Материал: 11 ЕОК Реваскуляризация миокарда

выполнения в большом стационаре с опытными хирургами и рентгеноперационной, работающей 24/7 [198, 200, 201]. В случае, когда первичное ЧКВ нельзя выполнить своевременно, фибринолиз должен быть сделан как можно быстрее. Если первый контакт с медицинским работником произошел вне больницы, фибринолиз должен быть выполнен до поступления в больницу (например, в машине скорой помощи) (рис. 5) [202-206]. За этим следует транспортировка пациента в стационар с возможностью выполнения ЧКВ, где всем пациентам проводится рутинная ангиография, это должно быть выполнено без задержки для “спасительного” ЧКВ в случае неуспешного фибринолиза или в течение 2-24 ч после введения болюса [198]. Экстренное КШ может быть показано в некоторых случаях пациентам, которым невозможно выполнить ЧКВ.

7.3. Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Ключевые моменты проведения и оптимизации первичного ЧКВ приводятся ниже.

Артерию, которая является причиной инфаркта (инфаркт-связанная артерия, ИСА), следует системно стентировать во время первоначального вмешательства. Пациенты с множественным поражением в сосудах, отдаленных от ИСА, имеют неблагоприятный прогноз после первичного ЧКВ [207]. Этапное ЧКВ у гемодинамически стабильных пациентов с многососудистым поражением является независимым предиктором выживания, и наиболее частые ишемические события были зарегистрированы при прямой реваскуляризации миокарда по сравнению с поэтапной у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением коронарного русла [208-210]. Четыре больших РКИ PRAMI (Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction [211]), CvLPRIT (Complete Versus Lesion-Only Primary PCI trial [212]), DANAMI-3-PRIMULTI (The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST segment Elevation Myocardial Infarction: PRImary PCI in MULTIvessel Disease [213]), и Compare-Acute [214] последовательно показали преимущество полной реваскуляризации (выполненной одномоментно или поэтапно) по сравнению с реваскуляризацией только ИСА, у пациентов с ИМпST и многососудистым поражением (детали см. в дополнительных данных). Недавний метаанализ 10 исследований показал, что полная реваскуляризация была связана с более низким риском MACE (RR 0,57,95% ДИ 0,42-0,77) из-за более низкого риска срочной реваскуляризации (RR 0,44, 95% ДИ 0,30-0,66), без значимых различий в смертности (RR 0,76, 95% ДИ 0,52-1,12) или ИМ (RR 0,54, 95% ДИ 0,23-1,27) [215]. Этот метаанализ не включал исследование Compare-Acute. Тем не менее, как и в более ранних исследованиях, преимуще-

ство полной реваскуляризации над реваскуляризацией только ИСА, отмеченное в Compare-Acute, было результатом малого количества незапланированных повторных вмешательств, в то время как случаи смерти и рецидивов ИМ были схожи в двух группах [214].

Большинство исследовании поддерживают концепцию полной реваскуляризации либо во время первоначальной госпитализации с ИМпST, либо поэтапно [215]. При этом остается неизвестным, как определить наличие поражений, требующих реваскуляризации помимо ИСА, и должна ли полная реваскуляризация быть одномоментной или поэтапной. Кроме того, отсутствуют доказательства оптимальных сроков проведения поэтапных процедур, в большинстве исследований поэтапная реваскуляризация была осуществлена в первую госпитализацию. В настоящее время одноэтапное ЧКВ по поводу ИМпST при многососудистом поражении без кардиогенного шока рекомендуется пациентам при наличии множественных, критических стенозов или очень нестабильных поражений (ангиографические признаки возможных тромбов или разрыва бляшки), и при наличии стойкой ишемии после ЧКВ в бассейне ИСА.

Упациентов с многососудистым поражением

иОИМ, осложненным кардиогенным шоком, недавно опубликованное исследование CULPRITSHOCK показало, что стратегия ЧКВ только ИСА с возможной поэтапной реваскуляризацией имеет более низкие 30-дневные комбинированные риски смертности от всех причин или тяжелой почечной недостаточности по сравнению с одномоментным ЧКВ всех повреждений [190]. Это было обусловлено значительным снижением риска 30-дневной смертности от всех причин при стратегии ЧКВ только ИСА по сравнению с одномоментным ЧКВ всех повреждений (43,3 vs. 51,6%; ОР 0,84, 95% ДИ 0,72-0,98, P=0,03). Эти выводы необходимо интерпретировать в свете низкого процента пересечений — 12,5% (43 из 344 пациентов) — между группами ЧКВ только ИСА и многососудистым ЧКВ, основанного на суждении врачей. Основываясь на этих выводах, рекомендуется использовать стратегию ЧКВ только ИСА по умолчанию у пациентов с кардиогенным шоком. Более подробное обсуждение стратегии реваскуляризации у пациентов с ИМ, осложненным кардиогенным шоком, находится в дополнительных материалах.

Упациентов с ИМпST СЛП (в частности, нового поколения) продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с МС и должны использоваться как стратегия по умолчанию, даже когда прием ДАТ невозможен дольше 1 мес. [177, 178, 216-218] (см. Раздел 16.1.2). Как обсуждено в Разделе 16.4, лучевой доступ предпочтительнее бедренного доступа.

Отсрочка стентирования при первичном ЧКВ была исследована как мера уменьшения микроваскулярной обструкции и сохранения микроциркуляторной функции в двух небольших исследованиях с противоречивыми результатами [219, 220]. Совсем недавно в исследовании преимуществ отложенного против обычного стентирования пациентов с ИМпST DANAMI 3-DEFER (The Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients with ST-segment Elevation Myocardial Infarction: DEFERred stent implantation in connection with primary PCI) у 1215 пациентов с ИМпST не было выявлено влияния на первичный клинический исход (комбинированные точки смерти, несмертельного ИМ или реваскуляризация не ИСА-повреждений по причине ишемии) в течение медианы наблюдения в 42 мес. [221]. Рутинное отложенное стентирование было связано

сболее высоким риском повторной реваскуляризациии. Аспирация тромба была предложена в качестве дополнения к первичной ЧКВ для дальнейшего улучшения эпикардиальной и миокардиальной реперфузии путем предотвращения дистальной эмболизации тромботическим материалом и частицами бляшек [222]. Два знаковых исследования, которые обладали адекватной мощностью для определения преимуществ рутинной аспирации тромба по сравнению

собычным ЧКВ, не показали никакой пользы в отношении клинических исходов в целом или в любой подгруппе пациентов с высоким риском тромбозов [223-226]. В исследовании TOTAL (Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with PCI versus PCI Alone in Patients with STEMI) был поднят вопрос о безопасности аспирации тромба, поскольку была обнаружена связь с увеличением риска инсульта [225, 227]. Таким образом, аспирация тромбов не является рутинным показанием по результатам данных исследований. В подгруппе с высоким уровнем тромбозов тенденция к снижению сердечно-сосудистой смертности и увеличение частоты инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА) обеспечивают основание для будущих испытаний улучшенных технологий аспирации тромбов в подгруппах высокого риска (хотя статистические тесты не показали значительное взаимодействие подгрупп) [228].

7.4. ЧКВ после тромболизиса и у пациентов с поздним диагнозом

Преимущества раннего рутинного ЧКВ после тромболизиса проявлялись в отсутствии повышенного риска нежелательных явлений (инсульта или серьезных кровотечений). На основании данных четырех последних исследований, в которых задержка между началом тромболизиса и ангиографией составляла от 2 до 6 ч, рекомендуются временные рамки 2-24 ч после успешного лизиса [206, 229231]. В случаях неудачного фибринолиза, или если

есть доказательства реокклюзии или реинфаркта с рецидивом подъема сегмента ST на ЭКГ, пациент должен немедленно пройти коронарную ангиографию и “спасительное” ЧКВ [232]. Пациенты, поступившие во временной промежуток между 12 и 48 ч после начала симптомов, даже при отсут­ ствии боли и со стабильной гемодинамикой, могут все еще извлечь пользу из ранней коронарной ангио­графии и возможного стентирования [233, 234]. В качестве кандидатов для проведения ЧКВ могут быть также рассмотрены пациенты, поступивших спустя несколько дней после острого начала ИМ, но только при наличии рецидивирующей стенокардии или документально зафиксированной остаточной ишемии с доказано жизнеспособным миокардом большой площади на неинвазивной визуализации. Рутинное позднее ЧКВ окклюзии ИСА после ИМ у стабильных пациентов не имеет дополнительного преимущества перед медикаментозной терапией [235].

7.5. Пробелы в доказательности

Пациенты, которым проводится первичное ЧКВ, имеют пользу от полной реваскуляризации, но оптимальные сроки вмешательства на ИСА остаются неясными. Требуются дополнительные исследования использования ФРК и мРК не ИСА-поражений при экстренном ЧКВ и методов внутрисосудистой визуализации для улучшения исходов лечения пациентов ИМпST. Также требуются исследования улучшенных технологий аспирации тромбов и того, как эта стратегия может изменить исходы пациентов с высоким риском тромбозов [228].

Первичное ЧКВ для реперфузии миокарда при ИМпST: показания и логистика

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

Первичное ЧКВ для реперфузии миокарда при ИМпST: процедурные аспекты (тактика и техника)

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ИСА — инфаркт-связанная артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

8. Реваскуляризация миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью 8.1. Хроническая сердечная недостаточность

8.1.1. Рекомендации по реваскуляризации миокарда

у пациентов с хронической СН

Коронарная реваскуляризация превосходит изолированную медикаментозную терапию в плане улучшения выживаемости у пациентов с СН ишемического генеза и рекомендуется в клинической прак­ тике [81, 248]. В то же время оптимальная стратегия реваскуляризации не определена. Выбор между КШ и ЧКВ должен осуществляться Кардиокомандой после тщательной оценки клинического статуса пациента, коронарной анатомии, ожидаемого объема реваскуляризации (см. Раздел 5.3.1.3), жизнеспособности миокарда, сопутствующей клапанной патологии и коморбидности. Вопросы, относящиеся к необходимости оценки жизнеспособности миокарда перед реваскуляризацией, обсуждаются в Разделе 3.

Имеются только данные РКИ STICH, где сравнивались медикаментозная терапия и реваскуляризация миокарда в форме КШ [81], где был продемонстрирован приемлемый уровень 30-дневной летальности (5,1%) в когорте пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <35%) [249]. Дальнейшее наблюдение в рамках STICH Extension Study (STICHES) подтвердило сохраняющийся значительный прирост выживаемости в группе КШ в сочетании с медикаментозной терапией в сравнении с изолированной лекарственной терапией в течение 10-летнего периода [81].

В настоящее время отсутствуют РКИ, сравнивающие ЧКВ с консервативной терапией в популяции больных с СН со сниженной ФВ. Более того, в РКИ, посвященных сравнению КШ с ЧКВ, тяжелая СН являлась критерием исключения. В одном из регистров, включавшем 4616 больных с многососудис­ тым поражением и тяжелой СН со сниженной ФВ, при сравнении ЧКВ (использовались EES) и КШ

сиспользованием метода псевдорандомизации не было продемонстрировано существенной разницы в выживаемости (средний период наблюдения составил 2,9 лет) [250]. ЧКВ было ассоциировано

сболее высоким риском ИМ (особенно в случае неполной реваскуляризации) и повторного вмешательства, в то время как КШ было связано с более высоким риском инсульта. В итоге исследователи пришли к выводу, что многососудистое ЧКВ является хорошим вариантом для пациентов с СН в случае, когда возможна полная реваскуляризация. Систематический обзор исследований, сопоставлявших

реваскуляризацию с консервативным подходом у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%, показал значительное снижение смертности в группе КШ (ОР 0,66, 95% ДИ 0,61-0,71, P<0,001) и ЧКВ (ОР 0,73, 95% ДИ 0,62- 0,85, P<0,001), по сравнению с лекарственной тера-

пией, хотя данные и ограничены преимущественно обсервационным характером включенных исследований и отсутствием информации о полноте рева­ скуляризации [248].

