Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники

101

идеала  пациента

"[29]. 

Вероятно

, 

это  является  первым  описанием  эго-синтонного

трансферного объекта

.

Robert Back 

был  ещё  одним  защитником  такого  функционирования

. 

Он

утверждал

  (1943) 

что  терапевт  должен

 "

репрезентировать  нарциссический  объект

,

выступая как часть пациента

"[7].

Среди  других  отдельных  статей  по  нарциссическому  трансферу  в  работах

,

опубликованных в

 1930 - 1940 

г.г

. 

были публикации

 Max`

а

 Stern`

а и

 Franza Cohn`

а

.

Stern (I938) 

дал  особые  рекомендации  для  работы  с  пациентами

, 

которые

представляют

 "

болезненно  искаженные  нарциссические  трансферные  реакции

"

[111]. Cohn 

описал  рудиментарные  и  примитивные  трансферные  проявления

.

Особый  интерес  вызвало  его  наблюдение

, 

что  пациент  временами

 "

обращается  к

аналитику

, 

когда он говорит о самом себе и наоборот

"[17].

Herbert Rosenfeld 

описывал

 (1952), 

что  особый  тип  объектных  отношений

развивался  во  всех  его  случаях  шизофрении

, 

которые  он  лечил

: "

Поскольку

шизофреник приближает

любые

 объекты в любви или ненависти

, 

то кажется что он

начинает  смешиваться  с  этими  объектами

"[93].

В  другой  публикации  того  же  года

[95J 

он писал

: "

Таким же образом как трансферный невроз развивается у невротика

,

так  и  в  анализе  психотиков  развивается  то

, 

что может быть названо

 "

трансферным

психозом

".

В  более  поздней  публикации

 (I964), Rosenfeld 

описал

 "

признаки

нарциссического трансфера

" 

у пациента

, 

который не проявлял знаков психоза

[94].

Обобщая  личный  опыт  и  наблюдения  описанные  другими  исследователями

,

Leo Stone 

детально  разработал  тему  нарциссизма  и  трансфера  на  собрании  Нью

-

Йоркской Психоаналитической Ассоциации в

 1954 

году

:

Может показаться

, 

что концепция нарциссической неспособности к развитию

трансфера  остаётся  до  некоторой  степени  на  терминологически  исторической
основе

, 

Для  неё  верно  что  изначальная  трансферная  любовь  истерика  или

трансферный  страх  и  агрессия  инцестного  комплекса отличаются от примитивного
феномена  нарциссического  трансфера

, 

хотя  все  градации  между ними могут иметь

место

.... ....

кажется  присутствует  абсолютный  страх  в  своей  примитивной

интенсивности

, 

который 

заставляет 

некоторых 

пациентов 

оставаться

обособленными

. 

У 

других 

пациентов 

утонченная

, 

но 

проницательная

отчужденность

, 

скрытность  или  высокомерность  может  играть  такую  же  роль

.... 

В

этих  многих  примерах

, 

где  трансфер  разрушился  совершенно

, 

могут  появиться

ненасытные  требования

; 

или  потребность  контролировать  или  чрезмерно

тиранизировать  терапевта

; 

или  может  иметь  место  недостаточность  полярной

альтернативы

 – 

быть полностью послушным

, 

покорным

, 

пассивным

, 

выполнять то

,

что говорят

, 

или

, 

действительно

, 

могут быть сделаны любые вещи

, 

любой симптом

может  появиться  или  исчезнуть

; 

или  же  трансфер  может  стать  буквально

"нарциссическим

", 

т.е

. 

терапевт  смешивается  с  собой

, 

или  становится  подобным

себе

 (

пациенту-прим.перев

.) 

во  всех  отношениях

; ...

или  терапевт  и  пациент

 –

альтернативно

 – 

становятся

, 

в  результате

, 

частями  друг  друга

. 

