Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
111
которые помогают пациенту вербализовать его впечатления о факторах
,
которые
привели к искажениям
,
являются очень ценными
.
После того как чувства
,
происходящие из детских впечатлений
,
артикулируются пациентом
,
он становится споcобным относится более
соответственно к терапевту
,
как к полностью отдельному объекту
.
Процесс
,
облегчающий реконструкцию впечатления
,
имеет результат
"
возвращения
"
неясных
ранее впечатлений в объектное поле психики
.
Тогда становится возможным
работать с ними
,
как с элементами объектного трансфера
,
ОБЪЕКТНЫЙ ТРАНСФЕР
ПАЦИЕНТ
Переход от явно возросшего
,
но первично интеллектуального интереса к
интенсивным эмоциональным отношениям с аналитиком
,
как с отчётливой и
отличающейся личностью
,
наблюдается в то время
,
когда объектный трансфер
станет более менее стабильным
.
Элементы эго
,
которые развивались от контакта с
матерью
,
склонны привязываться к врачу
.
Эта тенденция
,
в определенной степени
,
может
стимулироваться
психологическим
отражением
контактного
функционирования пациента
,
однако она не является необыкновенным
наблюдением даже среди аналитиков
,
которые не используют подходов
присоединения к сопротивлению
,
так что трансферная фигура
,
в каком-то смысле
,
становится родителем
.
Трансферные реакции шизофренического пациента
,
функционирующего на
эдиповом уровне
,
сходны с теми же реакциями психоневротических пациентов
.
Он
чувствует что имеется полная
"
безопасность
"
в отношениях
,
что он может доверять
терапевту любую информацию
.
Генитальные стремления сообщаются с большей
непринуждённостью
.
Пациент может выражать мысль
,
что его любовь настолько
велика
,
что аналитик не сможет сказать ничего такого
,
что бы смогло уменьшить её
.
Последняя является нетленной
,
её понимание безгранично
,
думает пациент
.
Провести остаток своей жизни
, "
существуя где-либо и делая что-либо вместе с
вами
",
должно быть раем
.
Несмотря на их возросшую позитивную наклонность
,
более удивительной
характеристикой трансферных отношений является их агрессивная заряженность
.
Она намного превосходит по своей мощности негативные трансферные реакции при
лечении других случаев
.
Более примитивные оскорбления
,
угрозы и ругательства
едва адекватны для того
,
чтобы выразить чувства шизофренического пациента
,
изменяющиеся от яростно отступающего до яростно наступающего паттерна
.
Пациент может жаловаться
,
что аналитик
"
заставляет
"
его чувствовать такие
вещи
,
которые не должны испытываться другим человеческим существом
.
Приведенный далее пассаж является выдержкой из ранней публикации
:
В одной из сессий мужчина
,
который был заблокирован от эмоциональной
коммуникации более одного года
,
начал браниться и угрожать мне наихудшими
угрозами
,
которые он только мог придумать
.
Он хотел вскочить
,
чтобы разорвать
мой офис в клочья
.
Затем он захотел убить мою жену и детей
.
Когда наступит моя
очередь
,
быстрая смерть будет слишком хороша для меня
,
но он придумает нечто
112
более ужасное
.
Я погибну от какой-нибудь пытки
,
Он растянет её
"
дюйм за
дюймом
"
и будет долго наслаждаться моими мучениями
.
После этого он выскочил
из офиса
.
Он ожидал что окажется выброшенным на следующий день
,
отвергнутым
,
как
его мать отвергала его
,
когда он терял контроль
.
Однако
,
несколько недель спустя
,
он затруднялся точно вспомнить то
,
что он говорил
.
Определенный вид амнезии
установился во время таких эпизодов
[105].
СТАБИЛИЗАЦИЯ ЗРЕЛЫХ ОТНОШЕНИЙ
Постоянное разрешение упорных инфантильных защит поддерживается
пациентом
,
который проявляет высокий уровень кооперации и сильную потребность
понять конфликт между различными аспектами его эго
.
С помощью эго-синтонного
объекта он овладевает изначальными препятствиями к вербальной разрядке
.
