Материал: Спотниц Х. - Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники
141
А
:
Почему вы не можете стать сумасшедшей и приходить снова
.
Даже
если у меня есть недостатки
,
все это можно изменить
.
Я могу начать
понимать вас
,
если вы будете помогать мне
.
[П
: (
крича
):
Это будет слишком дешевый способ для вас
,
ведь если вы не
помогли мне сейчас
,
вы никогда не поможете
.
Кроме того
,
с каких это пор
моей
работой стало помогать вам
?
Если
вам
требуется помощь
,
то идите и
покажитесь вашему аналитику
.]
А
:
Вы свободно говорили здесь
,
однако не пытались помочь мне сделать
вас такой популярной
,
какой вы хотите быть
.
Мы должны работать вместе
для того
,
чтобы достичь этого
,
если вы будете проявлять больше инициативы
.
[П
: ...
Я слишком сильно ненавижу вас
,
чтобы помогать вам
.
О
,
нет
!
Я
буду помогать вам в могиле
.
Если я позволю опуститься в то
,
что вы называете
моим лечением
,
я сойду с ума
,
закричу и перережу себе горло
.
Нет
!
Вы тот
,
кого
следует посадить в тюрьму
,
за то
,
что вы привели меня в такое состояние
.
Мне было слишком хорошо говорить вам о том
,
что я думала о вас вначале
,
но
сейчас я настолько больна
,
что мне все равно
.
Мне следует пожаловаться на
вас и судить вас за мои деньги
.
Если я разорву вас на части
,
я смогу доказать
свою болезнь и останусь безнаказанной
.
Вы завели меня в беду и теперь должны
вывести меня из неё
.]
А
:
Почему вы не выводите
меня
из неё
?
[П
:
Я не пошевелю даже мизинцем чтобы помочь вам
(
усмехаясь
).
Вы
видите как я ненавижу вас
,
когда вы не позволяете делать мне то
,
что я хочу
.
Если вы не позволите мне победить
,
я не позволю вам тоже
,
даже если всё моё
лечение пойдет на смарку
.
Теперь вы видите какой свирепой я могу стать
,
когда
я себе это позволяю
.
И внутри меня имеется достаточно много гнева
.]
"
Более сумасшедший
"
пациент
:
Терапевт
,
говоря в серьёзной манере
,
может
придерживаться пункта абсурдности опрометчивого проекта или нереальной мысли
,
занимающей пациента
,
Мужчину
,
застрявшего на своей цели публиковать книги на микрокартах
,
спросили
,
рассматривал ли он
,
также
,
возможность публикования газет
,
банковских
чеков и персональных писем на микрокартах
.
Другому мужчине
,
постоянно
хваставшемуся своей способностью нарисовать кинопроектор
,
который сделал бы
его богатым
,
было предложено попытаться изобрести проектор
,
который бы
показывал картины на экране в отдаленном месте
. “
Вы действительно странный
", —
воскликнул он
.
Посредством таких взаимодействий появляется мнение что если аналитик
,
со
всеми его безумными идеями
,
может жить в реальном мире
,
пациент тоже должен
быть способен справляться с ним
.
Самоубийство или убийство пациента
:
Когда пациент высказывает
самоненавистнические или суицидальные мысли
,
аналитик может сказать
: "
Я
ненавижу самого себя
.
Я чувствую что тоже могу покончить с жизнью
".
[П
:
Вы не сделаете этого
.
Почему вы должны захотеть убить себя
?]
А
:
Вы думаете мне нравится сидеть в этой мрачной комнате
,
час за
часом выслушивая ненавистных личностей
,
подобных вам
?
142
[П
:
Тогда идите и утопитесь
Эго-ориентированный подход к подобному повторяющемуся паттерну в конце
концов может быть использован когда врач может спокойно сообщать смертоносные
чувства пациенту
,
который привычно говорит о желании разрушить себя
.
Ниже
приведены серии взаимодействий
(
в течении многих сессий
),
которые привели к
экстернализации импульсов пациента убивать
.
[П
:ß
ненавижу себя
.
Я хочу убить себя
.]
А
:
Иногда я ненавижу вас и хотел бы убить вас
.
[П
:
Вы не можете этого
c
делать
.