Часто  встречается

крайние 

амбивалентности 

одновременного 

ненасытного 

требования 

и

деструктивного  уничтожения

. 

В фантазии о всемогуществе аналитика

 ... 

это может

быть моим впечатлением

, 

что чувство вины по поводу примитивной деструктивной

102

агрессивности  играет  важную  роль

,... 

Можно  сказать  в  оправдание  трансферного

психоза  то

, 

что  он  является  все  еще  жизнеспособным  вариантом  трансферного

невроза в его крайних формах

[112].

Tomas Freeman (1963) 

в  обсуждении  патологического  нарциссизма  при

шизофренических состояниях представил некоторые интересные данные из случая

, 

в

котором

 "

интенсивный  позитивный

" 

нарциссический  трансфер  привёл  к  трудно

поддающемуся  лечению

 "

сопротивлению  идеализации

". 

Пациентка

, 

молодая

девушка

, 

свободно  обсуждала  враждебность  её  матери

, 

но  в

 "

новой  версии

"

инфантильной  сепарационной  травмы

, 

она

 "

безопасно  интернализовала  обоих

:

терапевта и садистические

фантазии

, 

которые были направлены против него

”. 

В её

слуховых  галлюцинациях  аналитик увещевательно разговаривал с ней

. 

Она думала

,

что раздражала его

, 

и что он

, 

в свою очередь

, 

сговорился с хозяйкой квартиры чтобы

изводить её

. 

Обсуждение этих персекуторных мыслей оказалось терапевтичным

, 

но

,

в  конце  концов

, 

пациентка  развила

 "

полностью  развернувшийся  иллюзорный

комплекс

". 

Она  чувствовала

, 

что  терапевт  имеет  сексуальные  чувства

, 

в  то  время

,

когда  она сама  испытывала  их

, 

что он был  расстроен и плакал вместе с  ней

, 

когда

она была расстроена

 [2

б

]. 

Они не являлись необычным нарциссическим феноменом

.

РОДСТВЕННЫЕ ТЕРМИНЫ

Достаточно  часто  аналитики  использовали  такие  термины

, 

как  трансферный

психоз  или  психотический  трансфер  для  того  чтобы  показать

, 

что  психотические

проявления

, 

в  терминах  поведения  и  мышления

, 

относятся  к  трансферу

. Robert

Wallerstein (I967) 

был  одним  из  тех

, 

кто  описывал  преходящее  вторжение  такого

феномена  в  трансферный  невроз

 [II4]. 

Сообщения  о  том

, 

что  мимолётные

психотические реакции могут быть преципитированы трансфером даже у пациентов
так  называемого  нормального  ранга  являются  менее  подходящими  для  этого
обсуждения

, 

чем  весомая  очевидность  психотических  манифестаций  при  лечении

пациентов с острыми и хроническими шизофреническими состояниями

.

Harold Searles (1963) 

определил  трансферный  психоз  как

 "

любой  тип

трансфера

, 

который  искажает  или  предупреждает  отношения  между  пациентом  и

терапевтом  как  двумя  отдельными

, 

живыми

, 

человеческими  и  здоровыми

существами

." 

Его  клинические  данные

, 

полученны  из  его  работы  с

госпитализированными  шизофреническими  пациентами

. Searles 

идентифицирует

трансферный психоз с

 (I) "

трансферными ситуациями

, 

в которых терапевт чувствует

,

что  не  имеет  отношение  к  пациенту

"; (2) 

ситуациями

, 

характеризующимися  четко

очерченнымими  отношениями

, 

но  которые  терапевт  чувствует

 "

глубоко

амбивалентными

"; (3)

трансферными  ситуациями

, 

характеризуующимися  усилиями

пациента дополнить личность терапевта или помочь ему начать устанавливаться как
"отдельной и цельной личности

"; 

и

 (4) 

ситуациями

, 

в которых пациент амбивалентно

пытается

 "

увековечить  символические  взаимоотношение

" 

и

, 

посредством

садистического  или  кастрационного  уничтожения  усилий  терапевта

, 

выразить

"решимость  быть  отдельно  мыслящим  и  в  других  отношениях  отдельно
функционирующим индивидом

"[ 99].

103

Margaret Little (1958) 

ввела  аналогичное  понятие

. 

Она  описала  трансферное

состояние  в  котором  аналитик

 "

является

, 

в  абсолютном  смысле

,... 

обоими

:

идеализированными  родителями  и  их  оппозицией

, 

или  даже

, 

родителями

обожествленными  и  дъяволизированньми

, 

а  также  собой

 (

пациентом-прим.перев

.),

обожествленным  и  дьяволиэированным

" [75]. 

Она  концептуализировала  это  как

иллюзорный трансфер

.

ОСНОВНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ В ТЕХНИКУ

ТРАНСФЕРНЫЙ КОНФЛИКТ

Желательно  подходить  к  нарциссическому  трансферу  не  как  к  иллюзии  или

анахронизму

, 

а  лучше  как  к  бессознательной  попытке  пациента  открыть  основные

созревающие  потребности  для  объектов

, 

которые  не  были  удовлетворены  на

протяжении его развития

. 

Эти потребности пробуждают импульсы

, 

чувства

, 

мысли и

воспоминания

. 

Имеется их привязанность к настоящему трансферному объекту

, 

что

делает  возможным  освободить  его  от  их  патологического  воздействия

.

Предполагается  что  имелась  наиболее  травматичная  раняя  ситуация

, 

в  которой

шизофреническая  реакция  была  паттернизирована

; 

а  наивысшая  интенсивность

трансфера требовалась для того чтобы повторить и овладеть такой ситуацией

.

Через  проводника  нарциссического  трансфера  шизофренический  пациент

пытается освободить себя от повреждающих объектных впечатлений

, 

которые были

эготизированы  во  время  первых  двух  лет  жизни

. 

Пациент  переоценивает

нарциссические  объектные  имаго  из-за  потребности

, 

но  испытывает  их  как

чрезмерно  фрустрирующие

. 

Побуждения

удержать  их  сражаются  с  побуждениями

искоренить их из психики

. 

Таково мне понимание трансферного конфликта

.

КОНТИНУУМ

Наблюдаемые  трансферные  феномены

, 

в  более  широком  обозрении

,

выступают  как  континуум  сходных  по-существу  реакции

, 

отражающих  количество

неразряженной  фрустрационной  агрессии

, 

мобилизованной  у  шизофренического

пациента

. 

Затрагиваемый  ранний  период  взаимоотношений  вызывал  большую

опасность  что  эго  может  быть  разрушено  мобилизованной  фрустрационной
агрессией

, 

которая  заблокирована  от  разрядки

. 

В  клинической  картине

,

описываемой как трансферный психоз

, 

нарциссические объектные имаго

 – 

ядро эго

– 

выступают  для  того  чтобы  погибнуть  от  этой  опасности

. 

Мобилизация

агрессивного давления для разрядки

, 

у пациентов с менее тяжелыми нарушениями

,

отражается в полном развитии нарциссического трансфера

, 

т.е

. 

состояния

, 

в котором

трансферный  объект  переживается  как  несуществующий

, 

или  как  часть  психики

.

При  более  легких  состояниях  аналитик  воспринимается  как  существующий  вне
пациента

, 

но подобный ему

, 

или как отдельный и чёткий объект

.

Знание  этого  континуума  трансферных  состояний

, 

ранжированных  от

трансферного  психоза  до  объектного  трансфера

, 

является  клинической  помощью  в

определении  границ  любого  случая

, 

продвигающегося  в  терапевтическом

направлении

. 

