Материал: COVID-19_V5 презентация (На основе Временных методических рекомендаций)
Приложение 8 Возможные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания
Форма заболевания |
Возможные варианты схем лечения |
|
|
|
|
|
Схема 1: Гидроксихлорохин |
|
|
ИЛИ |
|
Легкие формы |
Схема 2: Хлорохин |
|
|
ИЛИ |
|
|
Схема 3: Мефлохин |
|
|
|
|
Средне-тяжелые формы |
Схема 1: Гидроксихлорохин |
|
ИЛИ |
||
у пациентов младше 60 лет без сопутствующих |
||
Схема 2: Хлорохин |
||
хронических заболеваний |
||
ИЛИ |
||
(пневмония без дыхательной недостаточности) |
||
Схема 3: Мефлохин |
||
|
||
|
|
|
|
Схема 1: Гидроксихлорохин + азитромицин |
|
Средне-тяжелые формы у пациентов |
ИЛИ |
|
старше 60 лет или пациентов с сопутствующими |
Схема 2: Мефлохин + азитромицин |
|
хроническими заболеваниями |
ИЛИ |
|
(пневмония без дыхательной недостаточности) |
Схема 3: Лопинарвир/ритонавир + рекомбинантный интерферон |
|
|
бета-1b |
|
|
|
|
|
Схема 1: Гидроксихлорохин+азитромицин +/- тоцилизумаб |
|
Тяжелые формы |
ИЛИ |
|
Схема 2: Мефлохин+азитромицин +/- тоцилизумаб |
||
(пневмония с развитием дыхательной недостаточности, |
||
ИЛИ |
||
ОРДС, сепсис) |
||
Схема 3: Лопинавир/ритонавир + рекомбинантный интерферон |
||
|
||
|
бета-1b +/- тоцилизумаб; |
|
|
|
16
Приложение 9 Контроль кардиотоксичности при применении хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина, макролидов, фторхинолонов
Мужчины |
Женщины |
Пациенты |
Другие |
|
с сердечно-сосудистыми |
группы |
|||
старше 55 лет |
старше 65 лет |
|||
заболеваниями в анамнезе |
пациентов |
|||
|
|
Проведение ЭКГ до начала лечения
|
При появлении жалоб на: |
|
Назначение кардиотоксичных препаратов |
аритмию, ощущение |
|
сердцебиения, |
||
|
||
|
боли и дискомфорт |
|
|
в области сердца, |
|
ЭКГ-контроль 1 раз в 5 дней |
эпизоды слабости |
|
Контроль QT корригированного по формуле Bazett |
и головокружения, |
|
синкопальные состояния |
||
|
Продолжительность интервала QTcB ≥ 480 мсек
|
|
Внеочередной |
|
Консультация |
Назначение бета-адреноблокаторов |
контроль |
|
(бисопролол, карведилол, небиволол, |
ЭКГ |
||
врача-кардиолога |
|||
метопролол) |
|||
|
|
17
п.5.4. Антибактериальная терапия
COVID-19
В связи с высоким риском суперинфекции пациентам с клиническими |
|
формами коронавирусной инфекции, протекающими с пневмонией, |
! |
может быть показано назначение антимикробных препаратов |
|
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании:
•тяжести состояния пациента,
•анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (предшествующий прием антибиотиков, сопутствующие заболевания, и др.);
•результатов
микробиологической
диагностики
У пациентов в критическом состоянии рекомендована комбинированная терапия:
•защищенных аминопенициллинов;
•цефалоспорины 3 генерации
+азитромицин или кларитромицин
ИЛИ
•«респираторный» фторхинолон +
•цефалоспорины 3 генерации
У пациентов с факторами риска инфицирования P.
аeruginosa рекомендованы комбинация β-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью
(пиперациллин/тазобактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин) с:
•ципрофлоксацином или левофлоксацином;
•аминогликозидами II-III поколения и макролидами;
•«респираторным» фторхинолоном
В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений – цефтолозан/тазобактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).
18
п.5.6. Основные принципы терапии неотложных состояний
COVID-19
Инфузионная терапия
Гипотонические кристаллоидные растворы не должны быть основой терапии, коллоидные растворы не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе
НИВЛ
При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ; альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток
ИВЛ
Проводится при неэффективности НИВЛ – гипоксемии, метаболическом ацидозе
или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания
ЭКМО
Основным показанием является ОРДС средней тяжести и тяжелого течения с длительностью проведения любой ИВЛ не более 5 суток.
Септический шок
Незамедлительная внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия 1 литра раствора в течение 30 мин. или ранее)
Показания для перевода в ОРИТ
(достаточно одного из критериев)
ЧДД более 30/мин
SpO2 93%
PaO2/FiO2 300 мм. рт. ст.
прогрессирование пневмонии
(нарастание площади инфильтративных изменений более чем на 50% через 24-48 часов)
снижение уровня сознания
необходимость респираторной поддержки
(неинвазивной и инвазивной вентиляции легких)
нестабильная гемодинамика
(систолическое АД менее 90 мм. рт. ст.
или диастолическое АД менее 60 мм. рт. ст., потребность
в вазопрессорных препаратах, диурез менее 0,5 мл/кг/час)
синдром полиорганной недостаточности
qSOFA > 2 балла
лактат артериальной крови > 2 ммоль
НИВЛ – неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) |
|
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация |
|
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром |
19 |
|
п.5.1–5.3. Специфика лечения COVID-19
у беременных, рожениц и родильниц
Этиотропное
•в настоящее время не разработано;
•в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. Лечение должно быть начато как можно раньше;
•при назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
Патогенетическое
•жаропонижающим препаратом первого выбора является
парацетамол по 500-1000 мг до 4 раз в день
(не более 4 г в сутки).
Симптоматическое
II и III триместр, послеродовой и постабортный период:
•возможно применение муколитических средств (амброксол) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол; сальбутамол);
•Также в качестве бронходилататора в первом триместре возможно применение сальбутомола;
•Необходима адекватная респираторная поддержка.
Рибавирин и рекомбинантный интерферон бета-1b
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ К ПРИМЕНЕНИЮ
во время беременности
20