Показаниями для противовирусной терапии при ХГС являются любая активность заболевания печени по лабораторным (в том числе при нормальном уровне аминотрансфераз) и морфологическим данным при наличии HCV РНК в сыворотке крови. Цель противовирусной терапии ХГС - подавление репликации и эрадикация HСV, уменьшение воспалительных изменений в ткани печени и степени фиброза печени, что предотвращает прогрессирование заболевания.
Современный стандарт лечения ХГС подразумевает комбинированную терапию пегилированным ИФН б и рибавирином в течение 48 нед при 1, 4, 5 и 6-м генотипах HCV и в течение 24 нед - при 2 и 3-м генотипах HCV.
Дополнительно используют урсодезоксихолевую кислоту, стимулирующую действие собственных интерферонов в организме больного [18].
Достаточно широко при хронических гепатитах применяют так называемые "гепатопротекторы" - лекарственные средства, защищающие клетки печени от повреждающего действия токсичных продуктов метаболизма (адеметионин, эссенциале-форте, глутаминовая кислота, гепатофальк-планта и др.), полиферментные препараты (панзинорм-форте, панцитрат, креон и др.). Показано, что добавление гепатопротекторов к интерферонотерапии не только сопровождается более быстрой нормализацией биохимических показателей, но и потенцирует противовирусный эффект.
Профилактика ХВГ - является важнейшей задачей медицинских работников, которые должны защитить от инфекции каждого человека и общество в целом путем такой системы, которая может гарантировать высокий уровень грамотности населения. При этом важно отметить несколько моментов: тесное взаимодействие со специалистами (наркологами, эпидемиологами, центра борьбы со СПИД); повышение знаний самих медработников о масштабах проблемы и о средствах ее решения; подготовка медработников в вопросах полового воспитания подростков и молодежи; повышение стремления медработников осуществлять деятельность в области пропаганды мер профилактики вирусных гепатитов.
Одной из эффективных форм профилактики хронических гепатитов является гигиеническое воспитание населения. Основными направлениями этой деятельности являются: формирование правильного представления о причинах, ведущих к заболеваниям, их возбудителях и путях передачи; знакомство детей, подростков, молодежи и взрослых с клиническими проявлениями вирусных гепатитов, что поможет понять опасность инфекции, важность профилактических мероприятий, своевременной обращаемости в случае подозрения на возможность заражения; выработка отрицательного отношения к употреблению наркотиков, сексуальномураскрепощению, следствием чего в большинстве случаев является заражение вирусными гепатитами В, С и др.; помощь в осознании подростками своих обязанностей по отношению к себе и окружающим.
В профилактике вирусного гепатита следует проводить широкое информирование населения о имеющихся средствах вакцинопрофилактики. В 1997 г. в Национальный календарь профилактических прививок была введена вакцинация против ВГВ всех новорожденных детей, а в 2001 г. - 13-летних подростков (ранее не привитых) [19]. В некоторых регионах России, помимо вакцинации новорожденных, а также детей и подростков (до 13 лет), в национальный календарь профилактических прививок было включено взрослое население (до 55 лет) [20].
В настоящее время группами риска, а соответственно, и кандидатами на вакцинацию против гепатита В являются: работники здравоохранения, контактирующие с продуктами крови и ее компонентами; обитатели и обслуживающий персонал учреждений для умственно отсталых; больные отделений гемодиализа; гомосексуалисты; наркоманы; новорожденные от матерей, имеющих положительные маркеры ВГВ; заключенные; лица, совершающие регулярные поездки в области, эндемичные по вирусному гепатиту В.
В настоящее время для вакцинации против гепатита B повсеместно применяют "рекомбинантные" вакцины. В РФ зарегистрировано несколько вакцин отечественного и зарубежного производства: Регевак-В (Россия), Эбербиовак (Куба), Эувакс В (Ю.Корея), Энджерикс В (Бельгия), Биовак (Индия) и др.
Для профилактики гепатита B применяют несколько схем введения препарата.
1. Стандартная схема: 3 введения вакцины - 0, 1, 6 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальные частоту и уровень поствакцинальных антител.
2. Быстрая схема: 4 введения вакцины - 0, 1, 2, 6(12) мес. В этом случае происходит быстрая выработка поствакцинальных антител. Применяют при вакцинации лиц из групп риска заражения гепатитом B.
3. Экстренная схема: 4 введения вакцины с укороченными интервалами между введениями - 0, 7, 21 сут, 12 мес. Применяют в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам при выезде в гиперэндемичные регионы) [21].
Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, в том числе и в России, установили высокую иммуногенность вакцин против гепатита В [22].
Что касается других форм вирусных парентеральных гепатитов, то здесь основное - это неспецифическая профилактика с учетом путей передачи и тенденции изменений этих путей, а также возрастных показателей. Очень важно, чтобы работа по гигиеническому воспитанию начиналась с детьми подросткового возраста, т.к. ситуация с распространением ХГ является сегодня наиболее тревожной именно среди молодежи.
При этом могут использоваться разнообразные формы и средства пропаганды. Методы устной пропаганды: лекции, выступления, беседы, вечера вопросов и ответов, дискуссии, викторины, занятия; методы печатной пропаганды: брошюры, буклеты, бюллетени, листовки, памятки и т.д.; методы наглядной пропаганды: плакаты, рисунки, фотоснимки, слайды, диа- и видеофильмы; муляжи, макеты, модели и др. Наиболее действенными формами гигиенического воспитания детей и подростков являются групповые формы работы.
