Хроническая гидроцефалия требует проведения ликворошунтирующих операций. Этот вид оперативного лечения представляет собой вывод избытка спинномозговой жидкости в естественные полости организма человека с помощью сложной системы катетеров и клапанов (брюшная полость, полость малого таза, предсердия и т. д.): вентрикулоперитонеальное, вентрикулоатриальное, кистоперитонеальное шунтирование. В полостях организма происходит беспрепятственное всасывание избытка ликвора. Эти операции достаточно травматичные, однако при грамотном исполнении позволяют добиться выздоровления пациентов, их трудовой и социальной реабилитации.
На сегодняшний день на первое место среди инвазивных методов лечения вышла менее травматичная нейроэндоскопическая методика. Она пока чаще выполняется за границей ввиду дороговизны самой операции. Называется этот метод так: эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка. Операция длится всего 20 минут. При таком способе лечения в желудочки мозга вводится хирургический инструмент с нейроэндоскопом (камерой) на конце. Камера позволяет демонстрировать изображение с помощью проектора и точно контролировать все манипуляции.На дне третьего желудочка создается дополнительное отверстие, соединяющееся с цистернами основания мозга, чем и ликвидируется причина гидроцефалии. Таким образом,как бы восстанавливается физиологический ликвороток между желудочками и цистернами.
Методика проведения
Введен.иглы в подпаутинноепростр-во сп.м.наур-не поясн.отдела.
Люмбальную пункцию проводят в стерильных условиях!!!. Больного укладывают на край кушетки на бок, спиной к врачу, в позе эмбриона - голова прижата к груди, колени - к животу. Плечи и таз должны быть перпендикулярны плоскости кушетки. Правильное положение больного - залог успешного выполнения пункции. Под шею подкладывают подушку; если больному холодно, можно накрыть его одеялом. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне позвонка L1, люмбальную пункцию проводят в промежутке L2-L3 или еще ниже. Ориентиром служат гребни подвздошных костей, поскольку линия, проведенная через них, пересекает позвоночник между позвонками L3 и L4. Межпозвоночные промежутки нащупывают путем пальпации остистых отростков поясничных позвонков. Место пункции обкладывают стерильным бельем и обрабатывают антисептиком и спиртом. Проводят инфильтрационную анестезию подкожной клетчатки 1% лидокаином. Чтобы уменьшить боль от укола, за 1,5 ч до процедуры кожу поясничной области смазывают кремом с 2,5% лидокаином и 2,5% прилокаином .Люмбальную пункцию можно начинать примерно через 5 мин после инфильтрационной анестезии. Пункционную иглу вводят по средней линии между остистыми отростками двух смежных позвонков и медленно продвигают под небольшим углом к длинной оси позвоночника по направлению к пупку. Иглу держат срезом вверх,
параллельно волокнам твердой мозговой оболочки, что уменьшает их повреждение. При попадании иглы в субарахноидальное пространство (у взрослых ее для этого обычно надо ввести на 4-5 см) возникает ощущение ее "проваливания". Иногда, по мере продвижения иглы вглубь, периодически извлекают мандрен. Появление СМЖ означает, что игла проникла в субарахноидальное пространство. Если игла упирается в кость, или появляется боль, иррадиирующая в ногу, или СМЖ из иглы не поступает, то иглу полностью извлекают и повторяют пункцию. Как только игла попала в субарахноидальное пространство, к ней присоединяют манометр и измеряют давление СМЖ. В норме оно колеблется синхронно с пульсом и дыханием.
Исследование СМЖ может включать:
- определение клеточного состава и микроорганизмов; клеточный состав определяют в содержимом первой и последней пробирок;
- определение белка, глюкозы и других биохимических показателей;
- реакцию преципитации СМЖ с кардиолипиновым антигеном (VDRL), выявление криптококкового антигена, определение ДНК микроорганизмов и антител к ним;
- определение иммуноглобулинов методом иммуноэлектрофореза (желательно в парных сыворотках), олигоклональных антител, специальные биохимические исследования (определение аммиака, рН, углекислого газа, ферментов и др.) и
- бактериологическое и вирусологическое исследование.
Объем СМЖ, забираемый для анализа, зависит от предполагаемых исследований. Особенно важно иметь достаточно СМЖ для определения клеточного состава.
Если попасть в субарахноидальное пространство после двух или трех попыток не удается, то люмбальную пункцию проводят в положении сидя. Затем больного кладут на бок, измеряют давление СМЖ и берут СМЖ на анализ. Отсутствие СМЖ в большинстве случаев обусловлено неправильным введением иглы, реже - блокадой субарахноидального пространства на уровне спинного мозга или слипчивым арахноидитом . Если при пункции повреждается сосуд твердой мозговой оболочки, то в СМЖ может быть кровь. Чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние, СМЖ берут в несколько пробирок (при повреждении сосуда количество эритроцитов в каждой последующей пробирке будет все меньше, при субарахноидальном кровоизлиянии во всех пробирках оно будет одинаковым). Кроме того, при субарахноидальном кровоизлиянии надосадочная жидкость после центрифугирования (сразу после пункции!) будет ксантохромной (желтой), а при ранении сосуда - прозрачной. СМЖ может также быть ксантохромной при высоком уровне белка (более 150-200 мг%) и заболеваниях печени.
Показания
-налич.менингеальногосимптомокомплекса;
-диф.д-ка ( абсолютные- подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии:
1) бактериальной,
2) нейросифилис,
3) туберкулезной,
4) грибковой,
5) вирусной,
6) цистициркоз, токсоплазмоз,
7) амебной,
8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия);
-лечебн.цель.
Противопоказания:
-Инфекц.процесс в обл.прокола
-Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов)
-коагулопатия, тромбоцитопения
-подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке.
Субокципитальная пункция
(punctiosuboccipitalis; лат. sub под + occipitium затылок; синонимы: цистернальная пункция, подзатылочный прокол) — введение иглы в мозжечково-мозговую цистерну с диагностической или лечебной целью.
Показания
С диагностической целью С. п. проводят при различных заболеваниях головного мозга и его оболочек (менингитах, сифилисе и др.), для сравнительного анализа цистернальной и люмбальной цереброспинальной жидкости, при нисходящей миелографии с целью определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга (при опухолях спинного мозга и позвоночника, грыжах межпозвоночных дисков, спинальных оболочечных гематомах, арахноидите, гидромиелии и других отдельных случаях при менингитах С. п. используют с лечебной целью для введения в мозжечково-мозговую цистерну антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков.
Методика проведения
Пункцию выполняют в положении больного сидя или лежа на боку. Голову больного наклоняют к груди и фиксируют в этом положении. При пункции в положении лежа под голову кладут валик, приподнимающий ее до одной горизонтальной плоскости с позвоночником. После обработки зоны пункции и местной анестезии иглой с мандреном для люмбальной пункции (см. Спинномозговая пункция) прокалывают кожу, подкожную клетчатку, мембрану между затылочной костью и атлантом и твердую мозговую оболочку (глубина от поверхности 4—5 см). Игла должна пройти между задним краем большого затылочного отверстия и задней дужкой атланта (рис.). После прокола извлекают из иглы мандрен, убеждаются в свободном вытекании цереброспинальной жидкости, собирают ее для последующего исследования.
Противопоказана При некоторых видах внутричерепной гипертензии, краниоспинальных опухолях, при объемных процессах в задней черепной ямке, аномалиях развития затылочно-шейной области, при местных гнойных процессах либо их рубцовых последствиях в этой области. С. п. не следует производить лицам старческого возраста, а также при выраженной ригидности затылочных мышц. При С. п. возможно повреждение иглой мозжечка каудальных отделов ствола и начальных отделов спинного мозга, поэтому пункция может выполняться лишь в стационаре подготовленным специалистом.
Вентрикулопункция
Показание
диагностические (ан. ликвора, давление, контраст) илечебные - разгрузка верхнего этажа , введение лекарств 1950- стрептомицин в желудочки А. И. Арутюнов);
Методика проведения
Пунктируется передний, задний, нижний рога желудочков:
-задний – т. Денди ( от большого затылочного бугра 3см вверх и 3см в сторону от сагиттальной линии, направление иглы на верхнее - наружный край орбиты); глубина залегания- 6-7см.
- передний – т. Кохера (от пересечения саггиттального и коронарного швов 2см кпереди и 2см в сторону); глубина – 5см;
- нижний – т. Кохера (от наружного слухового прохода 3см вверх и 3см кзади), глубина – 3-4см. Эта же точка применяется для пункционного опорожнения внутримозговых гематом на стыке височной, теменной, затылочной долей при гемморагическом инсульте: при разрыве А. Шарко гематомы здесь в 85% случаев;
Осложнения
- гематомы: внутримозговые, вентрикулярные;
- дислокации мозга: при пункции противоположного опухоли рога , нужно пунктировать на стороне очага ;
Противопоказания
- пожилой возраст с атеросклерозом сосудов на фоне гипертонической болезни;
99. Аневризмы сосудов головного мозга.
Аневризмы сосудов головного мозга чаще всего имеют артериальное происхождение. По форме они бывают мешотчатыми (мешковидными), веретенообразными и боковыми. Это зависит от причины и механизма формирования дефекта сосудистой стенки. Аневризмы могут быть одно- и многокамерными, одиночными и множественными, врожденными и приобретенными
Существуют также псевдоаневризмы, они обычно являются посттравматическими (в том числе и послеоперационными). При этом около проникающего повреждения сосуда образуется заполненная кровью замкнутая полость. Она ограничивается не выпячивающимися артериальными стенками, а соседними уплотняющимися и рубцующимися тканями.
Существует также особый вид аномалии сосудистой стенки – аневризма вены Галена. Это не единичное выпячивание, а конгломерат аномальных сосудов