Материал: 1. Синдромы нарушения чувствительности (периферический, сегментарный, проводниковый). Методы исследования. Диагностическое значение. Особенности исследования чувствительности у детей

, эпифиз), названный «М-эхо».
Противопоказаний: нет.
95. Сдавление головного мозга. Виды сдавлений. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Метод «поисковый» фрезевых отверстий в диагностике гематом. Хирургическое лечение.
Сдавление головного мозга (СГМ) — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральные гигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.
По типу развития симптоматики:

1- острое: угрожающая жизни картина развивается в течение 24 часов;

2- подострое: через 2-14 суток после ЧМТ;

3- хроническое: спустя 15 суток и более.

Этиология

Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпидуральные, субду­ральные, внутримозговые, внутрижелудочковые). Далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаговые размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия. Церебро-васкулярные (ЦВЗ)заболевания.

Патогенез

Сдавление головного мозга происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Сдавление головного мозга условно можно разделить на "нарастающее" и "ненарастающее". Следует иметь в виду, что любое ненарастающее сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга.

• 
  К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах и давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.
  

В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричерепные механизмы. Так, вокруг костных фрагментов или инородных тел образуется зона отека, которая может привести к сдавлению.

• 
  К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом (масс-эффект - наличие клинических и МРТ-признаков компрессии мозга, наличие деформации базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 5 мм).
  

Клиника

В зависимости от тяжести повреждения и других факторов, приведших к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после травмы), либо отсроченным во времени.

Симптоматика складывается из:

• 
  общемозговых (различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение);
  
• 
  очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков);
  
• 
  стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки);
  

Диагностика

Для диагностики сдавления головного мозга использую компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, а при невозможности выполнить эти диагностики прибегают к диагностической трепанации.
Поисковые фрезевые отверстия

Начальную сторону наложения фрезевого отверстия определяют:

- по широкому зрачку (на стороне расширения) или по парезу конечностей (с противоположной стороны), а у больных в коме — по ротированной кнаружи стопе;

- если зрачки одинаковые и нет других неврологических нарушений — по стороне наружных признаков травмы;

- если нет признаков локализации повреждения, выбирают левую сторону (для декомпрессии доминантного полушария).

Накладывают таким образом, чтобы при необходимости имелась возможность сформировать из них один костный лоскут. Такой лоскут называют гемикраниотомическим (хотя он не захватывает всю половину черепа) или trauma flap. Разрез кожи в этом случае начинают на 1 см кпереди от козелка со стороны перелома (или расширенного зрачка) и продолжают вверх и кзади на 2-3 см над верхним краем ушной раковины. После отсепаровывания от кости мягких тканей здесь, на чешуе височной кости, накладывают фрезевое отверстие. В случае обнаружения эпидуральной гематомы (что бывает более чем в 80% случаев при адекватной клинической диагностике) ее объем уменьшают с помощью вакуумного отсоса. Если полное удаление гематомы таким способом невозможно или возникает повторное

Рис. 11.17. Схема наложения поисковых фрезевых отверстий (пояснения в тексте)

кровотечение за пределами видимости хирурга, разрез кожи расширяют и производят костно-пластическую (или, при отсутствии возможности, резекционную) трепанацию височной кости и удаляют эпидуральную гематому. ТМО при отсутствии напряжения последней не вскрывают, коагулируют кровоточившую среднюю оболочечную артерию (при кровотечении из костного канала артерии его замазывают хирургическим воском) и останавливают обычно имеющее место диффузное кровотечение с наружной поверхности ТМО доступными средствами (тампонами с 3% раствором перекиси водорода, гемостатической губкой, оксицеллюлозой, Тахокомбом и т.д.). Костный лоскут после гемостаза укладывают на место (при наличии перелома его части фиксируют пластинами или костными швами) и рану ушивают либо наглухо, либо с оставлением под кожей активного дренажа.

Если гематома со стороны расширенного зрачка и перелома не обнаружена, 2-е поисковое фрезевое отверстие накладывают симметрично с противоположной стороны.

Если гематома не обнаружена и здесь, то 3-е фрезевое отверстие накладывают в заднелобной области вновь со стороны расширенного зрачка. При обнажении ТМО последняя рассекается для выявления субдуральной гематомы. Если таковая обнаружена, ее либо удаляют через фрезевое отверстие (при жидкой консистенции), либо производится костно-пластическая трепанация.

Если субдуральная гематома не обнаружена, следующее поисковое отверстие накладывают на 4-6 см выше верхней точки ушной раковины (в англоязычной литературе - pinna).

Если субдуральная гематома не выявлена и здесь, 5-е поисковое фрезевое отверстие накладывают в затылочной области с этой же стороны, в точке, расположенной в 1-2 см латерально от средней линии и на 3-4 см ниже наружной бугристости затылочной кости. Если и здесь при вскрытие ТМО гематома не обнаружена, возможно наложение фрезевых отверстий аналогично с противоположной стороны, но шансы на обнаружение гематомы в этом случае минимальны.
Лечение

Радикальным лечением сдавление головного мозга является оперативное вмешательство, которое не должно ограничиваться только удалением патологический очага (гематомы, опухоли и другие) или декомпрессивной трепанацией черепа. Операция должна, кроме того, обеспечивать профилактику или лечение уже имеющейся дислокации и вклинения: рассечение мозжечкового намета — тенториотомия, дренаж желудочков мозга, дренирование остаточной полости на месте патологический очага. Оперативное лечение обязательно производят на фоне интенсивной лекарственной терапии (дегидратационные и сердечно-сосудистые средства). Для компенсации дыхательной недостаточности применяют искусственную вентиляцию лёгких в режиме умеренной гипервентиляции.
96. Ликворея. Виды,этиология, патогенез, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
Ликворея — истечение спинномозговой жидкости (ликвора). Спинномозговая жидкость может вытекать из носа, уха при одновременном повреждении костей основания черепа и твердой мозговой оболочки, а также после нейрохирургических операций в результате неплотного смыкания краев кожного шва или образования вторичных ликворных свищей
Виды

Ликворея проявляется промоканием повязки и подушки под головой больного прозрачной или кровянистой жидкостью (явная ликворея). При повреждении основания черепа спинномозговая жидкость может попадать в носовые ходы и оттуда аспирируется или заглатывается больным (скрытая ликворея). Следует также различать:

1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции);

2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки)