Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

13.4.1. Рестеноз

Рестеноз на фоне стенокардии или ишемии лечится повторной реваскуляризацией, и повторное ЧКВ остается стратегией выбора для большинства таких пациентов. В таком контексте результаты использования СЛП превосходят результаты, полученные при баллонной ангиопластике, имплантации МС или брахитерапии [360-364]. Для терапии рестеноза внутри СЛП доказано преимущество баллонной ангиопластики с СЛП над МС [365-367] и сопоставимы со СЛП первого поколения [365, 366, 368-372]. Одно РКИ показало плохие ангиографические результаты по сравнению со стентами нового поколения [373], в то время как другое РКИ показало сопоставимые результаты [374]. Для рестеноза внутри стента баллонная ангиопластика­ (БАП) с лекарственным покрытием также показала лучшие результаты имплантации баллона с лекарственным покрытием (БЛП) по сравнению с простым баллоном [367, 369, 371]

исопоставимые со стентами первого поколения [371)]. В одном исследовании БЛП уступала СЛП в контексте результатов ангиографического вмешательства [375]. В более позднем исследовании, включавшем пациентов со всеми типами рестеноза стента, исходы между БЛП и повторным стентированием с использованием СЛП нового поколения были сопоставимы [376]. Одно РКИ, исследовавшее пациентов, перенесших пластику БЛП для лечения рестеноза внутри СЛП, показало наилучшие ангиографические результаты у пациентов, которым была выполнена предилатация с последующей ангиопластикой БЛП, против стандартного баллона [377]. Сетевой метаанализ предполагает, что повторное стентирование с использованием EES и БЛП занимают первое и второе место по эффективности лечения [378, 379]. Наивысшая ангиографическая эффективность СЛП нового поколения должна быть взвешена с учетом возможного превышения долгосрочных нежелательных явлений при повторном стентировании в ходе долгосрочного наблюдения [380, 381]. Однако наблюдения в отношении клинических событий следует толковать с осторожностью, поскольку ни одно из РКИ не использовало понятие клинических конечных точек для сравнения методов лечения между собой, использовался образец — СЛП —

ивсе методы лечения сравнивались с ним по эф-­ фективности в плане долгосрочных прогнозов. Использование интракоронарной визуализации позволяет получить уникальную информацию об основных механизмах рестеноза стента (см.

Раздел 16.2). С помощью ОКТ возможно выявить наличие неоатеросклероза у значительного количества пациентов. Недораскрытые стенты должны быть агрессивно дилатированы под высоким давлением c использованием некомплаентных баллонов. Оптимизация конечных результатов по-прежнему имеет решающее значение во время реинтервенций при рестенозе стента и, в связи с этим, использование внутрикоронарной визуализации может быть особенно полезным. Исходы пациентов с рестенозом СЛП хуже рестенозов МС, независимо от метода лечения [382]. У пациентов с рецидивирующими эпизодами диффузного рестеноза стентов в крупных сосудах — в том числе у пациентов с многососудистым поражением, особенно при наличии хронических полных окклюзий — КШ должно быть рассмотрено в качестве метода лечения перед новой попыткой ЧКВ.

13.4.2. Прогрессирование заболевания

50% повторных вмешательств составляют пациенты с симптоматическим прогрессированием заболевания после ЧКВ [383, 384]. Назначение лечения таким пациентам происходит с учетом тех же критериев, которые используются для пациентов без предыдущей реваскуляризации.

13.4.3. Тромбоз стента

Хотя тромбоз стента встречается очень редко, особенно с момента появления СЛП нового поколения, это может иметь разрушительные клинические последствия. Тромбоз стента обычно имеет клиническую картину массивного ИМ, и пациентов необходимо лечить в соответствии с принципами, изложенными в Разделе 8 [385]. Агрессивная ангиопластика баллоном высокого давления должна использоваться для коррекции стент-ассо- циированных механических осложнений [386, 387)]. Рекомендуется использование интракоронарной визуализации для обнаружения и модификации механических осложнений (рис. 7) (см. Раздел 16.2).

Хотя повторного стентирования у пациентов с тромбозом стента можно избежать, если при расширении баллона получены удовлетворительные результаты, для коррекции краевой диссекции и смежных поражений и достижения наилучших результатов может потребоваться новый стент [388]. Нет никаких доказательств того, что после интервенции терапия пациентов с тромбозом стента должна отличаться от пациентов с тромбозом de novo, осложненным ИМпST.

Рекомендации по повторной реваскуляризации

Прогрессирование заболевания и поздняя недостаточность шунта

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, БЛП — баллон с лекарственным покрытием, БПВ — большая подкожная вена, ВГА — внутренняя грудная артерия, МС — металлический стент, ПНА — передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия, СЛП — стент с лекарственным покрытием, ЧКВ — чрес­ кожное коронарное вмешательство.

14. Аритмии 14.1. Желудочковые аритмии

14.1.1.Реваскуляризация для предотвращения внезапной сердечной смерти у пациентов со СИБС и снижением

функции ЛЖ

Реваскуляризация играет важную роль в снижении частоты желудочковых аритмий у пациентов с нормальной или сниженной функцией ЛЖ [389, 390], а также рисков внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ ≤35% [391]. Косвенные доказательства в пользу эффекта реваскуляри­ зации были продемонстрированы в РКИ MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) и SCD-HEFT (Sudden Cardiac Death in Heart Fai­ lure Trial), где эффективность имплантации кардио- вертеров-дефибрилляторов (ИКД) была снижена, если реваскуляризация проводилась до имплантации [392, 393]. КШ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ уменьшает сердечную и общую смертность в течение последующих 10 лет [78, 81]. Имея в виду протективное влияние реваскуляризации на желудочковые аритмии при наличии ишемической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤35%), у пациентов, которые направляются на первичную профилактическую имплантацию ИКД, должна предварительно оцениваться степень ишемии и/или наличие потенциальных объектов для реваскуляризации.

14.1.2.Реваскуляризация для лечения электрического

шторма

Электрический шторм — это угрожающий жизни синдром, связанный с непрекращающимися желудочковыми аритмиями, которые наиболее часто наблюдаются у пациентов с ИБС, тяжелой систолической СН, заболеваниями клапанов, скорректированными врожденными пороками сердца и генетическими нарушениями, такими как синдром Бругада, ранняя реполяризация и синдром удлиненного QT [394]. Срочная коронарография и реваскуляризация должны быть частью терапии пациентов с электрическим штормом, наряду с антиаритмической лекар­ ственной терапией и/или абляцией желудочковой тахикардии.

14.1.3.Реваскуляризация после остановки сердца вне

стационара

Около 70% выживших после внебольничной остановки сердца имеют ИБС с острой окклюзией сосудов в 50% случаев [395]. Несколько нерандомизированных исследований показывают, что после внебольничной остановки сердца экстренная коронарография и, при необходимости, ЧКВ дают благоприятную выживаемость — 60% за 1 год, которая значительно выше, чем 25% общей выживаемости у пациентов с реанимированной остановкой сердца­ [396, 397]. Более свежие данные свидетельствуют­

о том, что почти четверть пациентов, реанимированных после остановки сердца, без подъема сегмента ST на ЭКГ, имеют соответствующее повреждение (окклюзию сосуда или неполное поражение) [398-401]. Последние крупномасштабные наблюдения показали, что ранняя ангиография снижает смертность после внебольничной остановки сердца [402, 403]. Таким образом, пациентам, пережившим внебольничную остановку сердца, при необходимости должны быть выполнены ранняя коронарография и ЧКВ, независимо от картины ЭКГ, если явные внекардиальные причины аритмии отсутствуют [404].