Трансферный  психоз

, 

как  охарактеризовал  его

 Searles, 

может

наблюдаться  у  амбулаторных  шизофренических  пациентов

; 

его  ключи  равным

образом  применимы  к  трансферным  ситуациям

, 

которые  развиваются  в  этих

104

случаях

. 

Однако

, 

психотические манифестации

, 

которые

недавно

 присоединились к

трансферу  пациента  в  офисном  лечении

, 

являются  показателем  регрессивного

движения  в  лечении

. 

Когда  амбулаторному  пациенту  помогают  постепенно  вновь

пережить  неудачу  созревания  на  том  уровне  развития

, 

на  котором  она  произошла

,

его  продвижение  колеблется  как  назад

, 

так  и  вперед

. 

Тем  не  менее

, 

если  он

совершает  существенный  прогресс

, 

он  заметно  становится  всё  более  и  более

ориентированным  к  реальности

. 

Нарциссический трансфер  медленно  прокладывает

путь объектному трансферу

.

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Теория классической техники ставит  своё ударение  на дефективном суперэго

или эго-имаго

, 

которые  изначально  воспринимались более  менее  ясно  в объектном

поле психики

. 

С этими паттернами относительно легко работать

; 

они выступают как

элементы  объектного  трансфера

. 

Дефективными  объектными  впечатлениями

,

которые  воспринимались  в эго-поле в течение первых двух лет жизни

 – 

решающие

имаго  при  шизофрении

 – 

невозможно  овладеть  подобным  образом

. 

Вначале  они

действуют  как  сопротивление

, 

когда  пациент  находится  в  состоянии

нарциссического  трансфера

. 

Разрешение  нарциссического  трансфера  вызывает

, 

в

определенном  смысле

, 

реверсию  процесса

, 

посредством  которого  они  были

эготизированы

. 

С  их

 "

возвращением

" 

в  объектное  поле  психики

, 

они  становятся

элементами объектного трансфера

.

По-видимому

, 

признание  нарциссического  трансфера  как  концептуального

инструмента

, 

в такой  же мере как и понимание его поведенческих аспектов

, 

может

быть неясным из-за его главных характеристик

. 

Часто

, 

шизофренический пациент в

этом  состоянии

, 

после  кажущегося  отсутствия  эмоций

, 

может  внезапно  испытать

огромную  тревогу

. 

В  дополнение  к  его  обманчивым  качествам

, 

нарциссический

трансфер  может  провоцировать  тревогу

. 

Чувства

, 

которые  он  индуцирует  у

терапевта будут обсуждаться дальше

.

Способность  пациента  переносить  чувства  на  терапевта

, 

как  на  отдельную

личность

, 

варьирует  от  случая  к  случаю

, 

обратным  образом  отражая  тяжесть  его

расстройства

. 

Трансфер  никогда  не  является

 "

чисто

" 

нарциссическим

. 

Однако

,

медленное  развитие  максимального  нарциссического  трансфера  оказывается  в
фокусе

, 

если  лечение  начато  для  того  чтобы  разрешить  нуклеарную  проблему

.

Амбулаторному  пациенту  помогают  повторно  пережить  эмоциональный  заряд  его
ранних 

объектных 

отношений 

без 

значительного 

повреждения 

его

непосредственного  функционирования

. 

Нарциссическим  трансфером  обычно

овладевают от шести месяцев до двух лет

, 

чтобы достичь его наивысшей точки

.

В  течение  этого  периода  могут  возникать  ситуации

, 

когда  нужно  работать  с

объект-трансферными  паттернами

, 

особенно  с  сопротивлением  к  вербализации

враждебности

.   

В  принципе

, 

тем  не  менее

, 

нарциссически-трансферное

сопротивление прорабатывается с большей необходимостью

. 

Любое существование

объектного трансфера сохраняется столько

, 

сколько это необходимо

, 

потому что он

является источником решающего воздействия аналитика

.

