Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
136
[П:Я не знаю почему
.
Став думать об этом
,
когда я пришел сюда сегодня
,
я начал сердиться на вас из-за того что вы не ответили на вопрос
,
который я
задал вам на прошлой сессии
.]
А
:
Почему я должен сердиться на вас из-за того что вы сердиты на меня
за тот не
-
отвеченный вопрос
?
[П
:
Может быть вы не сердитесь
.
Но я думаю что вы рассердились
,
потому что я был сердит на вас
.]
А
:
Как мы решим этот вопрос
?
[П
:
Он уже решен
.
Вы не сердитесь на меня
,
я не сержусь на вас
.]
Аналитик
,
также
,
может задавать вопросы один за другим
,
когда пациент
"эготизирует
"(
интроецирует
)
чувства
.
Когда
,
например
,
девушка сказала
,
что она очень устала
,
спустя
15
минут
после её прихода в офис
,
выглядя свежей и бодрой
,
аналитик спросил
: "
Вы всегда
приходили сюда к этому времени
,
но только первый раз пожаловались на усталость
.
Как это объяснить
?"
Она попыталась это сделать на реальной основе
.
После того
как каждое объяснение
,
которое она давала
,
было исследовано вместе с ней
,
она
стала подозревать что чувство усталости не могло быть связано только с ее
собственным опытом
.
Дальнейшие расспросы привели её к заключению
,
что она
обнаружила признаки усталости на лице аналитика
,
когда он открыл дверь рабочего
кабинета
,
и не захотела сказать об этом
.
ОБЪЕКТ-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ВОПРОСЫ
Вторая серия вопросов
,
направленных против интроспективных тенденций
пациента
,
привлекает внимание к внешним объектам как к фактору в
повторяющейся коммуникации
.
Если имеется недовольство
,
терапевт может
поинтересоваться
: "
Я расстроил вас
?"
или
кто-либо из членов его семьи расстроил
его дома
.
Если пациент плачет
,
ему можно задать такие вопросы как
: "
Я
что-то
делаю чтобы расстроить вас
?" ; "
Я причиняю вам несчастье
?" ;"
Что я могу сделать
чтобы успокоить вас
?"
Посредством вербального принятия на себя определенного
уровня ответственности за огорчение
,
врач привлекает внимание к тому что другие
могут вызывать его или облегчать
.
Его вопросы часто предполагают что аналитик
представляет собой личность с неограниченными возможностями
.(
Примеры этого
"эго-маниакального
"
подхода приводятся далее
.)
ЭГО-ОРИЕНТИРОВАННЫ ВОПРОСЫ
В конце концов
,
аналитик переходит к третьей серии вопросов
.
У человека
недовольного своим собственным неадекватным функционированием можно
спросить что он ожидает достичь своим недовольством
.
Исследование его желаний
и ожиданий часто приводит к обсуждению его мыслей о том
,
как должно
проводиться лечение
.
Направление расспроса предлагается нижеследующими
взаимодействиями
.
А
:
Предположим вы убедили меня что вы настолько неадекватны
,
каким
,
вы говерите
,
являетесь
.
В каком направлении нам следует двигаться
?
[П
:
Которое поможет вам вылечить меня
.]
137
А
:
Как это поможет мне
?
[П
:
Тогда вы сможете понять меня
.]
А
:
Как должно моё понимание помочь вам
?
[П:Это должно помочь мне стать лучше
.]
А
:
Только одно понимание не помогает кому-нибудь становиться лучше
.
Я
демонстрировал понимание
,
а вы не стали лучше
.
[П
:
Тогда что мне делать чтобы вылечиться
?]
А
:
То
,
что вас вылечит
,
это высказывание ваших воспоминаний
,
мыслей и
чувств так
,
как они приходят к вам здесь
.
Моя работа заключается в том
,
чтобы помогать вам делать это
.
Исследование теорий пациента об аналитическом лечении продолжается до
тех пор
,
пока начальные сопротивления к прогрессивной коммуникации не будут
оставлены
.
Это может продолжаться недели и месяцы
.
