Существенным диагностическим признаком является увеличение печени с ровным и плотноватым краем, нередко болезненным при пальпации. Спленомегалия у больных с HСV-инфекцией встречается в 10% случаев, при ХВГ В - 18%, гепатомегалия при ХВГ С - 20%, при ХВГ В - 47% [12].
Однако, ХГ может протекать и бессимптомно, с минимальными или выраженными клиническими проявлениями. Более того, некоторые авторы считают, что хронические вирусные гепатиты, как правило, малосимптомны и нередко впервые выявляются на стадии цирроза печени. Классические "печеночные" симптомы, такие как желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, сосудистые паучки, покраснение ладоней и стоп встречаются в основном на поздних стадиях болезни.
Особенностью течения вирусного гепатита В и С является его частая ассоциация с различными внепеченочными проявлениями. Наиболее вероятным для большинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при хронических вирусных гепатитах, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом В и С достигает 23%. Перечень заболеваний, ассоциированных с хроническими вирусными гепатитами, включает:
Ассоциированные с продукцией или отложением иммуноглобулинов:криоглобулинемия, лейкоцитокластерныйваскулит, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, аутоиммунные (тиреоидит, синдром Шегрена, гемолитическая анемия, тромбоцитопенияи др.).
Ассоциированные с неизвестным механизмом:поздняя кожная порфирия[13].
Рассмотрим проблемы пациента с хроническим гепатитом.
Возможные нарушения потребностей.
1.Физиологические:
Есть (снижение аппетита, тошнота, рвота).
Дышать (нарушение дыхания в коме).
Выделять (расстройства стула).
Быть чистым (тяжесть состояния).
Поддерживать состояние (печеночная недостаточность, кома, кровотечение).
Одеваться, раздеваться (слабость, тяжесть состояния).
Спать, отдыхать (нарушение сна из-за зуда, интоксикации).
Психологические:
Общаться (депрессия, прекома, изоляция на время госпитализации).
Иметь жизненные ценности (снижение трудоспособности, ограничение возможности достижения гармонии, успеха в жизни).
Дефицит знаний о болезни.
Тревога о семье.
Изменение образа жизни.
Самореализация (учиться, работать).
Возможные проблемы пациента.
1. Физиологические: боли в правом подреберье, слабость, запах изо рта, горечь во рту, тошнота и рвота, отеки (асцит), нарушение стула (поносы, запоры), желтуха, кожный зуд, кровоточивость, нарушение сна (днем спит, ночью бодрствует).
2. Психологические: отсутствие адаптации к болезни, тревога по поводу изменения внешнего вида (желтуха, асцит и т.д.), дефицит знаний о болезни, эмоциональные нарушения (депрессия, агрессивность), страх развития осложнений болезни, снижение работоспособности.
3. Социальные: утрата социальных, производственных связей, утрата трудоспособности, изоляция на время госпитализации.
4. Духовные: дефицит духовного участия, сочувствия, отсутствие самореализации, отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
Потенциальные проблемы: риск развития инфекционных осложнений, печеночной комы, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки, желудка, побочных явлений от применения лекарственных препаратов (ГКС, иммунодепрессанты, мочегонные).
1.3 Диагностика и современные методы лечения
При диагностике ХГ анализируют данные анамнеза, проводят клиническое, биохимическое и серологическое исследования. В отдельных случаях прибегают к биопсии печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов.
При сборе анамнеза следует учитывать, что хронический вирусный гепатит развивается, как правило, после острого. Поэтому необходимо обращать внимание на следующие моменты в анамнезе:
1. Ранее перенесенный острый вирусный гепатит В, С, Д.
2. Указание на обнаружение в сыворотке крови маркеров гепатита.
3. Контакт с больным острым вирусным гепатитом.
Однако, при этом необходимо принять во внимание, что хронический гепатит часто развивается после безжелтушных вариантов острого гепатита.