Вы не ненавидите меня
.]
А
:
Почему я не могу ненавидеть вас
?
Почему я не могу чувствовать
желания убить вас
?
[П
:
Может быть у вас есть желание убить меня
,
но лучше мне сделать
это самому
.]
А
:
Если ваша
жизнь действительно ничего не стоит
,
зачем лишать меня
удовольствия положить конец вашим невзгодам
?
Вы будете благодарны за
убийство
.
[П
:
Вы действительно так думаете
?]
А
:
Почему я не должен так думать
?
Некоторые врачи рекомендуют
эфтаназию чтобы облегчить невыносимые и нескончаемые страдания
.
Был бы
рад сотрудничать с ними
.
[П
:
Каким образам вы собираетесь это сделать
?]
А
:
Есть множество способов
.
Я опишу вам их
,
а вы сможете сделать свой
выбор
.
Вы хотите оставить суицидный тон
?
[П
:
Я начинаю думать что вы можете действительно получить
удовольствие
,
убивая меня
.]
А
:
А почему бы это не доставило мне огромного наслаждения
?
[П
:
Идите к черту
!
Я не заинтересован в том
,
чтобы доставлять вам
удовольствие
.
Лучше я убью вас первого
.]
Успех
!
ЭГО-СИНТОННОЕ ПРИСОЕДИНЕНИЕ
Теплое согласие
:
Аналитик может вербально присоединяться к негативным
взглядам пациента на членов его семьи или человечество в целом
.
Например
,
если
пациент говорит что его родители
"
невыносимые люди
",
терапевт может выразить
согласие
.
Если пациент выражает мнение что аналитики плохие
,
ответ может быть
таким
: "
Я согласен с вами
.
Иногда даже я бываю плохим
."
Если он снова и снова
говорит что мир
-
это страшное место
,
наполненное отвратительными людьми
,
аналитик может ответить
: "
Вы правы
.
Мы все катимся в ад
!"
Он может потворствовать эмоциональному взрыву против того
,
о ком
рассказывает пациент
.
Студентка
,
описывающая опыт унижения
,
сказала что один
из её инструкторов насмехался над ней перед всем классом и не оставил ей
20
Если он выражает симпатию
,
интервенция безуспешна
.
143
возможности защитить себя от его несправедливой критики
.
Терапевт воскликнул
:
"Какой ужасный инструктор
!
Он был абсолютно не прав
,
угрожая вам таким
образом
."
Когда мужчина
,
покидавший офис
,
бранил себя за то
,
что использовал сессию
скорее для отдыха
,
чем для работы
,
аналитик заметил
: "
Вы имеете право тратить
время
". "
О
.K.
Это мой потраченный час
", —
добавил он
.
На что ему ответили
: "
А я
плохой аналитик
,
который позволяет и помогает вам тратить его
".
Аналитик может ответить похвалой и одобрением
,
когда пациент ссылается
на желаемое направление поведения или сказать что другие находятся в
"
подобном
положении
".
Если
,
например
,
он цепляется за мысль
,
что ему требуется
"
хороший
ночной сон
",
ему можно будет сказать
,
что аналитику он также требуется
.
Студенту
,
который описывал посещение поздней вечеринки со своей подругой
,
было сказано
:
"Она
,
вероятно
,
тоже хотела спать
".
Далее
,
ответ на сообщение мог быть таким
:
"Хороший ночной сон предоставит вам мир доброты
".
Моделирование нового поведения
:
Директивно или недирективно аналитик
может моделировать соответствующий паттерн поведения
Он может сказать
,
отражая эмоциональное отношения пациента
: "
Вы похожи
на абсолютно никчемное человеческое существо
".
[П
:
Это то
,
о чем я вам уже говорил
.]
А
:
Вы не должны соглашаться со мной
.
Вы должны сказать чтобы я
замолчал
.
[П
:
Действительно
.
Вы слишком много говорите
.
Вы не должны говорить
мне такие вещи
.]
Юношу
,
который повторно высказывал свои фантазии о том
,
чтобы отрезать
свои тестикулы и мелодраматически предложить их своей матери
,
спросили
,
не
кастрирует ли он самого себя для аналитика
.
Эта идея ужаснула его
;
он ничего не
мог сказать
.
