5.
Корковый синдром вызывается поражением постцентральной извилины. Вследствие большой протяженности корковых центров чувствительности расстройства ее ограничиваются только одной частью тела (верхняя, нижняя конечность или лицо), т. е. возникают с противоположной стороны по монотипу (проводниковая моноанестезия или гипестезия). Если очаг поражения распространяется и на теменную долю, нарушаются преимущественно сложные, эпикритические виды чувствительности: локализации, дискриминации, двухмерно-пространственное, стереогноз. Это корковые симптомы выпадения.
Исследование простых видов поверхностной чувствительности и ее расстройствПоверхностная чувствительность - способность ощущать раздражения поверхностных тканей (кожи, слизистых оболочек). К ней относятся болевая, температурная и тактильная чувствительность.
В процессе исследования болевой чувствительности исследуется реакция пациента на болевое раздражение его покровных тканей. Обычно пользуются иглой, нанося ею легкие, идентичные по интенсивности уколы и сопоставляя реакцию пациента на симметричных участках покровных тканей, на проксимальных и дистальных отделах конечностей; пациент при этом должен внимательно анализировать свои ощущения и информировать о них врача. При проверке болевой чувствительности, кроме информации от больного об ощущениях («остро», «острее», «тупо», «больно» и т.п.), следует учитывать его мимику, рефлекторное напряжение мышц, поведенческую и вегетативные реакции на болевые раздражители, так как это позволяет иногда в какой-то степени объективизировать даваемую больным информацию о своих ощущениях.
Понижение болевой чувствительности называют гипалгезией, отсутствие болевых ощущений - аналгезией (вариант анестезии, при которой нарушаются и другие виды чувствительности). Если ощущение при нанесении болевых раздражений представляется чрезмерно выраженным, можно говорить о наличии у больногогипералгезии. В тех случаях, когда при оценке чувствительности выявляется повышение порога болевых ощущений, а усиленное по интенсивности сверхпороговое раздражение вызывает взрывчатое, разлитое, трудно локализуемое болевое ощущение, иногда имеющее жгучий (протопатический, вегетативный) оттенок, то говорят о наличии гипалгезии в сочетании с гиперпатией.
Температурную чувствительность проверяют обычно, прикасаясь к коже больного предметами с разной температурой поверхности, при этом удобно пользоваться пробирками с холодной и горячей водой. Понижение температурной
чувствительности обозначается как термгипестезия, повышение -термгиперестезия, утрата температурной чувствительности - терманестезия.
Тактильную чувствительность, или осязание, чувство прикосновения, исследуют путем прикосновения к покровным тканям пациента ваткой или мягкой кисточкой.
К поверхностной чувствительности можно отнести и гигрестезию - чувство влажности, которое иногда рассматривается как следствие сочетания тактильного и температурного раздражения.
Исследование глубокой (проприоцептивной) чувствительности и ее расстройствК глубокой чувствительности принято относить мышечно-суставное чувство, чувство давления и вибрационную чувствительность.
Расстройство глубокой мышечно-суставной чувствительности ведет к нарушению обратной афферентации, позволяющей обеспечивать контроль за ходом выполнения любого двигательного акта. В результате возникает нарушение статики и своеобразная форма двигательных расстройств - сенситивная атаксия.Мышечно-суставное чувство, или чувство положения частей тела в пространстве при движениях (кинестезия), проверяется путем выяснения способности пациента определять характер пассивных движений в различных суставах, производимых обследующим. Обычно раньше обнаруживается расстройство мышечно-суставной чувствительности в дистальных отделах конечностей, прежде всего в пальцах (в межфаланговых суставах).
При проверке мышечно-суставной чувствительности обследующий меняет положение пальцев больного, который при этом должен, прикрыв глаза, сообщить, какой палец и в какую сторону смещается. Вариантом проприоцептивной чувствительности является кинестетическая кожная чувствительность - способность ощущать и дифференцировать направление смещения кожной складки - симптом Байера. Этим обычно пользуются при выяснении состояния глубокой чувствительности на лице и туловище - кинестетической кожной чувствительности.
Чувство давления, или пиестезия, - способность ощущать и дифференцировать давление на покровные ткани. Проверяется путем надавливания с разной силой на кожу больного пальцем или помещением на нее специальных гирек, позволяющих получить количественную характеристику чувствительности. В норме на разных участках кожи человек ощущает давление от 0,002 г (на лбу, виске, волярной поверхности предплечья) до 1 г (на ногтях). При проверке этого вида чувствительности можно оказывать давление на мышцы или сухожилие.
