Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

ЧКВ

Клинические характеристики

Наличие тяжелой сопутствующей патологии (адекватно не отражено в шкалах)

Пожилой возраст/хрупкость/ожидаемая продолжительность жизни

Ограниченная мобильность и условия, которые влияют на процесс реабилитации

Анатомо-технические аспекты

Ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением при результате шкалы SYNTAX 0-22

Анатомия, вероятно, способствующая неполной реваскуляризации при КШ из-за отсутствия материала для шунтов или их неудовлетворительного качества

Выраженная деформация грудной клетки или сколиоз Последствия воздействия лучевого излучения на грудную клетку “Фарфоровая” аортаа

АКШ

Клинические характеристики

Сахарный диабет Сниженная функция ЛЖ (ФВ ≤35%)

Противопоказание к применению двойной антиагрегантной терапии Рецидив диффузного рестеноза в стенте

Анатомо-технические аспекты

Ишемическая болезнь сердца с многососудистым поражением при результате шкалы SYNTAX >23

Анатомия, вероятно, способствующая неполной реваскуляризации при ЧКВ

Выраженный кальциноз коронарных артерий, препятствующий адекватному выполнению стентирования

Необходимость в сопутствующих вмешательствах

Патология восходящей аорты с показанием к операции Сопутствующие кардиохирургические вмешательства

ской сложности поражения, количество которых было низким из-за критериев исключения из РКИ, отмечено снижение смертности в группе КШ. Таким образом, выполнение ЧКВ в данной группе пациентов не рекомендовано, что соответствует III классу рекомендаций. Для ЧКВ больным с поражением ствола ЛКА промежуточной анатомической сложности по результатам оценки шкалы SYNTAX сохранен прежний класс рекомендаций IIа ввиду незавершенного 5-летнего периода наблюдения в двух крупных РКИ.

5.3.4. Многососудистое поражение коронарного русла

На сегодняшний день установлено преимущество операции КШ над ЧКВ в плане снижения смертности у больных с трёхсосудистым поражением (промежу- точно-высоким индексом по шкале SYNTAX). Преимущество операции КШ заключается в отсут­ствии влияния проксимальных стенозов (выше сформированного шунто-коронарного анастомоза) на эффективность реваскуляризации.

В исследовании BEST предпринята попытка сравнения эффективности КШ и ЧКВ с использованием СЛП (EES) у больных с многососудистым поражением (77% больных с трёхсосудистым поражением, 23% с двухсосудистым поражением, средний индекс SYNTAX 24). Включение в исследование было приостановлено по причине очень медленного набора пациентов, всего удалось включить

вработу 880 больных [105]. Средний срок наблюдения составил 4,6 года. Выполнение ЧКВ ассоци­ ировалось с увеличением частоты первичной конечной точки (смерть, ИМ и повторная реваскуляризация) — 15,3% vs. 10,6%, ОР 1,47, 95% ДИ 1,01-2,13, р=0,04) по сравнению с группой КШ. Риск смерти, ИМ и инсульта достоверно не различались в указанных группах (11,9 vs. 9,5%; ОР 1,26, 95% ДИ 0,84-1,89, P=0,26), однако повторная реваскуляризация любой артерии (11,0 vs. 5,4%; ОР 2,1, 95% ДИ 1,28-3,41, P=0,003), исключая исходно целевую артерию (5,7 vs. 3,8%; ОР 1,51, 95% ДИ 0,82-2,80, P=0,19), встречалась достоверно чаще в группе ЧКВ. В группе операции КШ отмечена более полная реваскуляризация (71,5% vs. 50,9%, р<0,001), а также уменьшение случаев реваскуляризации новых стенотических поражений (5,5 vs. 2,3%; ОР 2,47, 95% ДИ 1,18-5,17, р=0,01).

