Научная работа: Внебольничная пневмония у детей

При этом средняя длительность пребывания на реабилитационном лечении должна составлять не менее 14 дней, в течение которых проводится физиотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, мануальная терапия, психотерапия, с учетом подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) [45].

Плановая вакцинация проводится после выздоровления. Возобновление закаливания возможно через 2--3 нед после нормализации температуры, занятия спортом допустимы через 6--12 нед после выздоровления (в зависимости от тяжести пневмонии) [23].

7.2 Антибактериальная терапия

АБТоказывает решающее влияние на прогноз пневмонии, поэтому при достоверном диагнозе или у больного в тяжелом состоянием с вероятным диагнозом ее следует начать незамедлительно [1, 23].

Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков.

Принцип выбора АБТ в зависимости от возбудителя ВП представлен в табл. 12.

Однако, в реальной клинической практике, особенно в амбулаторных условиях, чаще проводится эмпирическая АБТ.

Принципы эмпирической терапии: раннее назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличие фоновых заболеваний, токсичность и переносимость АБП для конкретного пациента.

Проведенные доказательные исследования показали, что применение амоксициллина перорально даже при тяжелой неосложненной ВП у детей в возрасте от 3 мес до 5 лет не уступает по эффективности бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [15, 48].

В связи с этим у всех детей с ВП не имеющих показаний к госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно использование пероральной АБТ. При тяжелой внебольничной пневмонии АБП назначается парентерально или в виде ступенчатой терапии (в два этапа- парентеральное введение 2--3 дня с последующим переходом на пероральное введение АБП).

У детей в возрасте старше 3 мес основным АБП для лечения ВП является амоксициллин (в стандартной дозе -- 45--50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя -- S.pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae [13, 15--16, 23].

При выборе лекарственной формы следует учитывать, что диспергируемая таблетка (технология Солютаб) обладает лучшей биодоступностью по сравнению с амоксициллином в виде таблеток и капсул (93% и 70--80%, соответственно), что способствует повышению эффективности и снижению риска нежелательных явлений со стороны кишечника [49].

Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается амоксициллин/клавуланат или ЦС-2 [13, 15--16, 23].

В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего -- нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы амоксициллина в 2 раза выше -- 80--90 мг/кг в сутки.

В случае, если у ребенка одновременно имеется высокий риск того, что инфекция может быть вызвана Я-лактамазо- продуцирующим штаммом H. influenzae, лучшим выбором является использование амоксициллина/клавуланата с высоким содержанием амоксициллина (препараты с соотношением амоксициллина и клавуланата 14:1 с 3 месяцев до 12 лет и 16:1 после 12 лет), что дает возможность использовать дозу амоксициллина 90 мг/кг/сут, не повышая дозу клавуланата.

При выборе режима АБТ нужно учитывать, что предиктором эффективности Я-лактамных антибиотиков является показатель Т>МПК (Т -- время между приемами препарата, когда его концентрация в крови выше МПК для возбудителя).

Если Т>МПК превышает 40%, наблюдается надежный эффект, когда показатель превышает 50% -- максимальный. Показано, что суточная доза амоксициллина и амоксициллина/клавуланата, разделенная на 3 приема (каждые 8 ч), обеспечивает достоверно больший показатель Т > МПК для пневмококка, чем аналогичная суточная доза, разделенная на 2 приема (каждые 12 ч).

В связи с этим, у пациентов с ВП, особенно тяжелой, целесообразно разделение суточной дозы амоксициллина и ИЗАП на 3 приема [50]. При наличии признаков ВП микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на Я-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность

S.pneumoniae к 16--членным макролидам (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) наблюдается реже.

В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к Я-лактамному антибиотику макролидный [15--16].

Выбор антибактериальной терапии у детей с внебольничной пневмонией [13, 15, 16, 23, 46--48]

У госпитализированных детей с сопутствующими заболеваниями или получавших АБТ в последние 3 месяца назначаются ИЗАП или цефуроксим парентерально в сочетании с макролидом.

Пациентам, переведенным в ОРИТ назначают ЦС 3--4 поколения или карбапенемы в сочетании с макролидом. АБТ в стационаре необходимо начинать в течение первых 2 часов после госпитализации и в течение одного часа от момента поступления в ОРИТ [3].

Алгоритм выбора стартовой эмпирической антибактериальной терапии при ВП у детей представлен в таблице 13. Дозы и режим применения антибактериальных препаратов при ВП у детей представлены в приложениях 6 и 7.

В случае парентерального назначения АБПрекомендуется ступенчатая терапия -- двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2--3 дня после начала лечения). Это приводит к уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания стационаре при сохранении высокой эффективности [3, 16].

Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибиотика. Возможно применение АБП, близких по антимикробным свойствам, например: ампициллин -- амоксициллин; цефотаксим или цефтриаксон -- амок- сициллин/клавуланат [3].

Оценка эффективности АБТ проводится через 48 ч от ее начала. В случае недостаточности или отсутствия эффекта необходима коррекция -- замена АБП или добавление второго препарата [1].

Длительность АБТ определяют тяжесть и течение заболевания, а также наличие фоновых заболеваний. При ВП, вызванной типичными бактериями длительность терапии обычно составляет 7--10 дней, атипичными бактериями -- 10--14 дней [3, 13, 15, 16].

АБТ может быть завершена через 3--4 дня после стойкой нормализации температуры тела [3].

В последние годы наблюдается тенденция к сокращению сроков использования АБП, даже при тяжелом варианте течения ВП [16, 23].

В Кохрановском систематическом обзоре (2008 г.) было показано, что эффективность 3-дневного курса АБТ у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет с нетяжелой пневмонией не уступает по эффективности более длительному курсу лечения [51].

Однако, результаты данного обзора были подвержены обоснованной критике в связи с тем, что большинство детей во включенных в обзор исследованиях вероятнее всего имели вирусную инфекцию, и, соответственно, назначение АБТ у них не требовалось. Результаты доказательных исследований, в которых диагноз ВП подтверждался рентгенологически, показывают недостаточную эффективность 3-дневного курса АБТ [50].

Эксперты РРО и ATS/IDSA считают, что продолжительность АБТ при ВП должна составлять не менее 5 дней.

Исследования последних лет показали возможность сокращения длительности АБТ при ВП у детей в 1,5--2 раза (с 9--11 до 5--6 сут) под контролем уровня ПКТ крови. Это позволяет без снижения эффективности сократить потребление АБП, сократить сроки госпитализации, уменьшить число нежелательных лекарственных явлений, а также способствует сдерживанию роста резистентности бактерий. Определения уровня ПКТ крови полезно у всех госпитализированных детей с ВП (желательно использование приборов с функциональной чувствительностью 0,1 нг/мл и ниже). Ключевые принципы проведения АБТ под контролем уровня ПКТ представлены в табл. 14 [50].

Таблица 14 Рекомендации по АБТ под контролем уровня ПКТ [50]

Типичные ошибки при проведении АБТ у детей с ВП представлены в табл. 15.

Таблица 15 Типичные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей