Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
131
ГЛАВА
1
О
ИНТЕРВЕНЦИИ
:
РАНГ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ
Существуют только два способа отношений к пациенту в аналитических
сессиях
.
Кто-то может молчать
,
или же кто-то может говорить
.
думаю молчание
первичное
,
по
"
тому что
,
измеряясь во времени
,
оно является гораздо более важной
активностью
.
Как матрикс для эффективных невербальных коммуникаций
,
молчание
аналитика также катализирует или допускает рост преэдипальной личности
.
На ранних стадиях лечения
,
например
,
когда пациент развивает
нарциссический трансфер
,
требуется фактически неодушевленное присутствие
–
желательно такое
,
чтобы не было слышно даже дыхания
-
обездвиженное молчание
выражает послание
:
не хочу мешать вам никоим образом
,
Разделяемое молчание
характеризуется ненавязчивыми изменениями в позе
,
говорящими личности
,
которая
тем или иным образом выражает желание оставаться молчаливым
,
о том
,
что врач не
ждет с нетерпением когда с ним заговорят
.
Суетливость
,
кашель и резкие движения
создают
беспокойное молчание
,
которое может тактично выражать противоположное
сообщение
.
Решение совершить интервенцию
–
используется здесь в смысле вербального
сообщения
-
является предметом теоретического значения
.
Для того чтобы
максимализировать собственную способность пациента в успешном жизненном
функционировании
,
врач-психоаналитик
,
как недирективный психотерапевт
,
соблюдает принцип экономии в коммуникации
,
оказывая воздействия не более чем
это необходимо для того чтобы облегчить нужные изменения в поведении пациента
.
Интервенции
совершаются
исключительно
с
одной
целью
:
разрешить
сопротивление
.
Такова была цель Фрейда
,
которую он имел в виду
,
когда описывал
(I895)
свою психотерапевтическую активность в
"
Случаях истерии
".
Его первая
формулировка по технике также подразумевает оба широких ранга ресурсов
,
находящихся в распоряжении врача
,
для преодоления
"
постоянного сопротивления
"
,
что он особенно стремился достичь их использованием
.
Эти источники
,
пишет Фрейд
, "
включают почти всё то
,
посредством чего один
человек может оказывать психическое воздействие на другого
",
Он защищает
пациента потому что сопротивление
"
может быть разрешено только медленно и
постепенно
".
Полагаясь на развитие интеллектуального интереса пациента
,
кто-либо
может
,
посредством
"
объяснения фактов
"
и предоставления информации о
психических процессах
,
превратить его в сотрудника
,
и
"
устранить
" (push back)
сопротивление
,
индуцируя эго рассматривать себя с
"
объективным интересом
".
Когда мотивы его зашиты обнаружатся
, "
сильнейшим рычагом
"
станет
"
лишение их
своей ценности
,
или
,
даже
,
замена их более мощными защитами
",
для того чтобы
усилить их мощность
,
продолжает Фрейд
,
терапевт работает как разъяснитель
,
учитель и духовный отец
,
предоставляющий прощение с симпатией и уважением
.
Он предоставляет столько человеческой помощи
,
сколько позволяет ему его личная
способность и симпатия к пациенту
."
Непременным условием
"
для такой активности
является предугадать природу случая и мотивы зашиты
,
а для пациента освободить
себя от своего истерического симптома посредством
"
воспроизведения патогенных
132
впечатлений
,
которые вызвали его и получением возможности высказать их с
выражением аффекта
,
таким образом
,
терапевтическая задача
заключается только в
индицировании его поступать подобным образом
..."[
48].
Разочарование будет ожидать того
,
кто сделает ставку на пробуждение
интеллектуального интереса шизофренического пациента или попытается уговорить
его сотрудничать
"
по-человечески
"
и с
"
симпатией
".
Даже сегодня некоторые
аналитики рекомендуют тёплую и опережающую манеру для того чтобы установить
взаимоотношения с шизофреническим пациентом
,
считаю что это противопоказано
.
Вместо этого желательно поддерживать отношение сдержанности
,
оставаться
хладнокровным до тех пор
,
пока он не разовьёт способность освобождать
напряжения ненависти комфортно эмоциональным языком
.