На основе полученных данных анализа (см. Раздел 5.3.3) 7040 пациентов с трёхсосудистым поражением, было установлено, что выполнение операции КШ ассоциировано с достоверным снижением общей смертности по сравнению с ЧКВ в течение 5-летнего периода наблюдения (11,5% в группе ЧКВ и 8,9%

вгруппе КШ, ОР 2,09-1,49, р=0,0019) [124]. Существенное влияние на показатель общей смертности оказали такие характеристики, как наличие сахарного

диабета (СД) и сложность поражения по данным SYNTAX Score. У больных с СД отмечено увеличение смертности в группе ЧКВ (8,5 vs. 8,0%, 95% ДИ 0,86- 1,36, Р=0,49), чем в группе КШ (15,5 vs. 10,0%; ОР 1,48,

95%ДИ 1,19-1,84, Р=0,0004, Рвзаимодействие=0,045). Кроме того, отмечена тенденция постепенного увеличения

смертности в группе ЧКВ по мере увеличения индекса SYNTAX (при индексе 0-22: 10,5 vs. 8,4%; ОР 1,11, 95% ДИ 0,77-1,62, Р=0,57; при индексе 23-32: 14,0 vs. 9,5%; ОР 1,50, 95% ДИ 1,9-2,08, P=0,0129; при индексе >32: 19,2 vs. 11,2%; ОР 1,70, 95% ДИ 1,13-2,55, P=0,0094).

На основе анализа индивидуальных данных пациентов, включенных в исследования SYNTAX и BEST, посвященных сравнению КШ и ЧКВ с использованием СЛП, удалось установить, что

вгруппе больных без СД происходит снижение смертности и частоты развития ИМ в группе КШ. Всего в данном анализе использованы данные 1275 пациентов с многососудис­тым поражением (89% больных с трехсосудистым поражением, средний индекс SYNTAX 26) и сообщается о низком риске смерти (6,0 vs. 9,3%; ОР 0,65, 95% ДИ 0,43-0,98, P=0,04) и ИМ (3,3 vs. 8,3%; ОР 0,40, 95% ДИ 0,24- 0,65, P<0,001) в группе КШ при среднем периоде наблюдения 61 мес. [149]. Риск смерти достоверно не различался среди пациентов, имеющих низкий (0-22) показатель индекса SYNTAX (0,6 vs. 7,5%, Р=0,66), в то время как преимущество КШ перед ЧКВ отмечено в группах промежуточного и высокого (>22) индекса SYNTAX (7,1 vs. 11,6%, р=0,02). Другой анализ данных этих двух исследований SYNTAX и BEST сравнивал КШ и ЧКВ при использовании СЛП у 1166 пациентов с многососудистым поражением, включающим сужение в проксимальной трети ПНА (88% имели трехсосудистое поражение, средний индекс SYNTAX составил 28), установлено увеличение риска комбинированной конечной точки, включающей смерть, ИМ и инсульта в группе ЧКВ (16,3% vs. 11,5%, ОР 1,43, 95% ДИ 1,05-1,96, Р=0,02), а также увеличение частоты случаев кардиальной смерти, ИМ и повторной реваскуляризации

втой же группе в течение 5-летнего периода наблюдения [147]. Следует заметить, что группы с низким индексом SYNTAX (0-22) не различались между собой по частоте конечных точек, исключая только частоту ИМ.

Таким образом, имеются существенные доказательства, что больным с многососудистым поражением коронарных артерий и низким индексом при отсутствии СД может равноправно выполняться реваскуляризация методами ЧКВ и КШ. Данные методики в этой подгруппе пациентов демонстрируют схожие результаты в плане влияния на смертность и суммарную конечную точку, включающую смерть, ИМ и инсульт. Полученные данные позволяют установить класс I рекомендаций для выполне-

Очень высокий риск

•Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

•Рецидивирующая/сохраняющаяся в настоящий момент боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозной терапии

•Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца или остановка сердечной деятельности

•Механические осложнения инфаркта миокарда

•Острая сердечная недостаточность

•Рецидивирующие преходящие изменения комплекса ST-Ta

Высокий риск

•Установленный диагноз “инфаркт миокарда без подъема сегмента ST”, подтвержденный исследованием на тропонины

•Преходящие изменения ST/T (клинически манифестированные или асимптомные)

•Результат исследования по шкале GRACE >140

Промежуточный риск

•Сахарный диабет или почечная недостаточностьb

•ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

•Ранняя постинфарктная стенокардия или предшествующее ЧКВ/КШ

•Результат исследования по шкале GRACE >109 и <140 или повторяющиеся симптомы/ишемия при неинвазивном исследовании

с ИМпST, это было показано в недавно опубликованным исследовании CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in cardiogenic shock) (см. Раздел 7.3) [190].