Ожидания пациента
:
Чем директивно указывать что ожидание
,
которое
сознательно или бессознательно мотивирует резистивное поведение
,
является
нереальным
,
аналитик может делать как можно больше намеков посредством
тактичного расспрашивания
.
Юноша
,
с тяжелыми нарушениями
,
на вопрос о том
,
что он думает по поводу
того как должно проводиться лечение
,
ответил
,
что он хотел
,
чтобы терапевт
"
вел
себя по-другому
".
В ответ на дальнейшие расспросы он заявил
,
что хотел бы
,
чтобы
терапевт стал страдать так сильно
,
как страдал он
,
для того чтобы высказать мысли
,
которые помогут ему чувствовать себя лучше и не брал плату за лечение
.
Терапевт ответил что он обсудит страдание с пациентом
,
предоставив ему
бесплатное лечение и сообщив то
,
что он хотел бы услышать
. "
Но я хотел бы чтобы
вы объяснили мне как такое поведение должно помочь вам стать лучше
?"
Когда мысли пациента повторно исследуются вместе с ним
,
он обычно
начинает понимать
,
что они не могут способствовать дальнейшему лечению
.
Тогда
он может захотеть
рассмотреть план действий терапевта и построить работу на совместных
целях
.
Недостатки терапевта
:
У пациента можно поинтересоваться его
впечатлениями об аналитике и его проблемах
.
Обычной реакцией является
удивление или безразличие
.
Так как реально он не знает аналитика
,
то его мнение не
будет иметь ценности
.
Такие вопросы должны быть заданы тому
,
кто более
компетентен отвечать
.
Часто
(
пациенты-прим.перев
.)
предлагают
: "
Вернитесь к
вашему собственному аналитику если
вам требуется помощь
."
Однако врач выражает мысль о том
,
что то
,
что он хочет услышать
,
является
впечатлениями пациента
. "
Вы чувствительны к людям
.
Если вы расскажете мне то
,
что вы обо мне думаете и поможете мне с моими проблемами
,
возможно я смогу
быть более полезным вам и другим пациентам
".
ОБЪЯСНЕНИЯ
Когда лечение начато
,
кратко даётся объяснение его требований
.
Врач
повторно объясняет что всё
,
что бы он ни говорил в сессиях
,
он говорит только для
того
,
чтобы помочь пациенту высказывать чувства
,
мысли и воспоминания
,
которые
138
приходят к нему в данный момент
–
а не для того
,
чтобы воздействовать на его
поведение вне отношений
.
Время от времени
,
с целью облегчения раппорта
,
аналитик предлагает
объяснения по темам
,
поднимаемым пациентом
-
новости дня
,
социальные
,
культурные события и тому подобное
.
В этих обсуждениях аналитик не высказывает своего личного мнения
.
Он
представляет различные точки зрения на спорные темы и соответственно отражает
вопрос
:"
А что вы думаете
?"
Объяснения поведения следуют подобному паттерну
.
Терапевт помогает пациенту понять
,
что существует более чем одно решение
проблемы
,
и что каждая альтернатива имеет свей достоинства и недостатки
.
Информация предоставляется тогда
,
когда она должна облегчить
коммуникацию и удерживается
,
когда она может вызвать обратный эффект
.
Например
,
на вопрос читал ли он книгу
,
упоминаемую пациентом
,
аналитик может
сказать
: "
Почему вы спрашиваете
?"
Если пациент ответит что он хотел бы обсудить
её
,
ему можно будет сказать
:"
Лучше обсудить книгу не зная
,
читал я её или нет
".
Пациент
,
если он кооперативен
,
должен тогда вербализовать свои впечатления о
книге
.
После этого аналитик может сказать
: "
Я читал
(
не читал
)
эту книгу
".
Хотя он не отвечает на вопросы
,
которые должны помочь пациенту описать
его собственный опыт и восприятия
,
аналитик обычно подтверждает точное
восприятие его самого как личности
,
затем это адекватно объясняется
.
Например
,
на
вопрос гулял ли он воскресение вечером в Центральном Парке
,
он может спросить
:
"Почему вы хотите знать
?"
У пациента
,
отвечающего
: "
Я думаю
,
что я видел вас
там
,"
спрашивают конкретные детали
.
После того как он опишет точные время и
место
,
аналитик может сказать
:"
Вы правы
".
ЭГО-ДИСТОНИЧЕСКОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ
Погода
:
Когда пациент
,
монотонно жалуясь на погоду
,
спрашивает
: "
Разве это
не достаточно скверно
?"
терапевт может сказать
: "
Вы думаете можно что-нибудь
сделать с барометрическим давлением
?"
В другом случае он может ответить на
подобный вопрос
,
спросив
: "
Вы думаете это вы испортили погоду
?"
или
"
Вы
полагаете что она отражает ваше скверное расположение
?"
Разваливание на части
:
Работая с принудительным повторением
,
врач
некоторое время может спрашивать пациента
,
а затем делает утверждения
,
которые
отражают паттерн в той же или несколько преувеличенной манере
.
Когда пациент повторяет что он становится растерянным
,
чувствует
нереальность
,
теряет своё самообладание
– "
разваливается на части
",
как он это часто
называет
–
вначале ему можно будет задать некоторые фактические вопросы
.
Например
,
когда он впервые испытал такие чувства
;
беспокоили ли они его в тот
самый момент
;
не могут ли они быть связаны с чем-либо происходящим на сессии
?
Если он продолжает жаловаться
,
у него можно спросить мог ли аналитик
вызвать эти чувства
.
После этого пациенту можно задать вопрос
:"
Зачем вам нужно
самого себя разваливать на части
?"
Вместо того чтобы задавать вопросы
,
аналитик может сказать что он тоже
чувствует нереальность и растерянность
.
Поскольку он повторно отражает паттерн
,
блокирующий эмоциональное высвобождение
,
он может указывать на различные
139
уровни растерянности
- "
несколько растерян
,
но не так сильно как вы
," "
гораздо
сильнее растерян
",
и так далее
.
Нейтрализация с намеками
:
Если пациент ищет совета
,
врач может спросить
:"
Что заставляет вас думать что я должен давать вам советы
?"
Частое возражение
:"
Я
за это плачу
!"
можно встретить напоминанием
: "
Вы платите мне за ваш анализ
,
а не
за советы
".
Часто
аналитик
нейтрализует
просителя
советов
намёками
или
рекомендациями
.
Большинство возможных направлений действия объективно
обрисовываются в общих чертах и пациенту помогают свободно вербализовать его
реакции на каждую альтернативу
.
Однако этот подход редко удовлетворяет его
.
Обычно он хочет знать
"
что бы
вы сделали на моем месте
".
Терапевт может тогда спросить
: "
Какая вам будет
разница если я скажу вам как бы я поступил
?"
если пациент ответит что
информация поможет ему принять собственное решение
,
аналитик может сказать
:
"Почему вы разрешаете мне каким-либо образом влиять на вас
?"
Встреча угроз угрозами
:
аналитик может сказать
: "
Не действуйте
,
только
говорите
,
пожалуйста
".
Его напоминания о том
,
что все силы должны быть вложены
в язык
,
могут даваться мягко
,
с просьбой
,
убедительно или выражаться более
строго
.
Личности
,
которая угрожает уйти
, "
если вы не скажете мне
"
можно будет
сказать
: "
Если вы не будете говорить тем способом
,
который я вам предложил
,
я
закончу эту сессию прямо сейчас
".
Непристойностям и оскорблениям можно
противостоять подобным же образом
.
Когда коллега студент
,
упорно маневрирующий для контроля
,
намекнул что
его отец не разрешает ему больше приходить
,
аналитик сказал
: "
До тех пор
,
пока вы
не убедите вашего отца согласиться
,
я могу остановить лечение
".
Другой юноша
,
который пытался заставить аналитика говорить с ним
,
крикнул что он
"
встанет с
кушетки и ударит его по голове
".
Аналитик ответил
: "
Я ударю вас прежде чем вы
подниметесь с кушетки
Подражание эго
:
Аналитик может сказать
: "
Да согласен с вами
" -
личности
,
которая низко себя оценивает
,
или повторить его утверждение с некоторой долей
преувеличения
.