Тем не менее
,
ранний расчет Фрейда
,
касающийся его техники
,
необремененной критикой неинтерпретативных интервенций
,
восхищенно выражает
цель и дух интервенций при лечении шизофрении
.
Ссылка на терпение оказалась
кстати
.
Оно используется не только для того чтобы молчать
,
но и чтобы говорить
одну и
,
ту же вещь снова и снова со всей вербальной
,
искусностью
,
которая может
быть наполнена которой кто-либо владеет
.
Повторение является сутью
.
Подобно
маленькому ребёнку
,
шизофренический индивид может быть индуцирован для того
,
чтобы овладеть препятствиями к интрапсихическому росту без предъявления ему
больших требований чем он в состоянии удовлетворить
,
то постепенный процесс
,
Принцип вмешательства только тогда когда это необходимо
,
и столько
,
сколько это необходимо для того чтобы разрешить сопротивление
,
выходит за
пределы нереальной дихотомии в технике
,
так как он находится между так
называемыми пассивным и активным подходами
.
Проходящие дискуссии по этому
поводу
,
кажется не отражают широкого использования активных измерений
,
однако
многие соглашаются признать что иногда они необходимы при лечении
,
С
некоторыми шизофреническими пациентами достаточно долгое время можно
работать молча
;
другим требуется большая рабочая активность
.
Более того
,
некоторые теоретики считают нужным отметить что тот или иной тип интервенции
,
такой как интерпретация
,
является соответственно подходящим или неподходящим
.
Обычно
,
в курсе лечения
,
требуются различные типы вмешательств
.
Показания и
противопоказания к их использованию для работы с сопротивлением
предусматривают основу для всесторонней и логической системы интервенций
,
Компетентно обученные врачи
,
несмотря на их теоретическую ориентацию
,
обычно имеют большие представления о различных техниках
,
но этого недостаточно
для того чтобы использовать эти техники с максимальной психологической
эффективностью
.
Новичок в этой области склонен основывать свей интервенции на
приорной идее что определенные типы являются необходимыми
,
вместо того чтобы
рассматривать возможность их применения в данной конкретной ситуации
,
Интервенция является ценной только тогда
,
когда она помогает пациенту
оставить паттерн резистивного поведения
,
который он ангажирует
"
прямо сейчас
".
Он
может
выражать
отношения
которые
являются
незрелыми
или
иррациональными
,
но
,
пока он вербализует их спонтанно и с аффектом
,
нельзя
ничего добиться посредством прерывания его для того чтобы концептуализировать
эти отношения
.
Ценность
интерпретации содержания определяется
её
133
непосредственным ударом по здесь
-
и
-
сейчас сопротивлению
.
Когда пациент не
функционирует кооперативно
,
хорошим правилом является не вмешиваться до тех
пор
,
пока но станет понятным текущее сопротивление и пока не возникнет решения
что делать с ним
.
У начинающего
,
также
,
могут быть трудности в понимании принципа
последовательности в интервенции
.
Он используется не только при работе с
единичным проявлением сопротивления
,
которое
,
обычно
,
вызывает серии
коммуникаций
,
но
,
также
,
и в ответ на их бесчисленные проявления на протяжении
всего лечения
.
Поскольку основной характер сопротивления меняется
,
какой-либо
один тип интервенции может становиться более или менее необходимым
,
чем это
было на ранних стадиях лечения
.
Последовательность сама по себе не является
неизменной она может быть открыта для каждого пациента
.
В общем и целом
,
тем
не менее
,
эффективные интервенции при лечении шизофрении продвигаются в
направлении более сложных уровней коммуникации
,
от команд и коротких вопросов
к объяснениям и интерпретациям
.
Бессознательные коммуникации в том порядке
,
в
котором они интродуцируются
,
заключаются в том
,
что аналитик понимает
потребность пациента ассимилировать простые идеи
,
прежде чем браться за
сложные
,
психология вербального кормления аналогична принципу питания ребёнка
-
не твердая пища на регулярной основе до тех пор
,
пока ребенок не будет способен
поедать её с лёгкостью
.