Имея
эмоциональный возраст около двух лет
,
он готов общаться с отличающимся
объектом
,
и действительно
,
он начинает осознавать стремления к более живому
объекту
!
Поскольку пациент теперь способен эмоционально проводить различие между
мужскими и женскими объектами
,
нуклеарный конфликт выражает себя более
отчетливо через эдиповы желания
.
Наибольшее сопротивление
,
происходящее из
суперэго
,
действует по отношению к аналитику
.
Пациент обычно ужасается в такой
же мере
,
как и трепещет от своих сексуальных побуждений
.
Рано или поздно
,
констатируется мысль
,
что такие побуждения постоянно фрустрируются в
отношениях
;
если это так
,
то эта мысль выражается таким образом
,
который не
будет удерживать пациента от дальнейшей
,
свободной их вербализации
.
Его чувства к трансферному объекту рассматриваются как реальные чувства
.
Не следует напоминать что они развивались по отношению к родителям до тех пор
,
пока пациент не станет выражать их на языке взрослого
,
без отыгрывания их
вовнутрь
.
В объектный трансфер не вмешиваются до тех пор
,
пока у пациента не
стабилизируется отношение
,
что он лучше будет вербализовать ненависть к
трансферному объекту
,
чем разрушать свое собственное эго
.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТРАНСФЕРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Некоторые пациенты не осознают своих ненавистных чувств к терапевту как к
трансферному объекту
.
Один из способов работы с этой проблемой заключается в
постановке серии вопросов о том
,
почему пациент не чувствует ненависти
.
Важно
понять
различие
между
провокацией
враждебности
,
которая
является
нежелательной
,
и тем
,
чтобы получить осознание пациентом ее присутствия
,
либо
исследовать почему он не чувствует ее
.
В некоторых случаях
,
основанных на
недостаточном осознании
,
в конце концов
,
было установлено
,
что терапевт
репрессировал свои собственные негативные чувства
,
и
,
что пациент
идентифицировался с такой позицией
;
таким образом
,
поощрялось состояние
обоюдного отсутствия чувств
.
Однако
,
когда ситуация тщательно исследовалась
,
стало ясно что
,
в своих
ранних объектных отношениях
,
пациент не осознавал своих яростных побуждений
,
которые действительно пробуждались
.
Если его повторно спрашивать о природе
113
инфантильного опыта
,
в терминах исследования исторического прототипа
трансферного сопротивления
,
он может начать осознавать ненависть и её источник
.
Противоположная проблема встречается среди индивидов
,
которые
испытывали огромную ненависть от своих ранних объектов
.
Такой пациент может
вербализовать сильные суицидальные побуждения в состоянии нарциссического
трансфера
,
а позднее
,
когда он относится к аналитику как к внешнему объекту
,
демонстрирует отношение непростительной ненависти
.
Пациент может отыграть во
вне
(act out)
это отношение
,
отказывая аналитику в получении удовлетворения от
успешного завершения лечения
.
Потребность совершить возмездие бессознательно
мотивирует пациента к психологическому
"
убийству
"
трансферного объекта
.
Поражение аналитика становится более важным
,
чем своё собственное
выздоровление
.
Похоже что в таких случаях начинает действовать
talion
принцип
;
пациент обычно отказывается от осуществления своих сознательных целей в
лечении
,
когда он оставляет своего первого аналитика и ищет следующего партнера
в терапии
.
Поражение нескольких может быть вызвано разрешением отношения
непростительности
.
РАЗРЕШЕНИЕ ТРАНСФЕРА
Прежде чем лечение приблизится к завершению
,
должны быть разрешены
иллюзорные аспекты трансферной фигуры
.
Несомненно
,
что пациент имеет
определенное осознание врача как реальной личности
.
Однако
,
с трансферными
феноменами работают только в той степями
,
в которой они действуют как
сопротивление
.
Поэтому нереально допускать
,
что отношение пациента станет
полностью нейтральным
.
Он может осознавать чувства враждебности к тому
,
кто отвечал за
фрустрацию
,
которую он испытал в лечении
.
