Материал: УП-детская+гинекология

стями организма и определяется функциональным состоянием яичников. Концентрацией лактофлоры, рН влагалищного содержимого, состоянием местного иммунитета.

Организм новорожденной девочки находится под влиянием эстрогенов матери, про-

шедших через плаценту и оказывают влияние в течение 2-3 недель. Поэтому, сразу после рождения, эпителий влагалища девочки многослойный, до 30-40 слоев. Материнские эстро-

гены обеспечивают созревание и ороговение эпителиальных клеток, накопление гликогена.

В результате этого в течение первых суток после рождения влагалище новорожденной де-

вочки заселяется лактобациллами, при этом во влагалище создается кислая среда, рН 4,0-

4,5. В течение 2-3 недель постепенно уменьшается толщина эпителиальных слоев, исчезает гликоген и лактобациллы и рН среды становится щелочной 7,0-8,0. такая картина сохраня-

ется весь период гормонального покоя (до 7-8 лет). Таким образом, к факторам, способ-

ствующим возникновению воспалительных заболеваний в препубертатном периоде отно-

сятся следующие факторы:

развернутость промежности кпереди,

большие половые губы бедны клетчаткой и не прикрывают малые,

избыточная складчатость влагалища,

тонкий, ранимый эпителий влагалища и вульвы,

низкая секреторная активность эпителия влагалища.

Для оценки состояния влагалищного биоценоза взрослых женщин имеется несколько клас-

сификаций, но они неприменимы в работе с детьми. Типы вагинального мазка у детей пред-

ставлены в таблице 3.

35

4.2.Классификация воспалительных урогенитальных заболеваний у девочек

Неспецифические воспалительные заболевания

По локализации воспалительного процесса выделяют :

–вестибулит, вульвит, вагинит, вульвовагинит, эндоцервицит (встречаются часто)

–эндометрит, миометрит, сальпингит, оофорит (встречаются реже)

–периметрит, параметрит, пельвиоперитонит (у детей встречаются редко)

По течению воспалительного процесса выделяют следующие варианты:

острый – до 1 месяца

подострый – до 3 мсяцев

хронический – более 3 месяцев

Наиболее распространенным воспалительным заболеванием гениталий в детском возрасте яв-

ляется неспецифический вульвовагинит. В качестве инфекционных причинных факторов выяв-

ляются: стафилококк (эпидермальный, сапрофитный, золотистый; стрептококки - пиогенный,

энтерококк, зеленящий; протей; кишечная палочка; клебсиелла; синегнойная палочка). Диагноз вульвовагинита ставится на основании анамнеза, осмотра наружных половых органов, ректо-

абдоминального исследования, вагиноскопии, микроскопического и бактериологического ис-

следования отделяемого влагалища, а также исследований на глистную инвазию. Примерная программа обследования при вульвовагините в таблице 4.

36

Клинические проявления при вульвовагинитах различной этиологии примерно одинако-

вы. В жалобах отмечают болезненность, зуд, жжение в области вульвы после мочеиспускания,

при подмывании мылом. Выделения из половых путей обычно слизистые, слизисто-гнойные,

необильные. При специфических вульвовагинитах выделения имеют свои особенности (см. ни-

же). При осмотре выявляется четко отграниченная гиперемия, отечность, мацерация вульвы и промежности (при нарушении гигиены). При стафило- и стрептококковой этиологии процесса на коже и слизистой могут быть пустулы. При коли-протейной этиологии воспаления вульва покрывается липким налетом с запахом кала. Хронический вульвовагинит характеризуется от-

сутствием яркой клиники, жалобы минимальны. В области гимена видна застойная гиперемия,

край его отвисает, выделений нет или они скудны.

Лечение неспецифических вульвовагинитов основывается на местном применении антисепти-

ков. Дома рекомендуется проводить сидячие ванночки t=380 С, в течение 10-15 минут с раство-

ром трав ромашки, шалфея, эвкалипта, подорожника. После ванночки необходимо наносить на вульву 1-2 раза в день тонким слоем мази – тетрациклиновая 1%, гентамициновая 1%, линимент синтомицина 5-10%, гексикон гель. В амбулаторных условиях, при выраженном процессе, воз-

можно промывание влагалища через уретральный катетер растворами антисептиков (хлоргек-

сидин 0,05%, перекись водорода 1-3%, фурациллин 1: 10000 и др.).

При вульвовагините, возникающем на фоне инородного тела, выделения носят упорный харак-

тер, несмотря на проводимое лечение. При проведении вагиноскопии выявляются различные шарики, колпачки от ручек и др. Основное лечение – удаление инородного тела, промывание растворами антисептиков (см. выше).

37

4.3. Специфический вульвовагинит.

Кандидозный вульвовагинит. Вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Путь заражения – желудочно-кишечный тракт путем аутоинфицирования. Способствуют этому по-

вышенная влажность и температура кожи (укутывание), мацерация в результате гигиенических процедур. Клинически проявляется сильным зудом, яркой разлитой гиперемией. Выделения могут быть жидкими, творожистыми, обильными. Иногда, слизистая вульвы становится «лаки-

рованной», без каких-либо выделений. У новорожденных и грудных детей эта патология про-

ходит под названием «пеленочный дерматит».