Вибрационной чувствительностью, или сейсмостезией, называется способность ощущать вибрацию. Для ее проверки пользуются камертоном (обычно С-256). Ножка звучащего камертона устанавливается на кожу над костью. Выясняется, ощущает ли больной вибрацию камертона, и если ощущает, то в течение какого периода. Сведения о вибрационной чувствительности пациента обследующий обычно может сопоставлять с аналогичными ее показателями у себя. Имеет значение выявление выраженного уменьшения длительности ощущения вибрации.
Исследование сложных видов чувствительностиСложные виды чувствительности формируются как следствие анализа и синтеза поступающих с периферии элементарных сигналов в ассоциативных зонах коры головного мозга, расположенных преимущественно в ее теменных зонах. К ним относятся чувство локализации, дискриминации, двухмерно- пространственное чувство, стереогноз, чувство массы.
Чувство локализации проверяется путем выявления способности больного к определению локализации наносимых ему тактильных раздражений. Больному предлагается указать место прикосновения к его телу. В норме ошибка при этом не должна превышать 1 см. Расстройство чувства локализации называетсятопанестезией.
Чувстводискриминации - способность воспринимать несколько (обычно два) одновременно наносимых раздражений тела. Проверять его можно с помощью циркуля Вебера, состоящего из двух заканчивающихся иглами браншей, которые можно раздвигать или сближать по градуированной линейке. В норме способность к дискриминации различна на разных участках тела и варьирует в пределах от 1 мм(на языке) до 6-7 см (на коже спины, плеча или бедра).
Двухмерно-пространственное чувство , или дермолексия, проверяется путем выяснения способности больного определять характер элементарных геометрических фигур (круг, крест, треугольник и т.п.), цифр или букв, которые обследующий вычерчивает тупым предметом (спичка, карандаш и т.п.) на коже пациента.
Невозможность больного дифференцировать вычерчиваемые на его коже буквы или цифры иногда называют графостезией.
Трехмерно-пространственное чувство, или стереогноз, определяется следующим образом. В руку закрывшего глаза пациента с сохранным восприятием элементарных ощущений вкладывается тот или иной знакомый ему предмет (монета, канцелярская скрепка, ключ, английская булавка и т.п.), при этом ему предлагается ощупать предмет и назвать его. Расстройство стереогноза -астереогноз, или нарушение трехмерно-пространственного чувства.
Чувство массы, или барестезия, - способность больного дифференцировать массу различных предметов. При проверке его целесообразно пользоваться идентичными по размеру и форме предметами, имеющими разную массу. В норме заметным оказывается изменение массы на 1/40.
Исследование чувствительности затруднено у детей грудного возраста и у неконтактных пациентов. Более того даже дети, способные принять участие в исследовании, быстро устают, так как исследование чувствительности требует значительной концентрации внимания для выполнения повторяющихся и представляющих для детей интереса заданий. Чем больше этот компонент неврологического осмотра будет напоминать игру, тем больше вероятность, что ребенок примет активное участие в исследовании. К счастью, заболевания нервной системы с поражением системы чувствительности у детейвстречаются реже, чем у взрослых.
Исследование чувствительности у ребенка грудного возраста с поражением спинного мозга может представлять значительные трудности. Осмотр может выявить изменения цвета кожи, температуры и потоотделения, при этом кожа кажется более прохладной и сухой ниже места поражения спинного мозга. Легкое прикосновение к коже выше этого уровня провоцирует реакцию на прикосновение: как правило, ребенок выгибается, пытается отодвинуться. Кожные брюшные рефлексы могут отсутвовать. У ребенка с поражением спинного мозга можно выявить признаки нарушения функции тазовых органов (слабость сфинктера прямой кишки): зияющий анус в сочетании с отсутствием анального рефлекса (при уколе кожи в области заднего прохода не происходит сокращение сфинктера) и отсутствие сокращения анального сфинктера во время ректального исследования. У мальчиков важным признаком служит наличие кремастерного рефлекса.
2. Спинномозговая жидкость. Состав, циркуляция ликвора. Методика исследования. Синдромы ликворных нарушений.
Спинномозговая жидкость - жидкость, постоянно циркулирующая в желудочках головного мозга, ликворопроводящих путях, субарахноидальном (подпаутинном) пространстве головного и спинного мозга.
Циркуляция ликвора:
Ликвор образуется в мозге: в эпендимальных клетках сосудистого сплетения (50—70 %), вокруг кровеносных сосудов и вдоль желудочковой стенки непрерывно, в количестве 600 мл в сутки. Далее цереброспинальная жидкость циркулирует от боковых желудочков в отверстие Монро (межжелудочковое отверстия), затем вдоль третьего желудочка, проходит через