врожденный ректовестибулярный свищ, в сочетании с аплазией влагалища и матки;
врожденный ректовестибулярный свищ, в сочетании с однорогой маткой и функциони-
рующим рудиментарным рогом.
Встречаются изолированно или в сочетании с пороками развития матки и/или влагалища.
Аплазия влагалища и матки.
Аплазия влагалища и матки (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера) порок развития,
для которого характерны врожденное отсутствие матки и влагалища (матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков) нормальная функция яичников, женский фенотип и кариотип (46.ХХ). Часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития (скелета, органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта и др.). Основные жа-
лобы пациенток с аплазией влагалища и матки - отсутствие менструаций и невозможность по-
ловой жизни. Рудиментарная матка может иметь функциональный эндометрий, что приводит к развитию гематометры. Данный порок развития относится к патологическим состояниям, вы-
зывающих, стрессовое состояние у пациенток, учитывая невозможность половой жизни и со-
здание семьи, что вынуждает их часто соглашаться на любую корригирующую операцию, даже с риском для жизни.
Аплазия влагалища при функционирующей матке.
Аплазия влагалища может быть полной или частичной при функционирующей нормаль-
ной или функционирующей рудиментарной матке. Пороки развития влагалища при функцио-
нирующей матке (рудиментарной или нормальной) клинически проявляются в пубертарном возрасте, характеризуются тяжелым клиническим течением (выраженный болевой синдром, от-
сутствие менструаций).
Удвоение матки и влагалища.
К порокам развития матки и влагалища относится их удвоение, при котором имеются две матки и два влагалища. Различают два варианта данного вида порока развития: удвоение матки и влагалища без нарушения оттока менструальной крови и удвоение матки и влагалища с частично аплазированным одним влагалищем.
При диагностике удвоения матки и влагалища процент врачебных ошибок достаточно высок, что приводит к неоправданным, порой радикальным хирургическим вмешательствам.
Трудности диагностики определяются тем, что у пациенток с удвоением матки и влагалища с частично аплазированным одним влагалищем при болевом синдроме, появляющимся, как пра-
вило, через 2-3 мес. после наступления менархе и нарастающим по интенсивности с каждой менструацией, врачей смущает наличие менструаций. У беременных пациенток с удвоением матки и влагалища в родах возможны диагностические ошибки в определении тактики родов.
Атрезия гимена.
30
Это наиболее легкая форма аномалии развития половых органов, возникает в результате отсутствия спонтанной перфорации гимена. Клинически выражается периодическими болями внизу живота и промежности. При осмотре видно выпячивание неперфорированного гимена синюшного цвета. Лечение заключается в крестообразном рассечении гимена, промывании вла-
галища антисептиком и обшивании краев гимена кетгутовыми нитями.
3.8. Коррекция пороков развития половых органов. Методы кольпопоэза.
Проблема пороков развития половых органов, имеющая многовековую историю, не-
смотря на достигнутые успехи клинической медицины, до настоящего времени является одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины. Хирургическая реабилитация больных с аномалиями полового развития является крайне важной и до сегодняшнего дня дис-
куссионной проблемой. После продолжительных споров вопрос об этичности, допустимости,
целесообразности создания искусственного влагалища был решен положительно. В настоящее время обсуждается в основном выбор метода оперативного вмешательства для получения луч-
ших результатов. В разработке самых различных методов кольпопоэза нельзя не отметить большую заслугу отечественных авторов, которые явились основоположниками большинства существующих методов. Первые дошедшие до нас сведения о попытках лечения заращений влагалища относятся к I веку нашей эры. В трактатах Цельса описаны методы проколов тканей в области промежности и опорожнения гематометры. В XI в. н.э. Ибн Сина предложил после вскрытия гематокольпоса оставлять в нем трубку, смоченную в масле, до формирования устой-
чивого канала. Первая операция по созданию искусственного влагалища была выполнена в
1810 г. великим французским хирургом Дюпюитреном. Решая проблему опорожнения гемато-
метры, он попытался создать тоннель в ректовагинальной клетчатке. Попытка закончилась не-
удачей, т.к. вновь образованное влагалище быстро зарубцевалось, но это положило начало по-
искам более совершенных методик кольпопоэза. Необходимость выстилать сформированное влагалищное ложе заставило хирургов искать подходящие пластические материалы. Применя-
лись самые различные материалы – от плодных оболочек до искусственных наполнителей. Из этого многообразия в течение долгого времени и многочисленных попыток на практике выбра-
ли несколько основных методик, которые дают лучшие результаты, - это кожный, брюшинный и кишечный виды кольпопоэза. Однако до сих пор продолжается поиск более совершенных ме-
тодик.