6.3.2. КШ

Приблизительно 5-10% пациентов с ОКСбпST нуждаются в КШ [191], и они представляют собой сложную подгруппу из-за высоких рисков по сравнению с пациентами, которым выполняется плановое КШ [192]. В отсутствие рандомизированных данных оптимальные сроки для проведения неэкстренных КШ пациентам с ОКСбпST должны определяться индивидуально. Риск ишемических событий, вероятно, связанных с субоптимальной антитромбоцитарной терапией в предоперационном периоде составляет <0,1%, в то время как риски периоперационного кровотечения, связанного с ингибиторами тромбоцитов >10% [93]. Пациентам с продолжающейся ишемией или гемодинамической нестабильностью и показаниями для проведения КШ не следует откладывать проведение экстренной операции вследствие воздействия антитромбоцитарной терапии.

6.3.3. ЧКВ и КШ

Рандомизированное сравнение ЧКВ и КШ у больных ОКСбпST не проводилось. Имеющиеся в настоящее время доказательства косвенно указывают на то, что критерии, применяемые к пациентам со СИБС для выбора метода реваскуляризации, должны применяться и для стабилизированных пациентов с ОКСбпST [100, 121, 150, 194]. Анализ последних данных по отдельным пациентам из исследований BEST, PRECOMBAT и SYNTAX объединили исходы после КШ с исходами после ЧКВ у 1246 пациентов со стабилизированным ОКСбпST и многососудистым поражением или стенозом ствола [194]. 5-летняя частота наступления первичной конечной точки — совокупность смерти, ИМ или инсульта — была значительно ниже после КШ, чем после ЧКВ (13,4 vs. 18%, P=0,036). Результаты этого метаанализа соответствовали основными выводам, включенным в него исследований, таким образом подтверждая, что принципы лечения СИБС должны применяться к стабилизированным пациентам с ОКСбпST.

В сложных случаях рекомендуется обсуждение Кардиокомандой и использование шкалы SYNTAX [195], учитывая ее высокие предсказательные возможности в отношении рисков смерти, ИМ и рева­ скуляризации у пациентов с ОКСбпST и много­- сосудистым­ поражением, направленных на ЧКВ. У пациентов с многососудистым поражением и СД последние данные свидетельствуют о большей пользе КШ, чем ЧКВ [196].

Рекомендации по инвазивной оценке и реваскуляризации при ОКСбпST

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности, с — может применяться у больных с ОКСбпST.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, СИБС — стабильная ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, SYNTAX — Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

6.4. Пробелы в доказательности

Нет специальных проспективных исследований, посвященных исследованию стратегии реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением

иОКСбпST. Таким образом, текущие рекомендации по выбору целевого стеноза, подлежащего лечению,

ивыбору метода лечения (ЧКВ или КШ) основаны на аналогичных результатах, полученных у пациентов со СИБС или ИМпST.

7. Реваскуляризация у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST

Руководство ЕОК 2017 года по лечению ИМпST рассматривает вопросы по реваскуляризации миокарда у пациентов с ИМпST. После анализа последней литературы настоящая Рабочая группа одобряет большинство рекомендаций этого руководства [198].

7.1. Задержки реперфузии

Задержка в своевременном проведении реперфузионной терапии является ключевой проблемой в лечении ИМ. Подробные рекомендации, сроки, организация и принципы оказания догоспитальной помощи даны в последних Рекомендациях ЕОК по лечению ИМпST (рис. 5) [198]. Недавний анализ 12675 пациентов c ИМпST в исследовании FITTSTEMI (Feedback Intervention and Treatment Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) подчеркивает