Любой тип интервенции
,
который помогает пациенту говорить о том что он
реально чувствует
,
думает и вспоминает без нарциссического умерщвления
обозначается
как
зрелая
(maturational)
коммуникация
.
На ранних стадиях лечения
,
короткий вопрос
,
который помогает ему артикулировать его впечатления о внешних
реальностях
(
таким образом овладевая фрагментирующими сопротивлениями
,
которые развиваются обычно когда проявляется интерес к его симптомам
,
сновидениям и фантазиям
)
является зрелой коммуникацией
,
На другом конце
континуума находится интерпретация
,
которая предоставляется когда это требуется
пациенту и когда она поможет ему артикулировать его собственные мысли и
чувства
.
Интерпретации
,
предоставляемые в порядке необходимости для того чтобы
разделить инсайт с пациентом не принимая во внимание непосредственные
последствия
,
могут иметь обратный эффект
).
Терапевтическое намерение
,
лежащее
в зрелой интерпретации заключается в том чтобы помочь пациенту говорить
.
Большинство
коммуникаций
,
имеющих
созревающий
эффект
,
придерживаются духа старой поговорки
:
если не можешь победить их
,
присоединись к ним
.
В таком духе аналитик часто отвечает на
"
каменную стену
" -
сопротивление
,
либо для того чтобы взять его в фокус
,
овладев им
,
либо для того
чтобы помочь пациенту перерасти потребность в нем
.
Термин
"
присоединение
",
хотя
и является синонимом психологического отражения или отзеркаливания
,
обозначает
своё использование с этой целью
.
Недирективно
,
посредством редуцирования
давления разрядки побуждений
,
психологическое отражение служит для усиления
преэдипальной личности
.
рефлективный
подход фигурирует в различных системах психотерапии
16
,
хотя его ценность и
показания к его использованию не всегда оказываются специфичными
.
16
Например
,
как парадоксальная интенция в технике логотерапии
Victor`a Francel`a [25]
134
Использование психологического отражения в недирективной психотерапии должно
быть ограничено
,
на мой взгляд
,
тем
,
чтобы помочь ему пациенту кооперативно
функционировать в лечебных взаимоотношениях посредством устранения
непосредственных препятствий к коммуникации
*
К сопротивлению присоединяются
или его отражают с целью помочь пациенту избавиться от него
.
Аналитик может повторять
17
слова пациента
,
с чувством или без него
,
в
вопросах или утверждениях
.
Существуют и другие формы присоединения
;
может
отражаться
,
например
,
отношение
(attitude).
В представленных бесчисленных
эмоциональных конфрантациях подобного рода
,
которые часто требуются для того
чтобы овладеть
"
каменной стеной
" -
сопротивлением
,
избегается монотонность
.
Искренность и чистота столкновения вносят важный вклад в эффективность этих
коммуникаций
.
Некоторые из них испытываются пациентом как удовольствие
,
другие как
неудовольствие
;
разница часто зависит от тона голоса
,
в котором осуществляется
интервенция
,
Когда её эффект эго-дистоничен
,
мобилизуются негативные чувства и
активируются защиты от их вербализации
.
Когда пациент неприятно говорит
,
приятное присоединение может уменьшить силу сопротивления
.
Он может
чувствовать комфорт и понимание
.
Когда эго-синтонные коммуникации мобилизуют
позитивные чувства
,
аналитик работает для того чтобы уменьшить сопротивление к
их разрядке в речи
.
В разделе
,
который следует далее
,
показаны типы интервенций которые часто
и эффективно используются в работе с шизофреническим пациентом
.
Затем
обсуждается последовательность интервенций в контексте трансферного
сопротивления
.
Также показаны успешные подходы к доминирующему
сопротивлению
-
паттерну бутилирования деструктивной агрессии
.
ТИПЫ И ИНТЕРВЕНЦИЙ
КОМАНДЫ
(
РАСПОРЯЖЕНИЯ
)
"Ложитесь на кушетку и говорите
" —
является типичной переформулировкой
основного правила для шизофренического пациента
.
