Материал: 1. Синдромы нарушения чувствительности (периферический, сегментарный, проводниковый). Методы исследования. Диагностическое значение. Особенности исследования чувствительности у детей

Синдром поражения срединного нерва

• 
  "Обезьянья лапа"
  
• 
  Нарушение ладонного сгибания 1-3 пальцев кисти
  
• 
  Затруднение оппозиции большого пальца кисти, пронации и разгибания фаланг 2 и 3 пальцев
  
• 
  Атрофии мышц тенара и предплечья
  
• 
  Расстройство чувствительности на кисти и ладонной поверхности 1-3 пальцев, лучевой поверхности 4 пальца кисти
  
• 
  Дистальные вегетативно-трофические нарушения
  

Поясничное сплетение

Синдром поражения бедренного нерва

• 
  Нарушение сгибания бедра и разгибания голени
  
• 
  Атрофия передней поверхности бедра
  
• 
  Расстройство чувствительности на нижних 2 передней поверхности бедра и передне-Внутренней поверхности голени
  
• 
  Выпадение коленного рефлекса
  
• 
  Положительные симптомы натяжения
  

Синдром поражения запирательного нерва

• 
  Нарушение приведения бедра, скрещивания ног и поворота бедра кнаружи
  
• 
  Атрофия аддукторов бедра
  
• 
  Расстройство чувствительности на внутренней поверхности бедра
  

Синдром поражения наружного кожного нерва бедра

• 
  Расстройство чувствительности на наружной поверхности бедра
  
• 
  Парестезии и приступообразные боли по передней поверхности бедра
  

Крестцовое сплетение

Синдром поражения седалищного нерва

• 
  Выпадение функции сгибателей голени
  
• 
  Атрофия задней поверхности бедра, всей голени и стопы
  
• 
  Расстройство чувствительности на передней, задней и наружной поверхности голени, на тыльной и подошвенной поверхности стопы и пальцев
  
• 
  Снижение ахиллова рефлекса
  
• 
  Боли по ходу нервных стволов сплетения, положительные симптомы натяжения, анталгический сколиоз Вегетативно-трофические нарушения
  

Синдром поражения большеберцового нерва

• 
  "Пяточная стопа"
  
• 
  Нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев
  
• 
  Ротация стопы кнаружи
  
• 
  Невозможность стоять на носках
  
• 
  Атрофия икроножных мышц и мышц стопы
  
• 
  Расстройство чувствительности на задней поверхности голени, подошве, подошвенной поверхности пальцев
  
• 
  Снижение ахиллова рефлекса
  
• 
  Частые вегетативно-трофические нарушения и каузалгии
  

Синдром поражения малоберцового нерва

• 
  "Конская стопа"
  
• 
  Ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев
  
• 
  Невозможность стоять на пятках
  
• 
  Свисание стопы книзу и ротация внутрь
  
• 
  "Петушиная" походка (больной высоко поднимает ногу при ходьбе, чтобы не задевать ею об пол)
  
• 
  Атрофия мышц передне-наружной поверхности голени
  
• 
  Расстройство чувствительности на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы, иногда сопровождающееся нерезким болевым синдромом
  

Синдром поражения ягодичного нерва 
Нарушение разгибания бедра и фиксация таза 
"Утиная" походка 
Атрофия ягодичных мышц 

Синдром поражения заднего кожного нерва бедра 
Расстройство чувствительности на задней поверхности бедра и нижних отделах ягодиц

Полиневритический синдром

• 
  (множественное симметричное поражение нервных стволов)
  
• 
  Периферические параличи преимущественно дистальных отделов конечностей 
  Нарушение чувствительности по "полиневритическому типу" - по типу "носков", "перчаток" и пр. 
  Парестезии и боли по ходу нервных стволов 
  Снижение кожных и сухожильных рефлексов в области поражения 
  Нарушение трофики, потливость, похолодание и отек дистальных отделов пораженных конечностей
  

Радикулярный синдром

• 
  Спонтанные боли (усиливающиеся при движении) 
  Болезненность в точках выхода нервных корешков 
  Корешковые симптомы натяжения 
  Сегментарные нарушения чувствительности
  

Невралгический синдром

• 
  Спонтанные боли (усиливающиеся при движении)
  
• 
  Болезненность в точках выхода нервных корешков
  
• 
  Боли и гипестезии по ходу нервных стволов
  

18. Синдром повышения внутричерепного давления.