В финальной стадии отношений ему
помогают вербализовать негативные аффекты соответственно так
,
что
,
когда они
оказываются мобилизованными в интерперсональных ситуациях
,
согласно этому
образцу
,
они не будут препятствовать его функционированию
.
Обычно
,
также
,
пациент питает огромное уважение к мастерству и
посвящённости партнера по лечению
,
который помог ему достичь монументальной
победы над эмоциональной болезнью
,
Определенный уровень идентификации с
аналитиком является основным мощным фактором в установлении нового
объектного поля
,
отражающего эмоциональную зрелость
.
ГЛАВА
9
КОНТРТРАНСФЕР
:
СОПРОТИВЛЕНИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ РЫЧАГ
Лицо
,
подвергающееся лечению
,
входит в тихую
,
полуосвещенную комнату
,
ложится на кушетку и говорит
.
Когда он начинает говорить в своих сессиях
,
чувства
,
которые он развивал к значимым личностям в своей жизни
,
переносятся на
слушателя
,
которого он не может увидеть или потрогать и который относительно не
осознаётся как реальная личность
.
Тем или иным образом аналитик начинает
осознавать эти чувства
,
а они
,
в свою очередь
,
пробуждают чувства у него
–
114
благоприятно или неблагоприятно зависит от того
,
как они влияют на его
профессиональное функционирование
.
Первыми были открыты неблагоприятные последствия
.
Их тщательно изучали
в привате тренинговых институтов в духе наблюдений Фрейда
(1910):
Мы стали обсуждать
"
контр-трансфер
",
который пробудился у врача в
результате воздействия пациента на его
[
врача
]
бессознательные чувства
,
и смогли
близко подойти к точке
,
необходимой врачу для того
,
чтобы понять и преодолеть
этот контр-трансфер у самого себя
...
мы отметили что каждое достижение аналитика
ограничено тем
,
что позволяют его собственные комплексы и сопротивления
[51].
В другом эссе по технике
(1915),
Фрейд предостерегает от любой тенденции к
контр-трансферу
[41].
Он относится к нему в письме
(1913)
как к
"
одной из наиболее
трудных технических проблем
"
в психоанализе
,
но
"
более легко разрешимых на
теоретическим уровне
[II,
р
.50].
В прежние годы существовали другие позиции по поводу эмоционального
влияния пациента на врача
. Balint`
ы
(I935) [10]
обратили внимание на неизбежность
"взаимодействия
".
В том же
1935
году
, Yung
рассматривал аналитический процесс
как
"
реципрокную реакцию двух психических систем
" [3].
Тем не менее
,
было
распространено мнение
,
что
"
зеркальный аналитик
"
скрупулёзно охраняет
трансферную ситуацию от вторжения собственных эмоций
.
Чувства тревоги и вины
,
по поводу перешагивания границ соответственного и слегка благожелательного
отношения
,
предписываемого многими обучающими аналитиками
,
часто
усиливались стремлениями репрессировать все чувства
.
По-видимому
,
пациенты
ожидали
,
что будут конфронтированы эмоциональной холодностью
;
некоторые из
них
,
описывает
Fenichel (I94I),
были удивлены их естественностью и свободой
.
"Разные аналитики действуют по-разному
",
отметил он
, "
и эти различия влияют на
поведение пациентов
"[23,
р
.72.].
С ростом понимания участия реципрокных взаимодействий в аналитических
взаимоотношениях
,
в контртрансферной теме зазвучали новые нотки
.
Предвещая
более утвердительный подход
, Annie Reich (195I)
ссылается на контртрансфер как на
"необходимую предпосылку
"
эффективного лечения
[88]. Maxwell Gitelson (I952)
выразил взгляд что контртрансферные реакции
"
существуют как факты в любом
анализе
".
В той степени
,
в которой терапевт
"
открыт к их анализу и интеграции
",
продолжает
Gitelson ,
он в реальном смысле является жизненным участником в
анализе пациента
"[58].
В настоящее время эта позиция в основном принимается
.