Вместо этого ему может быть
дано распоряжение
"
рассказать свою историю жизни
"
или
"
рассказывать
".
Как уже
было указано
,
его не просят ангажироваться в свободных ассоциациях
.
Постоянные
напоминания о правиле излагаются в подобном настроении
.
Команды
,
которые сформулированы в терминах резистивного отношения
,
часто эффективны в работе с шизофреническим пациентом
.
Он может сказать
,
например
,
что ему больше не о чем говорить
.
Напоминание о том что ему полагается
говорить часто усиливает сопротивление негативно настроенной личности
,
однако
,
если ему сказать
: "
Вы слишком много говорили помолчите остаток сессии
,"
он
может ответить
:"
Не буду
" -
и продолжать говорить
.
Объяснение реальной основы команды больше подходит для того чтобы
разрешить сопротивление позитивно настроенной личности
.
Отражая резистивное
отношение женщины
,
которая
"
реально не хотела
"
оставаться на кушетке
,
аналитик
сказал что это не обязательно
,
но желательно
.
Затем он помог ей вербализовать все
её возражения и обсудил их с ней
.
Некоторые из них имели определенную
17
Eissler
указывал
,
что эффект такого повторения может быть приравнен к интерпретации
[20]
135
валидность и с легкостью были признаны
.
Он сказал
:”
Я не пытаюсь доставить вам
как можно больше удобств
,
а делаю то
,
что является наилучшим для лечения
".
Женщина не стала больше возражать
;
объяснение помогло ей понять что она имела
право защищать себя в отношениях
.
Также
,
могут применяться и контр-команды
.
Когда приказано сделать что
-
нибудь
,
терапевт может сказать
:"
Вы делайте это
".
Пациенту который говорит
:"
Помолчите
",
можно будет сказать
:"
Вы тоже помолчите
".
С пациентом
,
который не переносит расспрашивающего подхода
,
терапевт
может использовать распоряжения вместо постановки вопросов
.
Часто используются
выражения типа
"
скажите мне
," "
скажите это
",
и другие короткие утверждения в
императивной манере
.
ВОПРОСЫ
Вопросы
,
задаваемые пациентом
,
обычно встречают вопросами
.
Если он ни о
чем не спрашивает в течение сессии
,
врач задает не более одного-двух вопросов
.
Он
начинает задавая фактические или объект-ориентированные вопросы
.
Эго
-
ориентированные
вопросы
редко
используются
на
ранних
стадиях
взаимоотношений
.
ФАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
Из-за того-то пациенту присуща неясная манера описания внешних событий
,
может оказаться необходимым спросить его о таких элементарных деталях как
:
когда и где оно происходило
.
Его можно
,
также
,
спросить об именах людей
,
которых
он упоминает
,
или идентифицировать книги
,
театральные постановки и тому
подобные подробности
.
Если он будет это делать с неохотой
,
аналитик может
сказать что его интересуют факты
.
Вопросы
,
также
,
могут быть заданы для того
чтобы прояснить или выявить повторяющуюся природу его коммуникаций
.
Пациента
,
увязнувшего в неискренней похвале своих родителей можно спросить
:"
Ваши родители действительно замечательные люди
?"
Расспрашивание для прояснения очевидности
:
Вместо того чтобы каким-либо
образом оспаривать действительность иллюзорной идеи
,
аналитик может
исследовать её с пациентом
.
Пациента
,
который приписывает некоторые из его собственных чувств к
аналитику
,
можно будет расспросить чтобы обеспечить очевидность
.
Ниже
приведена серия вопросов
(
конденсированных
)
которые помогают пациенту понять
что он проецирует свой собственный гнев
.
Вскоре после прихода в офис мужчина заметил
:"
Вы сердитесь на меня
".
А
:
Что заставляет вас так думать
?
[П
:
Когда вы открыли дверь
,
на вашем лице было сердитое выражение
.]
A:
Я смотрел сердито
,
когда вы уходили вчера отсюда
?
[П
:
Нет
.
вы по-дружески улыбались
.]
А
:
Тогда почему я должен быть сердит на вас сегодня
?