Недавнее обсервационное исследование изучило исходы ЧКВ и КШ в популяции 1738 пациентов с СД с использованием метода псевдорандомизации [251]. Как и в случае с отсутствием дисфункции ЛЖ, КШ в сравнении с ЧКВ ассоциировалось с меньших риском MACE и значительным снижением смертности. Кривые событий расходились в течение первого года, а разница сохранялась в течение 12 лет.

ЧКВ может рассматриваться в качестве лечения у пожилых пациентов без СД, у которых может быть достигнута полная реваскуляризация, тогда как КШ предпочтительна у более молодых пациентов с более распространенным коронарным поражением или при наличии у них СД. У пациентов с СД и умеренной или тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <50%) КШ ассоциируется с лучшей долго­ срочной выживаемостью и снижением частоты MACCE [250, 251].

8.1.2. Реконструкция ЛЖ и резекция аневризмы

Целью хирургической реконструкции (ХР) ЛЖ является восстановление физиологического объема и эллиптической формы ЛЖ с помощью резекции рубцовых тканей и достижения рассчитанного размера стенки ЛЖ. Резекция аневризмы призвана удалить фиброзные ткани рубца в тех случаях, когда имеет место выраженная дилатация ЛЖ, формирование тромбов, или когда ткань рубца является источником жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

ВРКИ STICH не было обнаружено разницы

впервичных исходах (общая смертность или госпитализация, связанная с кардиологической патологией) среди пациентов, случайно распределенных в группы КШ и КШ с ХР ЛЖ [252]. В то же время анализ подгруппы пациентов с менее выраженной дилатацией ЛЖ и более высокой ФВ ЛЖ продемонстрировал

пользу ХР [253].В РКИ STICH индекс конечного диастолического объема <70 мл/м2 после КШ с ХР ЛЖ ассоциировался с лучшей выживаемостью по сравнению с изолированным КШ [252, 254]. В опытных центрах ХР может выполняться в ходе КШ, если симптомы СН превалируют над стенокардией и имеются рубец и умеренное ремоделирование ЛЖ.

Рекомендации по реваскуляризации у пациентов с хронической СН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤35%)

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ЛЖ — левый желудочек, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, NYHA — New York Heart Association.

8.2. Острая СН и кардиогенный шок

Острая ишемия миокарда, развивающаяся при ОИМ, лежит в основе патогенеза острой СН у большинства пациентов с кардиогенным шоком, подвергающимся ЧКВ. Механические осложнения, такие как разрыв папиллярных мышц с тяжелой митральной регургитацией (МР), дефект межжелудочковой перегородки или разрыв свободной стенки желудочка, являются дополнительными причинами острой СН.

8.2.1. Реваскуляризация

В SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) экстренная реваскуляризация с помощью ЧКВ или КШ у пациентов с кардиогенным шоком, осложнившим острый ИМ, улучшала выживаемость в отдаленном периоде в сравнении с начальной интенсивной медикаментозной терапией. Смертность от всех причин в течение 6 мес. была значительно ниже в группе реваскуляризации по сравнению с группой медикаментозной терапии (50,3% vs. 63,1%, RR 0,80, 95% ДИ 0,65-0,98, P=0,03) [258].

Стратегия реваскуляризации пациентов с кардиогенным шоком и многососудистым поражением обсуждается в Разделе 7.

Субанализ данных SHOCK, сравнивший пациентов, подвергшихся КШ или ЧКВ, показал схожую выживаемость в обоих подгруппах [259]. В группе КШ чаще встречались пациенты с СД (48,9% vs.