Учитывая механизмы инфицирования вирусами гепатитов, при сборе анамнеза следует выяснить отношение пациента к группам риска: перенесенные операции, аборты, гемотрансфузии; лечение у стоматолога; оперативные вмешательства; принадлежность к определенной профессиональной группе (медицинские работники-хирурги, стоматологи, работники станций переливания крови и лабораторной службы); нанесение татуировок; беспорядочные сексуальные контакты.
Поскольку хронический гепатит протекает с чередованием периодов обострения и ремиссии, следует выяснить наличие в прошлом эпизодов, напоминающих клиническую картину гепатита [14].
Остановимся более подробно на лабораторной диагностике ХГ.
Результаты лабораторных исследований играют существенную, если не ведущую, роль для подтверждения диагноза вирусного гепатита, установления его этиологии, выборе тактики лечения, оценки эффективности терапии и прогнозе исхода заболевания.
Биохимический анализ крови - позволяет обнаружить воспалительный процесс в печени и помогает оценить характер патологического процесса, тяжесть поражения гепатоцитов. Одним из основных биохимических исследований при ХГ является оценка активности аминотрансфераз сыворотки (аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ)).
Для дополнительного подтверждения гепатогенной природы ферментемии можно определить активность печеночно-специфических ферментов - сорбитдегидрогеназы (норма до 17 Ед/л), фруктозо-1-фосфатальдолазы (норма до 1 ЕД), урокиназы (норма до 1 ЕД) и др.
Показатели обмена билирубина - их можно оценить на основании биохимического анализа крови, мочи и кала. При гепатитах отмечается увеличение концентрации общего билирубина крови за счет обоих его фракций.
Показатели обмена белков - при хронизации гепатита может возникнуть синдром печеночноклеточной недостаточности, когда отмечается уменьшение содержания общего белка в крови за счет снижения концентрации альбумина, с возможным переходом в стадию цирроза. При ХГ на стадии цирроза печени могут наблюдаться уменьшение концентрации общего белка и альбумина в сыворотке крови, снижение протромбинового индекса (менее 70%), уменьшение концентрации других факторов свертывания крови в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности.
Общий анализ крови - играет вспомогательную роль в диагностике вирусных гепатитов. Дополнительными показателями активности гепатита являются ускорение СОЭ (более 15 мм/ч), повышение концентрации глобулинов сыворотки.
Выявление серологических маркеров вирусных гепатитов - позволяет установить вирусную природу гепатита и получить информацию об его этиологии. К таким маркерам относят вирусные белки (антигены), специфичные антитела, вырабатываемые организмом в ответ на инфекцию, и нуклеиновые кислоты вируса, представляющие его геном.
Применительно к вирусным гепатитам, иммуноферментный анализ относится к непрямым методам обнаружения возбудителя, позволяющим установить этиологию болезни. Сравнительно недавно в практику клинико-диагностических лабораторий вошли методы генодиагностики, позволяющие обнаруживать и характеризовать гены или несмысловые последовательности ДНК и/или РНК. В отличие от ИФА, ПЦР-анализ относится к прямым методам обнаружения возбудителя в клиническом материале, что позволяет оценить активность вирусного процесса и проследить процессы распространения возбудителя в различных органах и тканях.
Серодиагностика вирусного гепатита В - при обострении ХГ вирусные частицы можно обнаружить в гепатоцитах и сыворотке крови больного. При интегративной форме ХГ В и в стадии ремиссии HBV в сыворотке крови не выявляется. Основой лабораторной диагностики инфекции HBV является определение серологических маркеров инфицирования вирусом: HBsAg, HВeAg, анти-НВс класса IgM и IgG, анти-НВе и анти-HBs, HBV ДНК и активности вирусной ДНК - полимеразы. Одним из вариантов качественного определения ДНК HBV является технология ПЦР insitu (в гистологических срезах), позволяющая установить внутриклеточную локализацию вируса в гепатоцитах.
Серодиагностика гепатита С- в отличие от гепатита В, при гепатите С методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Они могут быть обнаружены только в ткани печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Для скрининга гепатита С используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего теста - метод иммунноблота (RIBA).