14.2. Предсердные аритмии

Терапия ФП у пациентов с ИБС рассмотрена в Руководстве ESC 2016г [405]. После рассмотрения последней литературы настоящая Рабочая группа одобряет Рекомендации 2016г и не видит необходимости в каком-либо крупном обновлении. Соответственно, таблицы Рекомендаций берутся из Руководства 2016г. Для детального обсуждения мы ссылаемся на предыдущие Рекомендации [405].

14.2.1. ФП, осложняющая ЧКВ

Впервые выявленная ФП у пациентов, проходящих ЧКВ, встречается в 2-6% процедур и увеличивается с возрастом при наличии СН, ИМ в анамнезе и артериальной гипертензии [406-409]. Следует отметить, что впервые выявленная ФП (определяется как наличие синусового ритма при поступлении, ФП во время или после ЧКВ) обычно происходит в течение первых 4 дней после ИМ и связана с ухудшением прогноза и более чем удвоением риска смерти, застойной СН и инсульта [403]. Назначение оральной антикоагуляции (ОАК) для предотвращения инсульта у пациентов с ФП, возникшей во время или после ЧКВ, должно следовать рекомендациям ESC по антитромботическому лечению ФП вне ЧКВ [405], хотя проспективные исследования немногочисленны. Состав и продолжительность антикоагулянтной и антиагрегантной терапии следует оценивать в зависимости от клинической ситуации, как указано в Разделе 17, а также в Рекомендациях ESC по лечению ФП [405] и ДАТ [410].

14.2.2. ФП, осложняющая КШ

Послеоперационная ФП наблюдается у трети пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства [411-414]. Основным фактором риска послеоперационной­ ФП является возраст, он связан с увеличенным немедленным риском инсульта, большей заболеваемостью и 30-дневной смерт­ ностью [415-417]. В долгосрочной перспективе пациенты при эпизоде послеоперационной ФП имеют двукратное увеличение сердечно-сосудистой смерт-

ности и существенно возросший риск будущей ФП и ишемического инсульта по сравнению с пациентами, которые остаются в синусовом ритме после операции [416, 418-422].

Послеоперационная ФП является распространенным осложнением, при котором профилактическое лечение оказывает умеренный эффект. Пред­ операционное антиаритмическое медикаментозное лечение может проводиться, но должно быть аде­ кватно относительно возможных побочных эффектов. Бета-блокаторы снижают частоту послеоперационной ФП после КШ [412, 423-429].

14.2.3. Послеоперационная ФП и риск инсульта

Пациенты с послеоперационной ФП имеют повышенный риск инсульта после операции и в дальнейшем [419, 430], поэтому назначение варфарина при выписке было связано со снижением долгосрочной смертности [431]. На сегодняшний день нет исследований, указывающих на то, что послеоперационная ФП является менее вредной, чем любая другая форма ФП, для этого необходимы дополнительные данные. Антикоагулянтное лечение варфарином или новыми оральными антикоагулянтами (НОАК) для профилактики инсульта у пациентов с послеоперационной ФП должно следовать рекомендациям для терапии ФП вне контекста КШ с использованием шкалы CHA2DS2- VASc (сердечная недостаточность, гипертензия, возраст >75 (2 балла), СД, инсульт (2 балла), сосудистые заболевания, возраст 65-74 и женский пол). Продолжительность и сроки проведения ОАК у послеоперационных больных с ФП должны оцениваться индивидуально.

Эффект хирургической облитерации ушка левого предсердия на снижение риска инсульта был изучен в небольших испытаниях и показал противоречивые результаты [432-434], в настоящее время он исследуется в большом рандомизированном испытании [435]. До получения дополнительных данных удаление или закрытие ушка левого предсердия следует рассматривать как дополнение к антикоагуляции, а не как альтернатива ей.

Рекомендации по профилактике желудочковых аритмий с помощью реваскуляризации

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ЧКВ — чрескожное вмешательство, ЭКГ — электрокардиография.

Рекомендации по профилактике и лечению ФП в контексте миокардиальной реваскуляризации

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ФП — фибрилляция предсердий, ЧКВ — чрескожное вмешательство.