3.8.1.Кожные виды кольпопоэза. Профессор Петербургской медико-хирургической академии К.Ф. Гепнер в 1872 г. впервые предложил использовать кожный лоскут на питающем основа-
нии в качестве материала для покрытия тоннеля в пузырно-прямокишечном пространстве. Впо-
следствии этот метод был множество раз модифицирован. Менялись формы, размеры лоскутов,
31
а также разрезы, используемые при операции. Кожный метод кольпопоэза разделился на кож-
ную и кожно-слизистую аутопластику влагалища.
В 1893 г. О. Кюстер для устранения таких существенных недостатков кожного кольпо-
поэза, как большая раневая поверхность, образующаяся при заборе трансплантата, рубцовые изменения пересаженной кожи, сухость и неестественный вид влагалища, предложил использо-
вать кожу больших половых губ вместе со слизистой оболочкой малых половых губ. Но и этот метод имел массу осложнений. Во-первых, образованное влагалище не имело верхней точки фиксации, во-вторых, изменялся внешний вид промежности, вплоть до образования грубых рубцов. До сегодняшнего времени сохранил свою значимость метод свободной трансплантации кожных лоскутов по Тиршу, который предложил отсепаровывать кожные лоскуты с внутренней поверхности бедер размерами примерно 10x5 см. Трансплантаты помещали на вагинальный протез необходимой длины и сшивали над протезом без излишнего натяжения ткани. Протез вместе с кожным мешком вводили в образованное ложе для неовлагалища, края подшивали не-
сколькими швами к коже промежности, а вновь образованное влагалище плотно тампонирова-
ли. Кожные методы кольпопоэза в самых различных модификациях, по сути, не давали стойко-
го эффекта из-за рубцового сморщивания влагалища. Резюмируя результаты всех видов кожной аутопластики, можно сделать вывод о том, что большое количество осложнений не позволяет говорить о достаточной эффективности этих методов. Однако относительная простота испол-
нения и минимальный риск для жизни пациенток делают современные методики кожного коль-
попоэза методом выбора для коррекции аплазии влагалища.
3.8.2.Брюшинный кольпопоэз. Идея формирования искусственного влагалища с использова-
нием серозных листков тазовой брюшины не нова. Д.О. Отт в 1898 г. впервые применил тазо-
вую брюшину для создания неовлагалища. Однако метод не нашел широкого применения.
Лишь в 1993 г. М.И. Ксидо выполнил кольпопоэз с помощью тазовой брюшины. Операция со-
стояла из трех этапов; поперечного разреза преддверия влагалища и создания ректовезикальнс-
го канала, нижнесрединного чревосечения, поперечного разреза тазовой брюшины, низведения ее краев в созданный канал и формирования купола влагалища со стороны брюшной полости и,
наконец, подшивания краев низведенной брюшины к преддверию влагалища.
Предложенные модификации сводились к различным способам формирования купола влагали-
ща. В 1976 г. А.А. Вербенко было предложено вводить стекловолоконный световод в по-
лость малого таза после чревосечения. В результате, хорошо освещалась брюшина, и ее легче было идентифицировать со стороны промежности. На принципе «светящегося окна» Н.Д. Се-
лезнева разработала способ использования лапароскопа при выполнении брюшинного коль-
попоэза. В 1992 г. Л.В. Адамян была предложена методика, при которой все основные этапы формирования влагалища производят эндоскопическим доступом
32
3.8.3.Кишечные методы кольпопоэза. Следующим этапом развития пластической хирургии влагалища стало использование различных отделов кишечника для формирования искусствен-
ного влагалища. Первопроходцем в этом явился В.Ф. Снегирев, который в 1892 г. применил для этих целей ампулу прямой кишки. Операция была крайне сложной в техническом исполнении,
явно калечащей для пациентки, но идея оценена хирургами по достоинству. Почти одновре-
менно с появлением толстокишечных методов кольпопоэза стало известно о попытках приме-
нения тонкой кишки для выстилки ложа неовлагалища. Впервые подобную операцию выполнил американский хирург Балдвин в 1907 г. Недостатком использования этого метода являлась от-
даленность тонкой кишки от места имплантации, что вело к появлению некрозов, неблагопри-
ятных условий в малом тазу для органов брюшной полости из-за болей в подложечной области,
особенно при половом акте. Обильный секрет тонкой кишки очень беспокоил больных, вызы-
вая раздражение наружных половых органов.