Аналитик спросил
: "
Почему вы не разозлились на меня за то
,
что я
задал вам такой вопрос
?
Любой человек
,
которому задали бы такой вопрос
,
послал
бы меня к черту
".
В течение пяти минут юноша громко смеялся
.
Интервенция
разрешила его поглощенность ужасающими кастрационными фантазиями
[105].
Вспомогательное эго
:
время от времени
,
когда пациент повторно сомневается
в своей способности что-нибудь сделать
,
что по его мнению
,
было бы в его
интересах
,
аналитик может предложить ему помощь или сделать это за него
. (
Тем не
менее
,
интервенции
,
которые должны заставить замолчать пациента
,
сюда не
включаются
).
В роли дополнительного эго врач вносит особого рода предложение
,
которое должно мобилизовать пациента говорить
,
затрачивая собственные усилия
.
Юноша
,
затаивший глубокие опасения по поводу готовящейся карьеры
,
сомневался
,
говорить ли ему по этому поводу со своим отцом
.
Аналитик спросил
:
"Вы хотите чтобы я поговорил с вашим отцом
?"
После того как были исследованы
все за и против подобного заступничества
,
пациент решил дать объяснение
самостоятельно
.
21
Эти интервенции незаметно переходят в парадигматические подходы
,
описанные
Marie Coleman Nelson [83]
144
3P
ЕЛЫ
E
ИНТЕРПРЕТАЦИИ
Препятствия к прогрессивной коммуникации не концептуализируются как эго
-
деффекты
.
Аналитик объясняет их в терминах причины и следствия
,
как нормальные
личностные тенденции
,
чрезмерное развитие которых было неизбежным в данных
обстоятельствах
;
другая альтернатива была невозможной
.
Пациенту
,
который
спрашивает
,
например
,
почему он так нарциссичен
,
можно будет сказать
: "
Вы были
очень депривированы в ранней жизни и у вас развились достаточно сложные
проблемы
.
Как результат этого
,
вы часто становитесь самопоглощенным
".
Ситуация
объясняется в этой эго-синтонной манере
,
когда пациент хочет получить
интерпретацию и когда
,
по мнению аналитика
,
нужно будет помочь пациенту
ответить дополнительными мыслями
,
чувствами и воспоминаниями
.
В конце
концов
,
он получает общее объяснение значимых паттернов трансферного
сопротивления
.
Интерпретации представляются в той же последовательности
,
что и вопросы
.
Повторяющийся паттерн вначале описывается в терминах общего опыта
.
Позднее
,
используя доказательства своей позиции
,
аналитик даёт свои объяснения в терминах
собственных
объектов
пациента
.
Эго-ориентированные
интерпретации
представляются последовательно
,
когда пациент требует их и уже может
переваривать и ассимилировать их
.
Если
,
например
,
пациент спрашивает почему он ненавидит себя
,
аналитик
может указать
,
что многие люди так поступают
,
потому что в их детстве они
предпочитали ненавидеть самих себя
,
чем ненавидеть своих родителей
.
Чувства
самоненавистничества интерпретируются тогда в контексте ранних взаимодействий
пациента с его собственными родителями и другими значимыми объектами
.
В
интерпретациях
,
представленных на поздних стадиях лечения
,
может доминировать
тема
:
вы ненавидите себя
,
потому что ненавидите способ вашего поведения
.
Пациент
,
с сильным чувством вины по поводу мастурбации
,
часто спрашивает
сможет ли он отделаться от этого
.
Аналитик не выражает ни одобрения
,
ни
неодобрения
.
Он может сказать что мастурбация приносит людям удовольствие
,
потому что она уменьшает сексуальное напряжение
;
с другой стороны
,
она имеет
тенденцию изолировать их
.
Следовательно
,
когда кто-то хочет быть социабельным
,
желательно ограничить такое занятие
,
и
,
наоборот
,
когда кто-то не хочет быть
социабельным
,
хорошей мыслью будет мастурбировать больше
.
Если пациент продолжает поднимать эту тему
,
терапевт может оказать ему
,
что другие пациенты описывали свое мастурбаторную активность и свой опыт
отказа от неё
.
Стандартные интерпретации предлагаются позднее
,
если пациент
действительно заинтересован в понимании своих собственных мастурбаторных
побуждений
.
