Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

26,9%; Р=0,02), трехсосудистым поражением (80,4% vs. 60,3%; Р=0,03), и поражением ствола ЛКА (41,3% vs. 13,0%; Р=0,001). Данные этого нерандомизированного сравнения подразумевают, что выполнение КШ должно рассматриваться у пациентов с кардиогенным шоком, которые имеют подходящую анатомию, особенно когда успешное ЧКВ невозможно.

8.2.2. Механическая поддержка кровообращения

В настоящее время для кратковременной поддержки кровообращения используются: внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВАБК), экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и чрес­ кожные вспомогательные устройства поддержки левого желудочка (чВУЛЖ). Применение кратковременной механической поддержки кровообращения может рассматриваться при рефрактерном кардиогенном шоке в зависимости от возраста пациента, коморбидного фона, неврологического статуса, а также перспективного прогноза выживания и качества жизни.

8.2.2.1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВАБК — это недорогие, просто имплантируемые и удаляемые устройства, умеренно увеличивающие

сердечный выброс, коронарную и церебральную перфузию, уменьшающие нагрузку на ЛЖ. В IABPSHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II), включавшем 600 пациентов с кардиогенным шоком, осложнившим ИМ, применение ВАБК не снижало 30-дневную летальность и не продемонстрировало пользы в долгосрочной перспективе [260, 261]. Недавний Кохрейновский систематический обзор 7 исследований (790 пациентов) показал, что, несмотря на некоторое улучшение определенных параметров гемодинамики, ВАБК не дает преимуществ в выживании [262]. Таким образом, рутинное использование ВАБК при кардиогенном шоке, осложнившим ИМ, не может быть рекомендовано.

8.2.2.2. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Вено-артериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО), также известная как экстракорпоральная поддержка жизни (ECLS), в ее нынешней форме представляет собой модифицированное экстракорпоральное кровообращение c сердечно-легочным шунтом. ЭКМО производит декомпрессию венозной системы, увеличивает коронарную, церебральную и периферическую перфузию, также обеспечивает дополнительную оксиге-

нацию крови. В случае использования чрескожной техники имплантации ЭКМО не разгружает ЛЖ и увеличивает постнагрузку. Данные имеющихся обсервационных исследований демонстрируют лучшую выживаемость пациентов с остановкой крово­ обращения при использовании ЭКМО [263]. В сравнении с ВАБК ЭКМО обеспечивает лучшую поддержку кровообращения [264, 265]. Более того, в метаанализе обсервационных исследований пациентов с кардиогенным шоком после ИМ было продемонстрировано 33-процентное улучшение 30-днев- ной выживаемости в сравнении с ВАБК (95%, ДИ 14-52%, P<0,001, необходимое количество для лечения (NNT) 13) [263]. Однако небольшое количество пациентов, участвовавших в анализе, и отсутствие рандомизации при распределении являются серьезными ограничениями в трактовке полученных результатов.

8.2.2.3.Чрескожные вспомогательные устройства поддержки левого желудочка

В настоящее время наибольший клинический опыт накоплен в отношении двух типов устройств чВУЛЖ: 1) трансаортального микроаксиального насоса (Impella), который непосредственно разгружает ЛЖ, обеспечивая поток крови 2,5-5 л/мин, и 2) транссептального центрифужного вспомогательного устройства (TandemHeart), которое разгружает ЛЖ через канюлю, введенную в левое предсердие посредством транссептальной пункции.

Последний метаанализ использования чВУЛЖ при кардиогенном шоке, включивший 4 РКИ, в которых сравнивались эффективность и безопасность ВАБК и чрескожных вспомогательных устройств, несмотря на преимущество последних в отношении действия на артериальное давление и периферическую перфузию, оцениваемую по уровню лактата, продемонстрировал схожий уровень краткосрочной летальности при применении обоих типов устройств [266]. Во всех исследованиях был отмечен более высокий уровень кровотечения из мест сосудистого доступа и ишемии конечностей при использовании чреcкожных вспомогательных устройств. Схожие результаты были продемонстрированы в исследованиях у пациентов с ЧКВ высокого риска и сниженной функцией ЛЖ. Частота серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней не отличалась в группах чВУЛЖ и ВАБК [267]. Таким образом, доказательная база в отношении чВУЛЖ недостаточна для того, чтобы рекомендовать их клиническое использование при кардиогенном шоке.

8.2.2.4.Хирургически имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения

В настоящее время данные о применении хирургически имплантируемых устройств вспомогатель-

ного кровообращения (ВУЛЖ) у пациентов с ИМ и кардиогенным шоком ограничены. В мультицентровом регистре было показано, что, несмотря на то что перед имплантацией устройства вспомогательного кровообращения состояние больных с ИМ было более тяжелым, в целом исходы соответствовали другим популяциям больных с ВУЛЖ [268].

Предлагаемый алгоритм ведения пациентов с кардиогенным шоком представлен на рисунке 6.

8.3. Пробелы в доказательности

Пока что нет РКИ, сравнивающих ЧКВ и КШ у пациентов с СН. Доказательств эффективности устройств механической поддержки кровообращения по сравнению со стандартной терапией пока недостаточно.

Рекомендации по лечению пациентов с кардиогенным шоком

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ВАБК — внутриаортальная баллонная контропульсация, ОКС — острый коронарный синдром, СН — сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное вмешательство,

9. Реваскуляризация у пациентов с сахарным диабетом

Пациенты с СД имеют более высокую распространенность ИБС, которая часто манифестирует раньше и дает худший прогноз по сравнению с пациентами без СД [270]. У тех пациентов с СД, кто перенес ИМ, прогноз хуже, особенно при необходимости терапии инсулином, также наличие СД увеличивает риск любого сердечно-сосудистого

события [271]. СД присутствует у 25-30% пациентов, поступивших с ОКС, и у 40% пациентов, которым выполняется КШ [272].

Анатомические особенности картины ИБС у пациентов с СД четко выражены и влияют на прогноз и ответ на реваскуляризацию. Ангиографические исследования показали, что у пациентов с СД более вероятно наличие стеноза ствола ЛКА и многососудистого поражения коронарного русла, с более диффузным поражением мелких ветвей [273]. Кроме того, пациенты с СД имеют большую атеросклеротическую нагрузку и повышенное количество богатых липидами бляшек с вероятностью разрыва [274, 275]. В то время как у пациентов с нестабильной стенокардией больше бляшек с надрывами интимы и интракоронарных тромбов [276]. Пациенты с СД, проходящие реваскуляризацию с помощью КШ или ЧКВ, подвергаются большему риску повреждения почек, чем пациенты без СД.

9.1.Доказательства необходимости реваскуляризации миокарда

Упациентов с СД показания к реваскуляризации миокарда такие же, как и у пациентов без него (см. Разделы 5, 6 и 7). Метаанализ девяти РКИ с 9904 пациентами с ОКС не обнаружил связи между диабетическим статусом и пользой от инвазивного лечения и реваскуляризации [277]. Тем не менее снижение абсолютного риска было более выражено у пациентов с СД, чем у пациентов без него. В соответствии с аналогичными данными для пациентов без СД неблагоприятный прогноз неполной реваскуляризации у пациентов с СД был продемонстрирован в РКИ BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investi­ gation 2 Diabetes) [278].

Данные рандомизированных исследований о реваскуляризации пациентов с СД обобщены в дополнительной таблице 5.

9.2.Тип реваскуляризации миокарда

Выбор оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда у пациентов с СД и многососудистым поражением коронарного русла требует особого внимания.

Рекомендации приводятся в Разделе 5.

9.2.1. Рандомизированные клинические испытания

Исследование FREEDOM сравнило плановую реваскуляризацию с помощью КШ или ЧКВ с использованием СЛП первого поколения (94%) у 1900 пациентов с СД (6% обследованной популяции) с многососудистым поражением коронарного русла, но без стеноза ствола ЛКА [150]. Первичная конечная точка в виде смерти от любой причины, несмертельного ИМ или инсульта в течение 5 лет была достигнута в 26,6% пациентов в группе ЧКВ,

и 18,7% пациентов в группе КШ (абсолютная разница 7,9%, 95% ДИ 3,3-12,5%, P=0,005). Случаи смерти (16,3% в группе ЧКВ и 10,9% в группе КШ; абсолютная разница 5,4%, 95% ДИ 1,5-9,2%, P=0,049) и ИМ (13,9% в группе ЧКВ и 6,0% в группе КШ, P<0,001) были выше в группе ЧКВ, но частота инсульта была ниже (2,4 vs. 5,2%; Р=0,03). В исследовании FREEDOM в течение 5 лет пациенты с СД, получающие инсулин, имели более высокую частоту возникновения неблагоприятных клинических событий, но не было выявлено значимой взаимо­ связи лечения и потребности в инсулине в отноше-

нии первичной конечной точки (Рвзаимодействие=0,40), даже после коррекции по шкале SYNTAX: NNT

сКШ vs. ЧКВ для предотвращения одного события было 12,7 для инсулинзависимых пациентов и 13,2 инсулиннезависимых [279].

Американское исследование VACARDS (Veterans Affairs Coronary Artery Revascularization in Diabetes Study) сравнивало КШ с ЧКВ у пациентов с СД и многососудистым поражением [154]. Только 198 пациентов с СД было рандомизировано в связи

сдосрочным завершением исследования. Комбинированный уровень риска смерти или несмер-

тельного ИМ составил 18,4% для группы КШ и 25,3% для группы ЧКВ (ОР 0,89, 95% ДИ 0,47- 1,71, P<0,05) [154].

Висследовании CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) 510 пациентов с СД и многососудистым поражением или сложным однососу­ дистым­ поражением были случайным образом распределены либо в группу КШ, либо в группу ЧКВ

сиспользованием СЛП и МС и рутинным использованием абциксимаба [156]. Хотя и не было выявлено различий между ЧКВ и КШ относительно первичной конечной точки исследования — смерть или несмертельный ИМ/инсульт в течение первого года — но данное исследование не имеет достаточной силы для обнаружения подобных различий. Однако было замечено, что повторная реваскуляризация была более вероятна в группе пациентов ЧКВ (P<0,001) [156].

Вподгруппе из 452 пациентов с СД и многососудистым поражением, которые участвовали в исследовании SYNTAX, не было выявлено различий относительно конечной точки (смерть от любой причины, ИМ, инсульт) через 5 лет мониторинга [155]. Однако необходимость повторной реваскуляризации (ОР 2,01, 95% ДИ 1,04-3,88, P<0,001) была значительно более частой у пациентов с СД, подвергшимся ЧКВ, чем у тех, кому было сделано КШ [155, 275]. Показатели повторной реваскуляризации после ЧКВ по сравнению с КШ у пациентов с СД были более высокими в группах с низкими (≤22 баллов) (38,5 vs. 18,5%, соответственно, P=0,014) и промежуточными (23-33 балла) (27 vs. 13,4%, соответ­

ственно, P=0,049) баллами по шкале SYNTAX. Дальнейший анализ на предмет зависимости исходов от типа терапии СД показал, что частота MACCE после ЧКВ была одинаково высокой у пациентов на пероральной терапии (ЧКВ и КШ 40,4 26,4%, Р=0,022) и на терапии инсулином (ЧКВ 56,2 vs. КШ 32,6%, P=0,002). Самая высокая частота смертей отмечалась в группе пациентов после ЧКВ с инсулинзависимым СД (ЧКВ 18,8 vs. КШ 7,1%, Р=0,023).

В исследовании SYNTAX диабет не был определен как независимый предиктор результатов, как только оценка по шкале SYNTAX была введена в многомерную модель [127]. Следовательно, шкала SYNTAX 2 не включает СД в качестве одной из восьми переменных, влияющих на выбор предпочтительного метода реваскуляризации [127]. Противоречивые данные были отмечены при анализе 6081 пациентов после стентирования (75% СЛП нового поколения), стратифицированными в соответствии с наличием СД и баллами по шкале SYNTAX [157]. После регрессионного анализа выяснилось, что баллы по шкале SYNTAX и наличие СД были связаны с MACE (P<0,001 и P=0,0028, соответственно). Через 2 года пациенты с СД имели более высокую частоту MACE (ОР 1,25, 95% ДИ 1,03-1,53, P=0,026) и реваскуляризаций, и аналогичные показатели смертности и ИМ [157].

В исследовании BEST пациенты с СД после ЧКВ имели более высокую частоту наступления первичной конечной точки (смерти, ИМ или реваскуляризации) по сравнению с КШ (EES: n=177; КШ: n=186) (19,2 vs. 9,1%, P=0,007) (см. Раздел 5) [105].

9.2.2. Метаанализ КШ и ЧКВ у пациентов с СД

Метаанализ ограничивается четырьмя РКИ, исследовавшими 3052 пациента с целью сравнения ЧКВ с использованием СЛП раннего поколения и КШ у пациентов с СД и многососудистым поражением коронарного русла. Был установлен более высокий риск смерти или ИМ при реваскуляризации с использованием СЛП раннего поколения (RR 1,51, 95% ДИ 1,09-2,10; Р<0,01), но более низкий риск инсульта (2,3 и 3,8%; RR 0,59, 95% ДИ 0,39- 0,90; P<0,01) [152]. Анализ чувствительности показал, что это превосходство КШ над ЧКВ с использованием СЛП раннего поколения в контексте конечной точки в виде MACCE было наиболее выражено среди пациентов с высокими баллами по шкале SYNTAX. Сетевой метаанализ показал, что преимущество выживания пациентов с СД после КШ по сравнению с ЧКВ может быть потеряно при использовании EES [151], хотя это не было подтверждено в последующем метаанализе, который также включал результаты прямого сравнения между стентированием с использованием EES и КШ, что было сделано в исследовании BEST [153].

В совместном анализе индивидуальных данных 11518 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла или стенозом ствола ЛКА, рандомизированных по КШ или ЧКВ со стентированием, смертность от всех причин значительно отличалась в группе КШ (9,2%) и ЧКВ (11,2%) (P=0,0038), что было очевидно в случае наличия у пациентов СД (10,7 vs. 15,7%, соответственно; Р=0,0001), но не в случае его отсутствия (8,4 и 8,7%, соответственно;

P=0,81) (Рвзаимодействие=0,0077) [124]. Аналогичные результаты были получены в подгруппе из 7040

пациентов с многососудистым поражением (Рвзаимо-

действие=0,0453), в то время как взаимосвязь с СД не была значительна у 4478 пациентов со стенозом

ствола ЛКА (Рвзаимодействие=0,13).

Недавнее популяционное исследование подтвердило преимущество КШ по сравнению с ЧКВ по поводу ОКС у больных СД [196]. Таким образом, общее текущее представление продолжает отдавать предпочтение КШ в качестве метода реваскуляризации для пациентов с СД и многососудистым поражением коронарного русла. Когда у пациентов есть сопутствующие заболевания, увеличивающие операционные риски, решение о выборе метода реваскуляризации принимается с использованием междисциплинарной индивидуализированной оценки риска.

9.3. Реваскуляризация с использованием ЧКВ

По причинам, рассмотренным выше, ЧКВ у пациентов с СД зачастую является более сложной процедурой по сравнению с таковой у пациентов без СД.

Тем не менее, независимо от диабетического статуса, при вмешательстве следует применять те же принципы, описанные в Разделе 16. Использование СЛП нового поколения является стратегией по умолчанию.

9.4.Антитромботическая фармакотерапия

Вконтексте современных понятий об использова-

нии оральных ингибиторов P2Y12, нет никаких указаний на различия в антитромбоцитарной терапии

упациентов, проходящих реваскуляризацию, в зависимости от наличия или отсутствия СД. Подробное обсуждение см. в Разделе 17.

9.5.Метформин

Существует теоретический риск развития лактатацидоза и ухудшения почечной функции у пациентов, принимающих метформин, после введения контрастного вещества [280]. Таким образом, в некоторых случаях рекомендуется приостановление терапии метформином за 48 ч до ангиографии или ЧКВ, так как период полувыведения метформина составляет 6,2 ч [280], и возобновление приема спустя 48 ч после процедуры. Однако клинический опыт показывает, что фактический риск лактатацидоза очень мал, и что

в большинстве случаев бывает достаточно проверки функции почек у пациентов на метформине до и после исследования и приостановления терапии при ее ухудшении [280]. У пациентов с почечной недостаточностью прием метформина следует приоста-­ новить перед процедурой. При постановке диагноза метформин-ассоциированного лактатацидоза (артериальные газы крови: pH <7,35, лактат крови >5 ммоль/л (45 мг/дл) в сочетании с обнаруживаемой концентрацией метформина в плазме крови) следует незамедлительно начать гемодиализ.

Рекомендации по ведению пациентов на метформине

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

9.6. Пробелы в доказательности

После успешной реваскуляризации частота возникновения сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД остается высокой, независимо от способа реваскуляризации. Будущие исследования должны быть сосредоточены на определении новых методов лечения, влияющих на развитие сосудистых заболеваний у пациентов из группы высокого риска.

10. Реваскуляризация у пациентов с хронической болезнью почек

10.1. Доказательная база для реваскуляризации и рекомендации

Реваскуляризация миокарда у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), определенной National Kidney Foundation как 3-я стадия и выше, рассмот­ рена в руководстве 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. После рассмотрения более поздней литературы Рабочая группа не нашла каких-либо причин для крупного обновления. Недавний post hoc анализ исследования пациентов с ХБП SYNTAX подтверждает принципы направления пациентов на ЧКВ или КШ [281], в том виде, в котором они обсуждается в Разделе 5 настоящего документа.

10.2. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии

Риск контраст-индуцированной нефропатии (КИН) зависит от таких факторов, как наличие у пациента ХБП, СД, застойной СН, гемодинамической нестабильности, уменьшенного объема плазмы, женского пола, старшего возраста, анемии и кровотечения во время вмешательства, а также от типа и объема введенного контрастного вещества [282-288]. Когда отношение полного объема введенного кон-

траста (в мл) к скорости клубочковой фильтрации (в мл/мин) превышает 3,7, риск КИН значительно увеличивается [287, 288].

Адекватная гидратация остается основой профилактики КИН [289-294]. Статины в высоких дозах, показанные для вторичной профилактики вне зависимости от риска КИН, также могут быть полезны в отношении профилактики КИН [293]. Все остальные стратегии профилактики не имеют достаточных доказательств для внесения их в рекомендации [293, 294]. Подробное обсуждение см. в дополнительных данных.

10.3. Пробелы в доказательности

До сих пор пациенты с ХБП были исключены из РКИ по реваскуляризации миокарда, следовательно, текущие данные основаны лишь на обсервационных исследованиях. В данный момент проводится РКИ, посвященные оптимальным долгосрочным стратегиям реваскуляризации у пациентов со средней и тяжелой степенью стресс-индуцирован- ной ишемии и тяжелой ХБП (ISCHEMIA-CKD, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01985360). Кроме того, необходимы дополнительные рандомизированные данные и доказательства в пользу оптимальных стратегий для профилактики КИН.

Рекомендации по профилактике КИН

Пациенты с умеренной и тяжелой ХБП (National Kidney Foundation: стадии 3b и 4)