14.3. Пробелы в доказательности

Продолжительность антикоагуляции и ее комбинация c антиагрегантной терапией у пациентов с ФП после ЧКВ или КШ недостаточно изучена. Аналогично, роль рутинной облитерации ушка левого предсердия в качестве меры по профилактике инсульта в настоящее время неясна.

15. Технические аспекты коронарного шунтирования

КШ остается наиболее распространенным кардио­ хирургическим вмешательством, и его методы были усовершенствованы в течение 50 лет развития [443]. Вопросы периоперационного лечения и управления кровообращением раскрываются в отдельных рекомендациях [410, 444].

15.1. Хирургическая техника

15.1.1. Полнота реваскуляризации

Современная хирургическая практика во многом основана на анатомическом определении полной реваскуляризации, и имеет целью обойти все эпикардиальные сосуды с диаметром, превышающим 1,5 мм, и уменьшением просвета ≥50%, по крайней мере, в одной ангиографической проекции [131]. В зависимости от определения полноты реваскуляризации, результаты КШ у пациентов с неполной реваскуляризацией были либо схожи [445-449], либо уступали [131, 132, 449-451] таковым с полной рева­ скуляризацией.

Конечно, у пациентов со стенозом в небольших сосудах с малым количеством кровоснабжаемого ими миокарда в полной реваскуляризации может не быть необходимости. Хирургическая реваскуляризация под контролем ФРК была связана с улучшением проходимости шунта, но пока необходимо большее количество исследований для оценки клинических результатов [28, 452]. Дальнейшее обсуждение реваскуляризации под контролем ФРК находится в Разделах 3.2.1.1 и 5.3.1.3.

15.1.2. Выбор трансплантата

В дополнение к факторам, зависящим от пациента, результаты КШ также связаны с долгосрочной проходимостью шунтов, и потому максимально улучшаются при использовании артериальных шунтов, в частности ВГА [453, 454]. За исключением редких случаев, у всех пациентов должен быть использован хотя бы один артериальный шунт — левая ВГА — преимущественно к ПНА [453, 455]. Сообщается, что проходимость аутовенозных шунтов при поражениях других коронарных артерий (не-ПНА артерий) субоптимальна [456]. Использование билатеральных ВГА и лучевой артерии для не-ПНА артерий обеспечивает лучшие показатели проходимости чем аутовенозные шунты, особенно для бассейна ЛКА [457]. Таким образом, возможность использования второго артериального шунта следует рассматривать в зависимости от ожидаемой продолжительности жизни пациента, рисков осложнений со стороны грудины, анатомии коронарных артерий, степени стеноза сосуда, качества шунта и хирургического навыка.

Вопрос, может ли использование дополнительных артериальных шунтов увеличить выживаемость, остается спорным. Данные нерандомизированных исследований показывают, что использование билатеральных ВГА по сравнению с унилатеральной ВГА связано с лучшей долгосрочной выживаемостью, так же как и с меньшим количеством нефатальных событий, таких как ИМ, рецидивирующая стенокардия и необходимость повторной операции [458-465]. Однако обсервационные исследования подвержены отклонениям в выборках, несмотря на тщательную сопоста-

вимость, и эффект продленной выживаемости

сиспользованием дополнительных артериальных шунтов не был подтвержден в радомизированных исследованиях [466].

Чтобы ответить на вопрос, может ли билатеральное маммаро-коронарное шунтирование улучшить 10-летнюю выживаемость по сравнению с унилатеральным, было разработано исследование ART (Arterial Revascularization Trial). Промежуточный анализ не показал различий в отношении 5-летней смертности или сочетании событий смерти, ИМ или инсульта. Ожидаются 10-летние результаты, чтобы сделать окончательные выводы [467]. Ограничения исследования ART включают высокую степень пересечения групп би-­ латерального маммаро-коронар- ного шунтирования и унилатерального, а также высокий уровень использования лучевой артерии в группе унилатеральной ВГА, которое могло стереть преимущество использования билатеральных ВГА [468-470]. Использование способа билатерального маммаро-коронарного шунтирования связано