Лечение заключается в назначении системных фунгицидных препаратов детям с сопутствую-

щим иммунодефицитом, хроническими соматическими заболеваниями, сахарным диабетом и с рецидивирующим течением процесса. Используют препараты флюконазола (Дифлюкан, Мико-

сист, Микомакс) в дозе 2-6-мг на кг веса однократно, подросткам - 150 мг однократно. Местно детям до 3 лет - крем «Пимафуцин», после 3 лет - крем Клотримазол 1%, Батрафен, Гино-

певарил. При остром неосложненном процессе можно ограничиться местным лечением. У де-

вушек-подростков можно использовать те же препараты, но в виде свечей.

Гонорейный вульвовагинит. На долю детской гонореи приходится 1% по отношению ко всей заболеваемости гонореей. Рост гонореи среди взрослого населения ведет к повышению заболе-

ваемости у детей.

Возбудитель Neisseria gonorrhoeae – диплококк, паразитирующий на слизистых оболоч-

ках, покрытых цилиндрическим эпителием. Источник заражения в 75% является больная мать,

в 25% случаев другие родственники. Путь заражения неполовой (90%) через предметы личной гигиены (мочалки, полотенца) загрязненные выделениями больного. Чаще всего болеют девоч-

ки трех-семи лет.

Так же, как и у взрослых, классификацией выделяют свежую (острую, подострую и тор-

пидную) и хроническую формы. При свежей длительность процесса не превышает двух меся-

цев, при хронической - более двух месяцев, либо срок начала заболевания неизвестен. Кроме этого, различают латентную форму гонореи, когда нет выделения возбудителя, но есть реакция на гоновакцину и гонококконосительство. При этой форме нет патологических изменений в органах, а в мазках возбудитель есть.

Инкубационный период гонореи составляет от 2-3 дней до 2-3 недель. В отличие от взрослых, у девочек гонококк проявляет тропизм не только к цилиндрическому, но и к много-

слойному плоскому эпителию половых путей. Начало заболевания может сопровождаться про-

дромом в виде головной боли, снижением аппетита, лихорадкой (действие гонотоксина). Резко возникают боль, жжение в промежности, выраженная дизурия. При свежей гонорее, в процесс вовлекаются кожа малых половых губ, слизистая влагалища, уретра и нижний отдел прямой

38

кишки. Гиперемия диффузная, отечность, обильное гнойное отделяемое «изумрудного» цвета,

засыхающее корками. Паховые лимфоузлы увеличены, болезненны. В 3% случаев свежая гоно-

рея переходит в хроническую. У маленьких детей может развиваться цервицит, но восходящего процесса практически не бывает, в отличие от менструирующих подростков, где в 14% случаев развивается двухсторонний аднексит с быстрым формированием тубо-овариальных абсцессов.

Диагностика:

ОАК – лейкоцитоз, нейтофилез, эозинофилия, повышение СОЭ,

мазок по Граму – диплококки с внутриклеточным расположением, лейкоцитоз. Обнару-

жение диплококков не является доказательством гонореи и требует дополнительного об-

следования,

посев на гонококк (культуральный метод) или определение его ДНК путем полимераз-

ной цепной реакции (ПЦР) – только эти способы являются достоверными для верифика-

ци диагноза.

При торпидной и латентной форме гонореи применяют провокацию: до трех лет применяют только химическую – смазывание вульвы, влагалища и прямой кишки 1% раствором Люголя,

уретра 0,5% -1% раствором нитрата серебра. После 3-х лет применяют химическую провока-

цию гоновакциной (расчет по специальной схеме), затем в течение 3-х дней берут мазки. У

менструирующих девочек менструация является естественной провокацией. Забор материала проводится на второй и четвертый день менструального цикла. При установлении диагноза го-

нореи заполняется специальное извещение (учетная форма 089/у) и передается телефоно-

грамма в районный кожно-венерологический диспансер. Дети с гонореей любой формы госпи-

тализируются в кожно-венерологический диспансер, где и проходят лечение.

Все девочки дошкольного возраста остаются в стационаре в течение месяца до проведения пол-

ного контроля – три провокации с интервалом в 10 дней с забором мазков и посевом. При отри-

цательном контроле ребенка допускают в дошкольное учреждение. Школьники допускаются в учебное учреждение после первого контроля, остальные контроли проводят амбулаторно.

Трихомонадный вульвовагинит. Возбудителем заболевания является Trichomonas vaginalis.

Простейший одноклеточный организм, имеет жгутики. Он крайне неустойчив во внешней сре-

де, погибают от слабого мыльного раствора, в секретах живут до высыхания. Источником зара-

жения являются больные родственники, в основном мать, передается контактно-бытовым пу-

тем.

Различают свежий трихомониаз с острым, подострым и торпидным течением (до 2 мес.) и хро-

нический (свыше 2 мес.). У девочек поражаются в основном влагалище, реже - уретра. Инкуба-

ционный период от 3 дней до 3 недель, в среднем 10-14 дней. Клинически развивается острый вульвовагинит с яркой гиперемией, отечностью, могут образовываться эрозии на вульве. Выде-

39