Пациенту
,
застрявшему на мысли что он является
"
наихудшей
личностью из всех живущих
",
можно будет сказать
,
что он является наихудшим и из
тех
,"
кто когда-либо жил
".
Обычно он показывает что
,
хотя он и действительно
настолько плох
,
насколько представляет себя
,
ему лучше было бы не слышать этого
от аналитика
.
Таким образом
,
убедительное эго-подражание такого рода имеет
эффект конечного смещения цели атаки с эго на объект
.
Повторяемые оценки завышенного или посредственного
"
Я
",
также могут
быть приветствованы
"
да
,
вы являетесь таковым
".
Переоценивание объекта
:
Вместо эго-подражания
,
аналитик может
представить себя как его психологического двойника
.
Отражая повторные оценки
пациентом себя как
"
величайшего
",
врач временами говорит подобно эго-маньяку
.
Высвечивая тщеславные отношения крайне самоцентрированной личности
,
он
18
Повторение угроз служит для того
,
чтобы смягчить чувство вины пациента за них
140
может сказать в результате
: ”
Я наимощнейшая
,
всезнающая
,
исключительная
личность в мире
,
которая сможет вам помочь
”.
Обесценивание объекта
:
В другое время
,
отражая повторяющиеся описания
пациентом самого себя как наиболее неадекватного или презренного человеческого
существа
,
аналитик может произнести
: "
И я тоже
!"
Он представляет себя как
подавленного и униженного
,
говоря
,
в результате
,
я тоже неудачник
.
Отношение
пациента может быть отражено истинным или же несколько преувеличенным
образом
.
Эти конфронтации
,
усиленные эмоциональным зарядом объективного
контртрансфера
,
осуществляются после того
,
как пациент проявит определеннее
чувство к аналитику как ко внешнему объекту
.
Они могут быть утилизированы для
того чтобы работать с характерным аспектом нарциссической зашиты
—
скромным
эго
,
распростершимся перед замечательным объектом
,
чтобы не рисковать потерей
его ценных услуг
.
Почти неминуемо приходит время когда обе стороны чувствуют
,
что лечение
потерпело неудачу
.
суммированные
)
19
подлинно отразили
его чувства во время взаимодействия
,
описанного ниже
.
В этой сессии его усилия
обратить поток мобилизованной агрессии с эго на объект оказались успешными
.
Девушка жаловалась что она чувствует себя подобно
"
безжизненному
призраку
".
Она не могла утвердить себя в социальных ситуациях
;
кроме того
,
она
никогда не спрашивала дат
.
А
:
Очевидно
,
я не помог вам
.
[П
:
Я извиняюсь за то
,
что изобразила такую мрачную картину
.
Это мой
недостаток
,
а не ваш
.]
А
:
У меня есть ваш недостаток
.
[П
:
Вы делаете мне неприятно
,
когда так говорите
.
Я предпочитаю
думать что это я нахожусь в затруднении
.
Я говорю вам что у меня есть
недостаток досаждать вам
,
но он у меня действительно есть
,
не потому что
я не делаю или не чувствую что-либо
.]
А
:
Я отвечаю за это
.
[П
:
Вы можете показать мне как ходить
,
но вы не сможете ходить за
меня
.
Зачем обвинять вас
,
если я не хочу двигаться
?
Хотя
,
в чем-то вы правы
.
Мне следовало бы выйти замуж
,
вместо того чтобы всегда сидеть одной и
ничего не делать
.
Сейчас вы заставляете меня чувствовать ужас
.
Почему вы
должны так поощрять меня работать над чем-либо
.
Я ненавижу говорить об
этом
,
но вы действительно должны помогать больше чем вы делаете
.
Нет это
не правда
.
Я не сотрудничала
.
Я должна была говорить более свободно
.]
А
:
Вы говорили свободно
.
[П
:
Вы уверены
?
Вы правы
.
Я говорила вам обо всем
,
но это не помогло
.
Что толку в том
,
что я вложила в это лечение всё своё время и деньги
?
Если
вы заставите меня поверить вам
,
я буду слишком сумасшедшей чтобы когда
-
нибудь придти снова
.]
19
Более полно диалог описан в другом месте
[81]