Когда  пациент  успешно  приучается  тормозить  действие

, 

а  лечебно

-

деструктивные  сопротивления  временно  аннулируются

, 

основным  препятствием

,

105

которое  он  ставит  на  пути  аналитического  прогресса  в  течение  формирующей
стадии  взаимоотношений

, 

становится  молчание

, 

которое

, 

очевидно

, 

не  является

частью процессов самоовладения как такие нарциссические активности как курение
и дремота

, 

а также размышляющие

 (ruminative) 

монологи

. 

В той степени

, 

в которой

он  отрицает  реальность  интеперсональных  взаимоотношений

, 

временами  бывает

трудно  обнаружить  какую-либо  нотку  прогресса  в  его  ранних  коммуникациях

. 

В

этом  смысле  состояние  нарциссического  трансфера  неизменно  служит  функции
сопротивления

. 

Тем  не  менее

, 

примитивные  коммуникации

 per se 

не

рассматриваются  как  сопротивление

. 

До  тех  пор

, 

пока  пациент  полностью

блокирован или просто снова и снова повторяет одни и те же мысли и чувства

, 

нет

смысла вмешиваться

.

Интересным  в  этой  связи  является  факт

, 

что  когда  терапевт  фокусируется  на

нарциссических  паттернах  пациента  и  соответственно  работает  чтобы  помочь  ему
вербализовать  фрустрационное  напряжение

, 

феномены  объектного  трансфера

становятся  более  заметными

. 

Всё  же они менее  четкие чем в случае психоневроза

.

Шизофренический  пациент  часто  возвращается  к  своим  крайне  нарциссическим
паттернам  сопротивления

. 

Терапевту

, 

в  таких  случаях

, 

приходится  возвращаться  к

техникам

, 

которые  ранее  обеспечивали  эффект  в  лечении

. 

В  конечном  счете

,

трансферы  пациента  пробуждаются  посредством  его  эмоционального  восприятия
терапевта как родительской трансферной фигуры

.

 В  основном

, 

трансферные  взаимоотношения  с  шизофреническим  пациентом

характеризуются  периодами

, 

во время которых пациент выражает

, 

более или менее

прогрессивно

, 

собственную  самопоглощенность  или  растушую  поглощенность

аналитиком

, 

а  также  случайными  промежутками  агрессивного  катарсиса  когда

непосредственное  сопротивление  к  вербализации  враждебности  временно
разрешается

.

Разделы

, 

которые  следуют  далее

, 

иллюстрируют  трансферные  реакции

пациента  и  детальные  принципы

, 

лежащие  в  основе  управления  трансфером

, 

на

успешных стадиях взаимоотношений

.

НАРЦИССИЧЕСКИИ ТРАНСФЕР

 (

РАННЯЯ СТАДИЯ

)

САМОПОГЛОЩЕННОТЬ ПАЦИЕНТА

Когда  шизофренический  пациент  начинает  говорить

, 

он  может  становиться

несколько  встревоженным

. 

Все  же

, 

обычно  он  мало  осознает

, 

из  того

, 

что  он

чувствует

. 

Вскоре  его  начинает  поглощать  функционирование  его  собственного

тела

, 

и он может описывать неприятные ощущения связанные с дыханием

, 

зрением

,

слухом  и  т.п

. 

Когда  он  свободно  рассказывает  о  своих  настоящих  проблемах

, 

он

склонен  становиться  беспокойном  и  ажитированным

. 

Он  может  сказать  однажды

что остался в лечении только потому

, 

что без него ему было бы ещё хуже

.

Любая  тревога  которая  у  него  была  в  начале  лечения

, 

вскоре  начинает

растворятся  в  чувстве  замешательства

, 

странности

, 

пустоты

, 

мертвенности

, 

и

безнадежности по поводу улучшения

. 

Также

, 

он может выражать сомнение в том что

он

 "

реально

" 

существует

. 

Порождаемые  фантазии  или  сексуальная  поглощенность

могут описываться без видимых эмоций

.