Ведущую позицию в лабораторной диагностике инфекции HCV занимают методы генодиагностики. Обнаружение в сыворотке крови РНК HCV является "золотым стандартом" диагностики, свидетельствующем о продолжающейся репликации HCV. По рекомендации ВОЗ установление диагноза гепатита С возможно на основании троекратного обнаружения HCV РНК в сыворотке крови больного при отсутствии других маркеров гепатита.
Биопсия печени с гистологическим и цитологическим исследованием биопатов - играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания. Отличительная особенность гистологической картины - лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев. Кроме того, выявляются следующие характерные изменения: негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков; лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальной зоны; слабовыраженные ступенчатые некрозы; мостовидные некрозы, пролиферация и активация сателлитных клеток печени, пролиферация эпителия желчных канальцев.
К обязательным инструментальным исследованиям относится УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. По показаниям проводятся КТ и МРТ печени[15]. Специалисты выделяют 10 синдромов, которые можно выявить при лучевом исследовании печени у пациентов с ХГ: синдром изменения контуров, размеров, структуры паренхимы и функции печени, нарушений внутри- и внепеченочной гемодинамики, нарушений в билиарном тракте, спленомегалии, наличия жидкости в брюшной полости и поражения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Алгоритм диагностики хронического гепатита представлен на рисунке 1.
Рисунок 1- Алгоритм диагностики хронических гепатитов
Е.А. Кулюшина и Е.Б. Ольхована основании данных проведенного исследования предлагает следующий алгоритм инструментального обследования пациентов с ХГ: основным методом исследования признан эхографический. МСКТ и МРТ следует назначать для дифференциальной диагностики с жировым гепатозом [16]. Радионуклидное исследование целесообразно применять при подозрении на малигнизацию ткани печени.
Переходя к вопросу лечения ХВГ следует отметить, что обострение заболевания является показанием к стационарному лечению, цель которого - стойкое подавление активности вируса и снижение риска развития печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака.
Больные соблюдают щадящий (полупостельный или постельный) режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок.
В комплексе лечебных мероприятий определенное значение отводится диетотерапии - назначается лечебный стол №5 по Певзнеру. Основным назначением диеты является щажение функции печени путем ограничения потребления жиров при нормальном потреблении белков и углеводов.
Однако, несмотря на эффективность диетотерапии в лечении обострений ХГ, главную роль все же играет медикаментозное, в первую очередь - противовирусное, лечение. В настоящее время используют монотерапию и комбинированное лечение противовирусными препаратами для парентерального (б-интерферон, пегилированный б-интерферон) и внутреннего (ламивудин, энтекавир, телбувудин, рибавирин) применения. Доказана эффективность длительного комбинированного лечения при ХГВ (сочетание б-интерферонов с ламивудином или телбивудином) и ХГС (сочетание б-интерферонов с рибавирином) [17].
Показаниями для противовирусной терапии при ХГВ являются повышение активности АЛТ в 2 раза и более, умеренная или высокая активность печеночного процесса по данным биопсии, наличие перипортального фиброза, HBV ДНК > 105 копий в 1 мл или > 203 МЕ/мл. Целью противовирусной терапии ХГВ являются подавление репликации HBV, уменьшение воспалительных изменений в ткани печени, а также степени фиброза печени.
Средствами первой линии при HBeAg-позитивной форме ХГВ являются препараты рекомбинантного и пегилированного ИФН б, назначаемые сроком на 16--24 нед (например, ИФН б2b, ПЕГ-ИФН б2b), а препаратами второй линии - аналоги нуклеозидов, применяемые на протяжении не менее 48--52 нед (ламивудин, адефовир). В настоящее время лучшие результаты в лечении ХГВ отмечены при комбинированной ПВТ ИФН б (как рекомбинантным, так и пегилированным) и аналогами нуклеозидов (ламивудином).