Параллельно основной литературе по контртрансферу
,
обсуждения его особых
характеристик в лечении шизофренических пациентов подчеркнули его
проблематичную природу
,
перед тем как подошли к нему как к полезному
феномену
.
Тем не менее
,
в начале
1950-
х годов
,
он был идентифицирован
большинством практикующих врачей как решающий фактор в лечении
.
Вскоре
после того как терапевты
,
встретившиеся под эгидой Группы Прогресса
Психиатрии
,
рекомендовали терапевтам
,
работающим с такими пациентами
,
практиковать исследование своих контртрансферных реакций
, Frieda Fromm-
Reichmann (I950)
установила
,
что
"
если и когда
"
кажется невозможным установить
115
рабочие доктор-пациент отношения с шизофреническим пациентом
, "
это относится
к личным трудностям доктора
,
а не к психопатологии пациента
"[56].
Другие врачи выдвинули идею что анализ контртрансферного феномена
является настолько же важным как и анализ трансфера
.
Среди них
, Silvano Arieti,
который утверждал
(1961),
что
"
иногда всё лечение зависит
"
от понимания
"самоувековечившийся реципрокной ситуации
".
По словам
Herbert`
а
Rosenfeld`
а
(1952) ,
контртрансфер является чувствительным
"
приемником
",
а часто и
"единственным гидом
"
к интерпретации
[93]. Harold Searles (I967),
который внес
множество клинических наблюдений по этой теме
,
относится к контртрансферу как
к своему
"
наиболее надёжному источнику данных того
,
что происходит между
пациентом и мной
,
и внутри пациента
"[98].
А
,
также
,
я хочу добавить
,
внутри
терапевта
.
В лечении шизофренического пациента
,
потребность в изысканном балансе
одинаково распределенного внимания с эмоциональной чувствительностью
вызывает особые проблемы
.
Настоящая глава сфокусирована на понимании
контртрансферных реакций
,
индуцированных нарциссическим трансфером
,
аннулировании их резистивного потенциала и их терапевтической ценности
.
Вводя
мои взгляды на природу и область эмоционального обязательства терапевта
,
я начну
с некоторых ранних находок
–
и размышлений
–
по поводу феномена негативного
контртрансфера
,
решающего фактора
.
НЕГАТИВНЫЙ КОНТРТРАНСФЕР
БРЕЙЕР И АННА О
.
Открытие
,
что
негативный
контртрансфер
,
непризнаваемый
и
неконтролируемый
,
может заставить врача отказаться от своей терапевтической
роли
,
предвосхищает формальная история психоанализа
.
Клиническая неудача
подобного рода
,
в такой же мере
,
как и теоретическое разногласие по-видимому
фигурировали в уходе
Breuer`
а из области
,
которую он помогал Фрейду открывать
.
Лечебные взаимоотношения
Breuer`
а с Анной
0. (1880 - 1882)
выявили
реакции у обеих сторон
,
которые не упоминались в описании этого пионерского
случая
[4
б
].
Фрейд
,
впоследствии
,
ссылался на интенсивный раппорт
,
созданный
посредством использования катарсического метода в данном лечении
,
как на
"прототип трансфера
" [44].
На основе информации
,
предоставленной как
Breuer`
ом
,
так и Фрейдом
,
он
,
также
,
может быть идентифицирован как прототип
контртрансфера
.
Расстройство Анны
0.,
диагностированное как истерия
,
проявляло себя как
"психоз особого рода
",
согласно
Breuer`
у
.
Отдельные авторы выражают мнение что
это состояние
,
в настоящее время
,
могло быть диагностировано как шизофрения
.
Для того чтобы помочь ей высказывать свои чувства был использован гипноз
,
и в то
время
,
когда она это делала
,
её симптомы уменьшались
.
Она называла своё лечение
"лечение разговором
".
Фрейд подчеркнул патогномоничное влияние сексуальных чувств девушки к
её отцу
.
Изучение лечебных материалов предполагает что у неё
,
также
,
имелись
сильные чувства ненависти к нему
,
которые она не хотела признавать
.
Ее
трансферные аффекты обоего рода к
Breuer`
у по-видимому
,
индуцировали