Для людей старшей возрастной группы приемлемы и вызывают заинтересованность выступления специалистов в СМИ [23].
Отдельную проблему представляет профилактика инфицирования вирусными гепатитами медицинского персонала, поскольку они входят в группу риска. Ведущими факторами риска профессионального инфицирования медицинских работников являются травмы и аварии с кровью и другими биологическими жидкостями при выполнении лечебно-диагностических манипуляций. О.В. Петрова с соавт. [24] предлагают ряд рекомендаций по организации профилактических мероприятий у данного контингента:
- обучение сотрудников отделений риска по вопросам профилактики вирусных гепатитов, передающихся с кровью (универсальные меры предосторожности, информирование о риске, экстренная профилактика);
- разработка эпидемиологически безопасных алгоритмов проведения медицинских манипуляций;
- обеспечение полного охвата вакцинацией от ВГВ подлежащего медицинского персонала с оценкой напряженности иммунитета у вакцинированных путем проведения скрининговых обследований на anti-HBs количественным методом (ежегодно или по случаю травмы) и проведение повторной вакцинации в случае выявления уровня защитных антител менее 10 МЕ/л;
- внедрение в ЛПУ единой системы учета и наблюдения за медицинским персоналом в случае травмы или аварии при работе с кровью и другими биоматериалами в виде картотеки, состоящей из "Карт учета случаев травм, связанных с проведением медицинских манипуляций", которая позволяет сделать обоснованное заключение об объеме профилактических мероприятий и о связи случая инфицирования ВГВ, ВГС, ВИЧ с профессиональной деятельностью;
- в крупных стационарах, имеющих в своем составе врача-эпидемиолога, врача-инфекциониста, иммуноферментную лабораторию, рекомендуется организация наблюдения и проведение противовирусной профилактики медицинским работникам, получившим травму, по месту работы.
1.4 Теоретические аспекты профилактики вирусных гепатитов
Основными мерами в профилактике вирусного гепатита А являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя, и вакцинопрофилактика, обеспечивающая создание коллективного иммунитета.
К санитарно-гигиеническим мероприятиям относятся:
· благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора);
· обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания;
· улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта;
· -создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания;
· обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах;
· соблюдение правил личной гигиены;
· гигиеническое воспитание населения.
Объем специфической профилактики вирусного гепатита А определяется специалистами органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в соответствии с эпидемиологической обстановкой, а также с учетом особенностей динамики и тенденций развития эпидемического процесса вирусного гепатита А на конкретной территории.[17]
Прививку против гепатита А можно сочетать со всеми "календарными" и "некалендарными" прививками - то есть вакцинация может осуществляться в один день с другими прививками, (кроме БЦЖ) или, соблюдая общие правила вакцинации, через один месяц после предыдущих.
Вакцинация проводится детям до 18 месяцев внутримышечно в наружнепереднюю группу мышц бедра, старшим - в дельтовидную мышцу плеча. В особых случаях пациентам, страдающим заболеваниями крови, вакцина может быть введена подкожно. Вакцинация проводится двукратно с промежутком между первым и вторым введением от 6-12 месяцев до полутора лет (в зависимости от того, какая вакцина используется). Считается, что иммунитет после прививки сохраняется около двадцати лет. Однократная вакцинация формирует иммунитет через 1-2 недели и защищает от инфекции на полтора года. Ревакцинация увеличивает длительность защиты до 20 и более лет. После прививки считается нормальным развитие местных поствакцинальных реакций в виде уплотнения, отека, красноты, болезненности в месте инъекции (отмечаются не более чем у 15% привитых). У 5-6% привитых возможно развитие общих обычных вакцинальных реакций в виде невысокого повышения температуры тела. В редких случаях отмечается головная боль, утомляемость, кратковременная боль в животе. Исследования по вакцинации беременных и кормящих грудью женщин не проводились. Решение о вакцинации этих групп людей принимают специалисты при реальной опасности заражения их гепатитом А.
Вакцинацию населения против вирусного гепатита А проводят в соответствии с действующим календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, региональными календарями профилактических прививок и инструкциями по применению препаратов, разрешенных к использованию на территории Российской Федерации в установленном порядке.[18]
Противоэпидемические мероприятия, целью которых является недопущение распространения инфекционного вирусного гепатита А проводят органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Они обеспечивают:
· надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения);
· надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов;
· лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеривирусов, антигена ВГА), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГА, энтеровирусов);
· оценку эпидемиологически значимых социально-демографических и природных процессов;
· оценку взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах;
· прогнозирование заболеваемости;
· оценку качества и эффективности проводимых мероприятий.
Выявление больных вирусным гепатитом А осуществляют медицинские работники при амбулаторном приеме, посещении больного на дому, предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотрах определенных групп населения, наблюдении за детьми в коллективах, при обследовании контактных в очагах инфекции. [21]
О каждом случае заболевания вирусным гепатитом А информируются уполномоченные органы, которые впоследствии организует проведение комплекса первичных противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на локализацию очага и предупреждение заражения окружающих (госпитализацию больного, проведение заключительной дезинфекции в очаге, наблюдение за контактными лицами).
При возникновении среди населения вспышки вирусного гепатита А, связанной с употреблением недоброкачественной питьевой воды, контаминированной вирусом гепатита А в результате аварий на канализационных или водопроводных сетях, в населенных пунктах проводится: