические иллюзии
,
на которые пациент жалуется в течение сессии
–
не для того чтобы получить информацию
,
а для того чтобы снять давление с его эго
.
Пациент не обескураживается каким-либо образом от раскрытия психотического
материала
,
но к его значению не привлекают его внимания и не объясняют ему
.
Вообще не затрачивается никаких усилий для того чтобы помочь ему понять его
.
Как я уже указывал
,
свободные ассоциации
,
вызываемые недирективно
,
лучше
чем специально обусловленные
.
Опыт показывает что сопротивление удерживается
на минимальном уровне
,
когда серьёзно нарушенную личность инструктируют
просто говорить и позволяют это делать на любую
,
желаемую им тему
.
Минимальное давление
,
оказываемое тогда для прогрессивной коммуникации
84
лучше
,
чем для
"
говорения обо всём
".
Он также изначально учится чувствовать
,
говорить
,
но не действовать
.
ФОКУСИРОВАНИЕ НА ВЕРБАЛИЗАЦИИ
Первичная опора на интерпретативные процедуры является отличительной
характеристикой классического метода
. "
Идеальная аналитическая техника состоит
в том чтобы аналитик не делал ничего другого
,
кроме интерпретирования
",
заметил
Fenichel [23,
р
.87]. Menninger
рассматривает другие типы интервенций как
неподходящие до тех пор
,
пока они не станут служить как
"
предшественники
собственно интерпретации
" [79].
Интерпретации являются
"
решающими и
основными инструментами
",
и цель аналитика
,
согласно
Grenson`y ,
заключается в
том чтобы
"
обеспечить инсайт
" [61].
Терапевтическая ценность инсайта для психоневротического пациента
объясняется по-разному
.
Процитируем одно из них
:
Когда он действует
нерешительно в задаче связывания своих импульсов
,
чувств
,
мыслей и
воспоминаний со словами
,
идеи
,
выраженные аналитиком
,
помогают пациенту
установить взаимосвязи
.
После того как
специфические констелляции памяти
,
которые препятствуют его функционированию тем или иным образом
,
проникают в
сознание и вербализуются
,
он становится способным выражать свои
непосредственные импульсы
,
чувства и мысли свободно и комфортно
.
Однако инсайта через слова
,
самого по себе
,
недостаточно для того чтобы
пробудить
воспоминания-образы
,
которые
мешают
функционированию
шизофренического пациента
,
потому что взаимодействия между примитивной
самостью и ранними объектами
,
в которых нарциссическая зашита была
паттернизирована
,
представляли собой главным образом побуждения и первичные
чувства
(prefeelings).
Ему можно будет помочь пережить эти взаимодействия
символически
.
Изучение развития нарциссического трансфера и контртрансфера
помогает терапевту реконструировать объектные отношения довербального периода
.
Самоаналитические тенденции пациента часто усиливаются когда он
достигает инсайта в своём дефективном функционировании
.
Кроме того
,
он может
различными способами расточать время
,
защищая себя от поражающих ударов
ненужных интерпретаций
.
Ранее в лечении
,
интенсивные или экстенсивные
объяснения бессознательных механизмов снабжали его новым оружием для
самоатак и часто воспринимались как невыносимое давление для прогресса
.
Сопротивление анализируется
–
молчаливо и ненавязчиво
–
но вместо того
чтобы пытаться способствовать признанию
,
восприятию или убеждению
,
терапевт
воздействует для того
,
чтобы облегчить вербализацию как связывающего
,
интегративного процесса
.
Пациенту помогают открыть для себя генетические
прецеденты его резистивного поведения
,
объяснить его в терминах аналитических
взаимоотношений и проговорить вслух его собственное понимание
.
Когда он учится превращать составляющие внутренней речи в разговорные
слова
,
инсайт возникает как побочный продукт связей
,
установленных между
побуждениями
,
чувствами и словами
.
Принцип работы получить вербальную
коммуникацию
,
сократив цель
:
сделать бессознательное сознательным
.
Стандартный подход
,
в определённом смысле
,
меняется
.
85
НЕГАТИВНЫЙ ТРАНСФЕР
Политика перевода инсайта в резистивное поведение и помощь в
контролировании его
,
также как и лечение
,
проводится путём поощрения развития
вначале позитивных чувств к трансферному объекту
.
Фрейд
,
после того как
инструктировал пациента свободно ассоциировать
,
очевидно обращал внимание на
какой-либо тип сопротивления
,
который возникал
,
свободно демонстрируя и
интерпретируя его
.
В этой связи представляет интерес его наблюдение о том что
"
враждебные чувства появляются как правило позднее чем нежные и вслед за ними
"
[37,27th lecture] .
Это обычно происходит когда аналитик и пациент работают вместе
для того чтобы понять и устранить другие типы сопротивления и более или менее
игнорируют негативный трансфер
.
Действительно
,
оппозиционный подход преследует шизофренического
пациента
.
В дополнение к поощрению психотических реакций
,
развитие трансфера
на строго позитивной основе пролонгирует и усложняет задачу анализирования и
проработки нуклеарной проблемы
.
Состояние негативного нарциссического
трансфера является основой для пробуждения шизофренической реакции с
достаточной интенсивностью для того чтобы понять и обратить её
.
Чем разрушать
или откладывать появление негативного трансфера
,
лучшей стратегией является та
,
которая обеспечит его быстрое развитие не подвергая пациента чрезмерному
давлению отреагировать агрессивные импульсы
,
которые он неспособен
вербализовать
,
Объяснения
обычных
функциональных
сопротивлений
является
нежелательным на ранних стадиях лечения из-за того что они вызывают чувство
нереальности у пациента
;
чем больше он стремится понять
,
тем более запутаннее и
эмоционально отдалённее он становится
.
Кроме того
,
большинство нетрансферных
сопротивлений исчезает после того как негативный трансфер был эффективно
проработан
.
Следовательно
,
их указывают и объясняют только тогда
,
когда нужно
сделать такие паттерны временно недействующими
.
Поэтому интервенции в начальной фазе лечения строго ограничиваются
,
первично руководствуясь при этом потребностью управлять уровнем фрустрации
(Глава
4).
Если он увеличивает лечебно-деструктивные сопротивления
,
терапевт
воздействует в той мере
,
которая необходима для того чтобы аннулировать их
непосредственное воздействие
.
Хронические и относительно стойкие защиты
временами могут кратко исследоваться
,
однако другие препятствия к коммуникации
требуют лишь небольших комментариев
.
Они молчаливо анализируются чтобы
точно определить каким образом фрустрационная агрессия препятствует
функционированию эго и суперэго
. (
Она может также препятствовать
функционированию ид
,
но очевидность такого замечания все еще сомнительна
.)
Между тем
,
для того чтобы обеспечить вербализацию негативных чувств
,
аналитик
ограничивает свои интервенции чтобы проработать трансферные сопротивления
,
которые мобилизуются стрессами взаимоотношений
.
КОНТРОЛЬ РЕГРЕССИИ