сувеличением риска дегисцен-ции грудины и повышенной частоте медиастинитов у пациентов с ожирением и пациентов с сахарным диабетом [458, 464, 471-475]. В исследовании ART билатеральное мам- маро-шунтирование было связано с увеличением абсолютного риска необходимости реконструкции грудины на 1,0-1,5%, и в последующем субанализе было установлено, что этот риск минимизируется при выделении ВГА по методике “скелетирования” [476]. В то время как мы ждем 10-летних данных исследования ART, билатеральное маммаро-коро-

нарное шунтирование должно рассматриваться у пациентов с высокой ожидаемой продолжитель­ ностью жизни и низким риском осложнений со стороны грудины.

Лучевая артерия представляет собой альтернативу второго артериального шунта у пациентов, для кого билатеральное использование ВГА невозможно в связи с высоким риском осложнений со стороны грудины, или как третий артериальный шунт. При стенозе нативной коронарной артерии <70% существует сильное негативное влияние на проходимость лучевой артерии, и поэтому её применение следует ограничить случаями стеноза коронарной артерии >70% и, в идеале, >90% [477]. Использование лучевой артерии в качестве альтернативы было связано с улучшением выживаемости в регистровых исследованиях [478-480]. Доступные РКИ, сравнивающие лучевую артерию и аутовенозный шунт, использовали как первичную конечную точку проходимость по данным ангиографии, а клинические исходы не исследовались [481]. Недавно опубликованный метаанализ на уровне пациента, объединяющий шесть РКИ, сравнивающих лучевую артерию и аутовенозный шунт, показал, что использование лучевой артерии

было связанно с более низкой частотой наступления первичной конечной точки (смерть, ИМ и повторная реваскуляризация) в среднем в течение 50 мес. наблюдения, в основном за счет снижения необходимости в повторном вмешательстве и более умеренного снижения частоты повторных ИМ [482]. Несмотря на значительно более низкий риск окклюзии по данным контрольной ангиографии, не было выявлено различий в смертности от всех причин.

15.1.3. Выделение ВГА

Хотя методика “скелетонизирования” имеет более высокие теоретические риски повреждений, потенциальные преимущества включают более длинный трансплантат, многофункциональность (различные анастомозы), более высокой ток крови и меньше осложнений с заживлением ран [471, 483-488]. Следовательно, у пациентов с более высоким риском осложнений раны грудины данная методика рекомендуется.

15.1.4. Выделение лучевой артерии

Выделение лучевой артерии связано с незначительными последующими осложнениями, если ей предшествовала оценка коллатерального кровоснабжения. Эндоскопическое выделение возможно, но пока недостаточно надежных доказательств относительно его безопасности [489, 490]. Использования лучевой артерии после недавней коронарографии через радиальный доступ следует избегать из-за потенциального повреждения эндотелия [491]. Для предотвращения спазма рекомендуется выделение всей лучевой артерии, одновременно с интралюминальной и субадвентициальной инъекцией вазодилататоров.

15.1.5. Выделение БПВ

Выделение БПВ может осуществляться открытым и малоинвазивным способом, который включает единичные разрезы и частичное или полное эндоско­ пическое выделение. Эндоскопическое выделение венозного трансплантата приводит к снижению частоты осложнений ран ног [492-495], но краткосрочная и долгосрочная проходимость эндоскопически выделенного венозного трансплантата, по сравнению с открыто выделенным, сомнительна [456, 496498]. Хотя нет однозначных доказательств в отношении показателей проходимости, большинство данных из метаанализов и рандомизированных и нерандомизированных испытаний не свидетельствуют о худших исходах при эндоскопическом выделении вен [492, 493, 499, 500]. Если проводится эндоскопическое выделение трансплантата вены, его следует проводить опытным хирургам или ассистентам с соответствующим обучением и опытом [501-503]. При использовании открытой техники метод “no