Идею об использовании сигмовидной кишки выдвинул Балдвин, но впервые она была осу-
ществлена в 1907 г. Wallace. Большой вклад в усовершенствование этой операции и широкое внедрение ее в клиническую практику внес М.С. Александров В 1932 г. он сформировал двуру-
кавное влагалище из сигмовидной кишки.. У 85% женщин спустя более чем 10 лет после опе-
рации вид влагалища не отличался от естественного, и его глубина колебалась от 11 до 15 см.
Несмотря на то, что методика сигмоидального кольпопоэза является самой сложной в техни-
ческом исполнении и сопряжена с высоким хирургическим риском, ее применение оправдано,
потому что образовавшееся неовлагалище обладает хорошей чувствительностью, растяжимо-
стью, не сморщивается и имеет естественную смазку. Сигмоидальный кольпопоэз может быть произведен у любых групп пациентов, даже в детском возрасте, что облегчает реабилитацию больных в сексуальном и социальном аспектах.
Контрольные вопросы:
1.Какие методы обследования используются для выявления пороков развития?
2.Что развивается из мюллеровых протоков?
3.Каковы основные симптомы аплазии матки, и каков возраст их появления?
4.Какая операция применяется для коррекции атрезии гимена?
ТЕМА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Цель: Изучить особенности воспалительных заболеваний гениталий у детей и подростков.
Задачи: разобрать
- особенности строения наружных и внутренних половых органов, способствующих возникно-
вению воспалительных заболеваний,
- биоценоз влагалища в детском возрасте,
33
-классификация воспалительных заболеваний,
-неспецифический бактериальный вульвовагинит, этиология, клиника, лечение, профилактика.
-специфические вульвовагиниты (кандидозный, трихомонадный, гонококковый),
-клинику и лечение воспаления придатков (сальпингит, сальпингоофорит),
-клинику и лечение воспаления матки (эрозия, эндоцервицит, эндометрит, метроэндометрит,
параметрит),
- клинику и лечение воспаления околоматочной клетчатки и брюшины (параметрит, пельвиопе-
ритонит, абсцесс Дугласова пространства).
Необходимые навыки:
-выявить основные признаки воспаления половых органов,
-провести диагностику воспалительных заболеваний гениталий разного уровня,
-назначить лечебные и гигиенические мероприятия.
Задания:
-вспомнить методы обследования больных с гинекологической патологией,
-вместе с преподавателем определить особенности жалоб, анамнеза, клиники воспалительных заболеваний у детей,
-ознакомиться с приемом детского и подросткового гинеколога в женской консультации или поликлинике,
-изучить классификацию воспалительных процессов половых органов,
-изучить особенности течения, диагностики и лечения неспецифических воспалительных забо-
леваний у детей,
- изучить особенности течения, диагностики и лечения специфических воспалительных заболе-
ваний гениталий у детей, - вспомнить течение воспалительного процесса матки и ее придатков.
Методические указания к выполнению самостоятельной работы на занятии.
Воспалительные заболевания гениталий являются самой распространенной гинекологи-
ческой патологией, а вульвовагиниты составляют, по данным ряда авторов, в разные возраст-
ные периоды от 68 до 93%. Такие социальные процессы, как урбанизация, ухудшение экологи-
ческой обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением антибиотиков ока-
зывают отрицательное воздействие на резистентность к инфекционным агентам внешней среды и состояние местного иммунитета половых путей у девочек.
4.1.Биоценоз половых путей девочек изучен достаточно хорошо, что позволило разрабо-
тать критерии для оценки состояния нормы и патологии.
У здоровой девочки микроэкология влагалища – это сложная многокомпонентная,
гормонально-зависимая система, состояние которой взаимосвязано с иммунными особенно-
34