Плач
(Crying)
и другие превербальные резистивные паттерны могут быть
интерпретированы шизофреническому индивиду после того как будет показано что
они временно обратимы
.
До этого времени
,
на вопросы о паттернах отвечают
контрвопросами и отражающими интервенциями
.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И ТРАНСФЕРНЫЕ СОСТОЯНИЯ
НАРЦИССИЧЕСКИЙ ТРАНСФЕР
(
РАННЯЯ СТАДИЯ
)
145
Указания
(
обычно произносимые как команды
)
и вопросы
,
чередующиеся с
утверждениями
,
отражающими повторяющиеся утверждения пациента
,
являются
доминирующими типами интервенций на протяжении этой стадии
.
Аналитик
,
задавая несколько вопросов пациенту
,
который не пытается установить контакт на
протяжении сессии
,
приучает его
(
посредством идентификации
)
к мысли
,
что он
может задавать их и обеспечивает скрытую форму вербального питания
.
Пациенту
говорят что он кооперативен
,
когда он свободно говорит на любую тему
,
и ему
помогают артикулировать свои неприятные мысли и чувства
.
Если он часто повторяет что он несчастен
,
ему можно будет сказать
: "
Вы
имеете право быть несчастным
".
Если он говорит что очень расстроен
,
аналитик
может сказать
: "
Вы можете расстраиваться до тех пор
,
пока не захотите описать это
.
Важно не само чувство
,
а то
,
что вы говорите о нём
".
Пациента
,
который стал
беспокойным и сообщил
,
что он хочет подняться с кушетки
,
вначале можно будет
спросить почему он себя так чувствует однако
,
если он начинает настаивать
,
аналитик может спросить
: "
Почему вы не встаёте с кушетки
,
если вам так плохо
?"
Пациенту
,
который говорит что не хочет разговаривать
,
можно будет сказать что ему
предлагается говорить независимо от того
,
хочет он этого или же нет
.
Если он
жалуется что не получает какую-либо информацию
,
терапевт может спросить
: "
Почему я должен её вам давать
?"
или
"
Почему я не даю вам какую-либо
информацию
?"
Ответы пациента на такие вопросы извлекаются и обсуждаются
чтобы помочь ему высвобождать враждебность в постепенно возрастающих дозах
,
уменьшая таким образом опасность
,
что он будет реагировать эксплозивно
,
поскольку его неудовольствие лечебной ситуацией возрастает
. (
Даже когда его
возражения повторно исследованы
,
пациент может крикнуть
: "
Будьте вы прокляты
,
я
не предполагал только лежать здесь и говорить
".)
Вопросы
,
сфокусированные на себе самом
,
также помогают аналитику
признавать и понимать любое искушение обеспечить большую вербальную
поддержку
,
чем это необходимо для того
,
чтобы овладеть сопротивлением
.
Он
обычно начинает осознавать сильное желание облегчить дискомфорт или смягчить
ненависть
.
Чем действовать в терминах этих чувств
,
лучше ограничить себя
интервенциями
,
которые облегчат разворачивание нарциссического трансфера
.
Так долго
,
как это необходимо для терапевтических целей
,
он также
удерживается от того чтобы утверждать себя каким-либо образом
,
который
разрешил бы его
.
Например
,
он не говорит пациенту
,
который спрыгивает с кушетки
и угрожает насилием
: "
Успокойтесь
,
я не ваша мать
(
или отец
)".
Когда такие
инциденты описываются в супервизии
,
я обычно указываю два способа работы с
ними
.
Можно объяснить пациенту быстро и твердо чтобы он лег на кушетку
;
для
него гораздо предпочтительнее почувствовать как он делает
,
а не вести себя
соответствующим образом
.
С другой стороны
,
аналитик может дать интерпретацию
,
указывающую значение своего собственного поведения
,
такую как
"
Вы спрыгнули с
кушетки потому что я вызвал так много эмоций
".
В процессе исследования просьбы
пациента об информации
,
без предоставления её
,
аналитик почувствовал
искаженные восприятия самого себя
.
Подозрительному пациенту
,
который спросил
:
"Вы не агент ФБР
?"
был дан ответ
: