Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

Пациенты с тяжелой ХБП (National Kidney Foundation: стадия 4)

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — к примеру, 370 мл контрастного вещества, введенного пациенту с СКФ 100 мл/мин, даст коэффициент 3,7, d — возможные варианты: инфузия физиологического раствора, скорректированная по центральному венозному давлению [295], или инфузия фуросемида с соответствующей инфузией физиологического раствора [296, 297] (подробности в дополнительных данных).

Сокращения: ХБП — хроническая болезнь почек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, КИН — контраст-индуцированная нефропатия.

11. Реваскуляризация у пациентов, нуждающихся во вмешательстве на клапанах 11.1. Первичные показания для вмешательств на клапанах

Реваскуляризация миокарда у пациентов, перенесших вмешательства на клапанах — транскатетерно или путем открытого хирургического вмешательства — рассматривается в Рекомендациях 2014г ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. После рассмотрения последней литературы настоящая Рабочая группа одобряет руководящие принципы Рекомендаций 2014г и не находит каких-либо причин для крупного обновления. Эти Рекомендации приводятся ниже для удобства цитирования. Следует отметить, что доказательства инвазивной функциональной оценки коронарной недостаточности (с помощью ФРК или мРК) у пациентов с тяжелым аортальным стенозом (АС) ограничиваются несколькими маломасштабными обсервационными исследованиями. Эти исследования подтверждают целесообразность использования ФРК и мРК в этой диагностике [302-304]. Несмотря на это, доступных доказательств недостаточно для рекомендации использования инвазивных методов оценки степени коронарного поражения у пациентов с АС, в частности при изменении гемодинамики, связанного с наличием АС. Поэтому Рабочая группа придерживается консенсуса в отношении того, что для рева­ скуляризации миокарда на основе ангиографической оценки коронарной недостаточности следует придерживаться Рекомендаций 2014г — 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization и 2017г ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease [305].

11.2. Первичные показания для реваскуляризации миокарда

11.2.1. Пороки аортального клапана

Рекомендации для пациентов, проходящих КШ по поводу клинически основной проблемы ИБС и сопутствующего тяжелого АС или регургитации, остаются неизменными по сравнению с Рекомендациями 2014г, которые поддерживают замену аортального клапана [305]. Однако в нынешнюю эпоху активных разработок в области транскатетерной технологии имплантации клапана решение о замене аортального клапана при умеренном стенозе/недостаточности должно быть рассмотрено в каждом конкретном случае Кардиокомандой. Таких факторы, как возраст пациента, тип протеза, патогенез стеноза/недостаточности, диаметр аортального кольца, прогнозируемый размер имплантируемого клапана, пути доступа при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) и техническая осуществимость процедуры TAVI в будущем при прогрессировании болезни, должны быть приняты во внимание [306].

11.2.2. Пороки митрального клапана

Пациентам с сопутствующей тяжелой первичной митральной регургитацией (МР) следует выполнить хирургическую коррекцию митрального клапана во время проведения КШ [305]. Также есть консенсус, основанный на мнениях экспертов, относительно коррекции вторичной тяжелой МР во время КШ. Но существует относительная противоречивость ­экспертных мнений в отношении рекомендаций по поводу хирургического лечения вторичной умеренной МР во время КШ [305, 307]. До публикации двухлетних исходов CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network), рандомизированного исследования по лечению умеренной ишемической МР, литература в этой области была ограничена небольшими одноцентровыми рандомизированными исследованиями, обсервационными исследованиями и описаниями отдельных клинических случаев и не обеспечивала доказательной базы. Исследование CTSN показало, что сочетанная хирургическая коррекция митрального клапана и КШ не оказывает существенного влияния на двухлетнюю выживаемость, общее количество неблагоприятных событий, а также ремоделирование ЛЖ за этот же период [308, 309]. В то время как CTSN и другие РКИ выявили увеличение сроков пребывания в палате интенсивной терапии и госпитализации в общем, операционной заболеваемости, включая неврологические осложнения и наджелудочковые аритмии [308-310]. Поскольку исследование CTSN использовало очень широкое определение умеренной МР, включая значения эффективной площади регургитирующего отверстия (EROA) 0,2 см2 плюс дополнительные критерии, то нельзя сделать

никаких твердых заключений относительно пациентов с EROA >0,2 см2. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что вторичная МР, EROA >0,2 см2 и объем регургитации >30 мл свидетельствуют о повышенном риске сердечно-сосудистых событий [311, 312]. В отсутствие специальных РКИ в этой области решение о проведении сочетанной хирургической коррекции митрального клапана и КШ у пациентов с EROA >0,2 см2 и объемом регургитации >30 мл должна принимать Кардиокоманда для каждого конкретного пациента. Более подробное обсуждение этого вопроса см. в дополнительных данных.

11.3. Пробелы в доказательности

У пациентов с сочетанными клапанной болезнью сердца и ИБС возможность эндоваскулярной кор­ рекции пороков аортального и митрального клапанов оказала значительное влияние на принятие решений в случае пациентов с ИБС в качестве основного заболевания­ и с умеренным поражением клапанов. Однако в настоящее время доказательная база по этому вопросу недостаточна. Необходимость и сроки проведения ЧКВ у пациентов, направленных на TAVI, также являются малоизученной областью. Также ожидаются исследования об отдаленные исходах пациентов с сопутствующей хирургической коррекцией ишемической МР.

Рекомендации по сочетанной коррекции пороков клапанов и реваскуляризации миокарда

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, АС — аортальный стеноз, МР — митральная регургитация, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное вмешательство, TAVI — транскатетерная имплантация аортального клапана.

12. Сопутствующие заболевания периферических артерий 12.1. Профилактика инсультов, связанных с поражением сонных артерий

и реваскуляризацией миокарда

Ранний риск инсульта после реваскуляризации миокарда выше при выполнении КШ, чем после ЧКВ [313]. В последнем метаанализе данных пациентов 11 РКИ частота инсульта через 30 дней после обоих видов реваскуляризации не отличалась [313].

Ишемический инсульт после КШ может иметь несколько причин: тромбоэмболия из аорты, ее ветвей или сердца; предсердные аритмии; воспалительная протромбогенная среда; более низкие уровни антитромбоцитарной терапии периоперационно; гемодинамическая нестабильность. Однако наиболее достоверным предиктором периоперационного инсульта является анамнез инсульта или ТИА. Нет убедительных доказательств того, что стеноз сонной артерии является значимым фактором риска для периоперационного инсульта, за исключением двустороннего тяжелого стеноза бифуркации сонной артерии [314]. Таким образом, показания к предоперационному скринингу с помощью дуплекса бифуркации сонной артерии ограничены [315]. Также нет доказательств того, что профилактическая односторонняя реваскуляризация бессимптомных стенозов сонных артерий у кандидатов на КШ уменьшает риск периоперационного инсульта. Возможно, разумно ограничить профилактическую реваскуляризацию сонных артерий пациентами c высоким риском инсульта в послеоперационном периоде, т. е. с тяжелыми двусторонними поражениями или анамнезом инсульта/ТИА [316]. Таким образом, вопрос о показаниях к реваскуляризации и выборе между эндартерэктомией или стентирования сонной артерии (ССА) у таких пациентов должен решаться мультидисциплинарной командой врачей, включая невролога.

Рекомендации 2017г по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2017 Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases in collaboration with the European Society of Vascular Surgery) охватывают скрининг и лечение заболеваний сонных артерий у пациентов, направляемых на КШ, включая скрининг, показания, а также

сроки и тип реваскуляризации [317]. Эти рекомендации воспроизводятся здесь.

Особенные меры профилактики предлагаются для пациентов с высоким риском периоперационного инсульта после КШ, таких как: пожилые пациенты или пациенты с анамнезом ТИА/инсульта. Скрининговая КТ на наличие атеромы восходящей аорты/дуги аорты была предложена с целью лучшей оценки, стратификации риска и формулированию руководств по хирургической стратегии у пациентов пожилого возраста [318]. Рекомендуется возобновление приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) через 6, максимум 24 ч, после операции, а также добавление клопидогрела или тикагрелора пациентам с ОКС. Впервые возникшая фибрилляция предсердий (ФП) связана с риском инсульта, который увеличивается в 2-3 раза после КШ. Терапия рассматривается в Разделе 14.

12.2. Сочетанные болезни коронарных и периферических сосудов

Из всех пациентов с ИБС 7-16% имеют заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК), что связано с худшим прогнозом, даже если он протекает бессимптомно или со стертыми симптомами. С другой стороны, у 70% пациентов с ЗАНК присутствует ИБС [317]. Выбор между КШ и ЧКВ является спорным и, в отсутствие надежных данных, он должен придерживаться мультдисциплинарного подхода [127]. Пациентам, подвергающимся КШ, большая подкожная вена должна быть сохранена или использоваться только по результатам клинического обследования, которое включает измерение лодыжечноплечевого индекса. Кроме того, необходимо исследование на предмет стеноза подключичной артерии при обнаружении асимметрии артериального давления на двух руках. Более подробная информация представлена в Рекомендациях 2017г, посвященных ЗАНК [217].

Рекомендации по лечению стеноза сонной артерии у пациентов, направленных на КШ

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, c — контралатеральная ТИА/инсульт, ипсилатеральный “тихий” инфаркт при визуализирующем исследовании мозга, кровоизлияние в бляшку или липидное некротическое ядро на МР-ангиографии, или любая из следующих ультра­ звуковых находок: прогрессирование стеноза (>20%), спонтанная эмболизация на транскраниальном допплере, нарушенный церебральный сосудистый резерв, большие бляшки, анэхогенные бляшки, гипоэхогенность областей около просвета сосудов [317].

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

Предоперационные стратегии снижения рисков инсульта у пациентов, направленных на КШ

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, дУЗИ — дуплексное ультразвуковое исследование, ЗАНК — заболевания артерии нижних конечностей, ТИА — транзиторная ишемическая атака.

13. Повторная реваскуляризация 13.1. Ранняя окклюзия шунта

Ранняя окклюзия шунта после КШ регистрируется в порядке 12% случаев, по оценке интраоперационной ангиографии [323]. Но только небольшое количество (~3%) клинически очевидно. Окклюзия может случиться по причине дефектов шунта, технических ошибок анастомоза, плохого оттока по нативному сосуду или конкурентного тока по нему же. При наличии клинической вероятности острая окклюзия шунта может привести к ИМ с последующей высокой смертностью и высокой частотой возникновения сердечно-сосудистых событий. Подозрение на раннюю окклюзию шунта должно возник-

нуть при наличии электрокардиографических (ЭКГ) признаков ишемии, желудочковой аритмии, изменения биомаркеров, новых аномальных движений стенок или гемодинамической нестабильности [324, 325]. В послеоперационном периоде, вследствие низкой специфичности ЭКГ-изменений, эхокардио­ графических (ЭхоКГ)-признаков (аномалии движения стенки) и отсроченного повышения биомаркеров, тщательная оценка всех переменных будет влиять на принятие решения о необходимости ангиографической оценки.

Периоперационная коронарография рекомендуется при подозрении на тяжелую ишемию миокарда для выявления ее причины и принятия решения о наиболее подходящем лечении [323, 325, 326]. В случае наличия симптомов у пациента раннюю послеоперационную окклюзию шунта можно определить как причину ишемии в 40-80% случаев [324, 326-328]. Оптимальная тактика лечения пациентов с острой окклюзией шунта должна определяться специальным консилиумом, включающим сер- дечно-сосудистого хирурга и интервенционного кардиолога, на основании клинического состояния пациента и объема миокарда в зоне риска. В случае ранней послеоперационной окклюзии шунта экстренное ЧКВ может уменьшить степень инфаркта, если это технически возможно. Целью ЧКВ будет являться собственный сосуд или шунт ВГА, в то время как и шунта большой подкожной вены (БПВ) и любого места анастомоза следует избегать, если это возможно, при острой окклюзии, из-за рисков, связанных с эмболизацией или перфорацией. Следует отдать предпочтение повторной операции, если анатомия не подходит для ЧКВ, если окклюзировано несколько важных шунтов или в случае явных анастомотических ошибок. У бессимптомных пациентов повторная реваскуляризация может быть рекомендована в случае, если это артерия соответствующего размера и кровоснабжает

13.2. Острые осложнения чрескожного коронарного вмешательства

Необходимость срочной операции для лечения осложнений, связанных с ЧКВ,— сравнительная редкость (<1%) и является необходимой только у пациентов с серьезными осложнениями, которые нельзя устранить с помощью эндоваскулярного вмешательства [330, 331]. Необходимость экстренного КШ в основном ограничивается пациентами с тяжелыми прогрессирующими ИМ, вследствие ятрогенной окклюзии сосудов, которые нельзя скорректировать чрескожно, и пациентами с рецидивирую-

щей тампонадой сердца из-за разрыва сосуда вследствие ЧКВ, не купирующейся перикардиоцентезом [330, 332, 333].

13.3. Прогрессирование заболевания и поздняя недостаточность шунта

Ишемия после КШ может быть обусловлена прогрессированием заболевания в нативных сосудах или болезнью de novo в шунтах [334]. Повторная реваскуляризация у таких пациентов показана при наличии значимых симптомов, не поддающихся консервативному лечению, и у бессимптомных пациентов с объективными доказательствами серьезной ишемии миокарда (>10% ЛЖ) [32, 87].

13.3.1. Повторное КШ или ЧКВ

ЧКВ у пациентов с предшествовавшим КШ имеет худшие ранние и отдаленные исходы, по сравнению с пациентами без предварительного КШ [335, 336]. Также повторное КШ в 2-4 раза увеличивает смертность по сравнению с впервые проводимым КШ, и поэтому повторное КШ обычно выполняется нечасто [334, 337-339]. Данные, сравнивающие эффективность ЧКВ с повторным КШ у пациентов с предыдущим КШ, ограничены. Доля пациентов, направленных на ЧКВ, повторное КШ или консервативное лечение, значительно отличается между исследованиями; в одном исследовании ЧКВ было предпочтительно у 50% пациентов

итолько 22% пациентов направлено на повторное КШ, в то время как другое исследование направляло на КШ 67% пациентов [340, 341]. В РКИ и базе данных AWESOME (Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation) общая 3-летняя смертность была сопоставима между повторным КШ и ЧКВ [341, 342]. Более позднее исследование также обнаружило сопоставимые показатели смертности и ИМ при повторном КШ и ЧКВ, хотя при ЧКВ было значительно больше повторных реваскуляризаций [341, 343].

Ввиду более высокого риска интраоперационной смертности при повторном КШ и аналогичном долгосрочном результате, ЧКВ является предпочтительной стратегией у пациентов с подходящей анатомией [340]. ЧКВ через шунтированную нативную артерию является предпочтительным подходом. Если ЧКВ через нативный сосуд терпит неудачу или было невозможно изначально, то может быть рассмотрено ЧКВ через сам шунт. КШ следует оставить для пациентов с обширным поражением или окклюзией шунтов

инативных сосудов, особенно при отсутствии проходимых артериальных шунтов [340]. ВГА является сосудом выбора для реваскуляризации во время повторного КШ, если ранее она не использовалась, также она может быть повторно использована в особых случаях [344, 345].

13.3.2. ЧКВ при окклюзии шунта БПВ

ЧКВ шунта БПВ связано с повышенным риском дистальной коронарной эмболизации, что часто приводит к интраоперационному ИМ [346]. ЧКВ стеноза БПВ de novo считается вмешательством высокого риска, поскольку атерома шунта БПВ рыхлая и более склонна к дистальной эмболизации. Было использовано несколько подходов для предотвращения дистальной эмболизации, включая дистальную окклюзию/аспирацию, проксимальную окклюзию, всасывание, фильтрующие устройства или закрытые стенты. Наиболее обнадеживающие результаты показали устройства периферической защиты с исполь­ зованием фильтров. Однако, хотя одно РКИ поддер­ живает использование дистальной эмболической защиты при ЧКВ шунта БПВ, обсервационные исследования, в том числе данные крупномасштабных реестров, противоречивы [347-349]. Результаты исследований других устройств, используемых при ЧКВ шунта БПВ, не являются достаточными, чтобы рекомендовать их использование [350-353].

Основываясь на данных небольшого числа РКИ, имплантация СЛП при поражениях БПВ ассоциируется с более низким риском повторной реваску-

ляризации в течение 1-5 лет, чем при использовании МС [354-356]. Только в одном РКИ, использовавшим понятие клинической конечной точки — ISARCABG (Is Drug-Eluting-Stenting Associated with Improved Results in Coronary Artery Bypass Grafts [354]) — первичная конечная точка (смерти, ИМ и РЦС) была значительно уменьшена при использовании СЛП, чем без. Тем не менее после 5 лет наблюдения преимущество СЛП над МС было потеряно из-за более высокой частоты РЦС в период 1-5 лет после ЧКВ с использованием СЛП [357]. Также доступны результаты долгосрочных наблюдений двух небольших РКИ: одно показало устойчивое превосходство СЛП над МС, другое показало потерю преимущества эффективности СЛП [358, 359].

13.4. Повторное чрескожное коронарное вмешательство

Рецидив симптомов или ишемии после ЧКВ может являться результатом рестеноза, неполной первоначальной реваскуляризации или прогрессирования заболевания [334]. Пациентам может потребоваться повторное ЧКВ при позднем и очень позднем тромбозе стента.