Внутричерепная гипертензия возникает при увеличении суммарного объемв расположенных в полости черепа тканей (отек мозга, венозный застой, скопление избыточного количества ЦСЖ, новообразование, абсцесс мозга), а также при патологической недостаточности либо уменьшении объема относительно замкнутой полости мозгового черепа (краниостеноз, вдавленный перелом костей свода черепа).
Патогенез

Стадия компенсации – гипертензия компенсируется за счет уменьшения в полост черепа крови и ЦСЖ. Кровь из сосудов полости черепа перемещается в резервные сосудистые пространства, а ЦСЖ уменьшается за счет повышения реабсорбции.

Истощение – декомпенсация внутричерепной гипертензии. Снижение перфузионного давления в сосудах. Если перфузионное давление меньше 50 мм.рт.ст., механизм саморегуляции АД в мозговых сосудах истощается, развивается недостаточность артериального кровотока в мозге.
Симптомы
- головная боль
- тошнота, рвота (ранняя при опухолях задней черепной ямки)
- стойкая икота
- сонливость, угнетение сознания
- двоение (поражение VI ЧН)
- застойные диски зрительных нервов

- преходящие эпизоды нарушения зрения
- увеличение систолического АД, брадикардия (до50 уд./мин), урежение дыхания (триада Кушинга)

При острой ВЧД наиболее надежным диагностическим признаком является угнетение сознания
основные причины: 
- объемные поражения
- гидроцефалия
- инсульты
- менингиты, энцефалиты
- нарушения водно-электролитного баланса (гипонатриемия)
- ЧМТ
- эклампсия
- острая гипертоническая энцефалопатия
- гипоксическая энцефалопатия
- метаболические нарушения
другие причины:
- застойная сердечная недостаточность
- хронические обструктиваные заболевания легких
- гиперкапния
- нарушение оттока по яремным венам
- перикардиальный выпот
- заболевания с увеличеним белка в СМЖ (опухоли, с. Гийена-Барре)
- комбинации причин (например, застойная сердечная недостаточность + последствия ЧМТ )

опасности: 
- сдавление вещества мозга с диффузной ишемией
- вклинение:
- в большое затылочное отверстие
- под мозговой серп
- транстенториальное:

1/латеральное (динамика):расширение зрачка --> смещение глазного яблока кнаружи, гемиплегия на другой стороне --> признаки двусторонней дисфункции ствола - расширение зрачков, двусторонний с.Бабинского, центральная нейрогенная гипервентиляция, двусторонняя децеребрационная поза ---> отсутствие феномена кукольных глаз, р-ции глазных яблок на ледяную воду в ушах, атактическое дыхание-->летальный исход

2/центральное: нарушение диэнцефальной области (сонливость, изменения поведения), иногда нарушения дыхания (частые глубокие вздохи, рвота, дыхание Чейн-Стокса, сужение зрачка (с сохранением р-ции на свет), ограничение движений глаз кверху, плавающие движения, двусторонее оживление сухожильных р-сов, с.Бабинского, повышение тонуса мышц, иногда контралатеральная гемиплегия ---> стволовые с-мы

при объемных образованиях задней черепной ямки

ранние признаки связаны со сдавлением ствола:
- средний мозг - парез взора вверх, нарушение зрачковых р-ций
- мост - нарушение горизонтальных движений глаз
-миндалин мозжечка - менингизм, глубокое угнетение сознания, остановка дыхания

предупреждение при острых повреждениях головного мозга

 
1/восстановление проходимости дыхательных путей, достаточная оксигенация, предупреждение и лечение легочных осложнений
2/приподнятое изголовье на 15-30 град
3/ограничение жидкости до 1,5л/сут
4/не вводить р-ры с обилием свободной воды (5%глюкозу и т.п.)
5/поддержка электролитного баланса и КЩР
6/своевременное купирование артериальной гипертензии, гипертермии, эпи-припадков, психомоторного возбуждения
7/избегать сосудорасширяющих средств (антагонистов кальция, нитроглицерина, амиодарона, гидралазина, аминазина, резерпина, дибазола, дроперидола)
8/перед интубацией трахеи, туалетом бронхов - в/в до 50 мг лидокаина (или 1мг/кг тиопентала) с 1мл 0,1% атропина

снижение ВЧД 
1/введение осмотических диуретиков
- маннитол (0,25-1г/кг в/в капельно 10-20 мин далее каждые 6 час (начало действия через 10-20мин, по окончании - эффект отдачи с усилением отека мозга, целесообразен лишь при явных признаках вклинения)
- глицерол 0,5-1,0 г/кг внутрь с фруктовым соком или 250мл 10% р-ра в/в 1-2 ч, затем через каждые 6 час 24-48 час (начало действия через 12 час, без эффекта отдачи).
Осмолярность крови поддерживать на уровне 300-310 мОсм/л
побочные эффекты:
Из-за увеличения ОЦК возможны:
- усиление сердечной недостаточности и отек легких, а после стимуляции диуреза
- дегидратация и гипокалиемия
маннитол :
- увеличивает деформируемость эритроцитов
- повышает оксигенацию тканей
- уменьшает вязкость крови (особенно - реоглюман)
2/петлевые диуретики (фуросемид, лазикс) 20-40мг в/в или в/м 3 раза в день (возможна комбинация с осмотическими диуретиками, альбумином), профилактическое назначение бесполезно при менее острых случаях - диакарб 250-500 внутрь 2-4 раза в день
3/кортикостероиды
дексаметазон 8-12 мг в/в, повторно через каждые 6 час по 4мг в/в или в/м (в тяжелых случаях - до 100мг/сут).Действие через 12 часов эффективны при вазогенном отеке и при опухолях (при ЧМТ, кровоизлиянии в мозг, цитотоксическом отеке, при ишемии, гипоксии -неэффективны)
4/интубация и ИВЛ в режиме гипервентиляции (снижение ВЧД через 15-30мин, продолжать гипервентиляцию несколько часов, Ра СО2 до 25-30 мм.рт.ст. особая осторожность при ишемии мозга, менингите, тяжелой ЧМТ
5/барбитуратовая кома и церебральная гипотермия (в отделении интенсивной терапии) при острой гидроцефалии (при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии) - пункция желудочков.

19. Синдромы поражения чувствительной и двигательной частей тройничного нерва. Методы исследования. Диагностическое значение.
Тройничный нерв - главный чувствительный нерв лица и ротовой полости; кроме того, в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы. Чувствительная часть системы тройничного нерва образована цепью, состоящей из трех нейронов. Клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты этих клеток направляются к рецепторам кожи лица, а также слизистой оболочке полости рта, а аксоны в виде общего корешка входят в мост и подходят к клеткам, образующим ядро спинномозгового пути тройничного нерва (n. tractus spinalis), обеспечивающее поверхностную чувствительность.

Это ядро проходит через мост мозга, продолговатый мозг и два верхних шейных сегмента спинного мозга. В ядре имеется соматотопическое представительство, его оральные отделы связаны с периоральной зоной лица, а каудальные - с латерально расположенными областями. Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувствительности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к стволу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini),расположенном в покрышке моста мозга.

Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли(lemniscus medialis)направляются в таламус. От клеток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, аксоны которых проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и направляются к клеткам коры больших полушарий мозга в нижних отделах постцентральной извилины.

Чувствительные волокна V пары черепных нервов группируются в три ветви: I и II ветви - чисто чувствительные, III ветвь содержит двигательные и чувствительные волокна. Все ветви отдают пучки волокон, иннервирующие твердую мозговую оболочку (rr. meningeus).


I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus). После выхода из полулунного узла поднимается кпереди и кверху и прободает наружную стенку пещеристой пазухи, выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель, располагаясь в надглазничной вырезке(incisura supraorbitalis)