Б. Патологические сгибательные стопные рефлексы характеризуются быстрым подошвенным сгибанием («киванием») пальцев в ответ на различные раздражения.
–Нижний симптом Россолимо – короткий удар молоточком или пальцами врач наносит по концевым фалангам пальцев стопы с их подошвенной стороны.
–Нижний симптом Бехтерева – Менделя – удар молоточком наносят по тыльной поверхности стопы.
–Нижний симптом Жуковского – удар молоточком наносят по подошве под пальцами.
Защитные рефлексы представляют собой непроизвольное отдергивание парализованной (а часто и нечувствительной) конечности в ответ на ее раздражение.
Защитный рефлекс Бехтерева – Мари – Фуа вызывается повторным штриховым раздражением, уколом, щипком или прикосновением холодным предметом к коже подошвы; возможная модификация вызывания рефлекса – резкое подошвенное сгибание пальцев стопы врачом. В ответ возникает так называемое тройное укорочение – сгибание парализованной ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном (тыльное сгибание) суставах.
На руках защитные рефлексы встречаются значительно реже. Появление защитных рефлексов свидетельствует о глубоком поражении пирамидных путей или их сдавлении, чаще в спинном мозге.
Патологические синкинезии. Синкинезии (содружественные движения) – непроизвольные движения, возникающие на фоне произвольных. Различные физиологические синкинезии можно отметить у здоровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует ее разгибание в лучезапястном суставе; при ходьбе возникают дополнительные движения рук типа «отмашки».
Патологические синкинезии – непроизвольные движения в парализованной (паретичной) конечности, возникающие при выполнении произвольных движений в непарализованных мышечных группах. В основе формирования патологических синкинезий лежит иррадиация возбуждения из функционально активного мотонейронного пула на ряд соседних сегментов своей и противоположной стороны, тормозимая в норме корой. При поражении пирамидных путей эта склонность к распространению возбуждения перестает тормозиться и поэтому проявляется с особенной силой. Различают три вида патологических синкинезий: глобальные, имитационные, координаторные.
1.Глобальные синкинезии сопутствуют массивным движениям или резкому напряжению в здоровых мышцах туловища или конечностей (например, больного просят сильно сжимать здоровую кисть в кулак). Они также наблюдаются при кашле, чихании, зевоте, смехе и плаче, форсированном дыхании. В ответ возникает «укоротительное» непроизвольное движение в парализованной конечности, выполнить которое произвольно пациент не может.
2.Имитационные синкинезии состоят в том, что парализованная конечность непроизвольно «повторяет» движения здоровой, хотя выполнить это же движение произвольно не удается. Такую синкинезию можно усилить, если оказывать
движению здоровой конечности сопротивление. Классическим примером является имитационная синкинезия в двуглавой мышце плеча парализованной руки – врач оказывает сопротивление сгибанию здоровой руки в локтевом суставе, а парализованная рука при этом непроизвольно сгибается.
3. Координаторные синкинезии представляют собой непроизвольные содружественные движения в парализованной конечности при выполнении произвольных движений в здоровых мышцах, функционально связанных с парализованными.
Синкинезия Раймиста – активное приведение или отведение бедра невозможно или резко ограничено из-за паралича или глубокого пареза, однако оно непроизвольно совершается в парализованной конечности одновременно с выполнением этого активного движения здоровой ногой.
Тибиальный феномен Штрюмпеля – больной не может произвести разгибание (тыльное сгибание) стопы. Если же он сгибает паретичную ногу в коленном суставе, особенно при сопротивлении, то одновременно непроизвольно совершается разгибание в голеностопном суставе.
Виды центрального паралича. Различают три основные разновидности центрального паралича (пареза).
1.Проводниковый спинальный. Обусловлен патологией латерального корковоспинномозгового (кортикоспинального) пути. В этом случае центральный паралич (парез) определяется на стороне очага в мышцах, получающих иннервацию от сегментов с уровня поражения и ниже. Характерны выраженные гипертония мышц, клонусы; легко вызываются патологические и защитные рефлексы. Двигательные расстройства, как правило, сочетаются с проводниковыми чувствительными и (при двустороннем поражении) тазовыми расстройствами.
2.Проводниковый стволовой. Обычно наблюдается при очагах в одной половине ствола. Центральная гемиплегия (гемипарез) возникает в руке и ноге на противоположной стороне тела и входит в структуру альтернирующего синдрома.
3.Проводниковый полушарный. Встречается при поражении внутренней капсулы, лучистого венца и коры головного мозга в области предцентральной извилины. Его принципиальная однотипность определяется наличием контралатеральных очагу параличей (парезов). Тем не менее эти двигательные расстройства имеют ряд специфических черт в зависимости от уровня поражения.
«Капсулярные» параличи и парезы характеризуются выраженностью и равномерностью распределения в руке и ноге в сочетании с центральным параличом (парезом) мышц половины языка и нижней половины мимической мускулатуры лица. В паретичных мышцах отмечается выраженная мышечная гипертония, поза Вернике – Манна, циркумдуцирующая походка. Гемиплегии или глубокие гемипарезы обычно наблюдаются в сочетании с гемианестезией и гемианопсией – так называемый синдром трех геми.
Параличи и парезы при поражении лучистого венца характеризуются, в отличие от капсулярных, неравномерностью распределения в руке или ноге, вплоть
до монопареза руки или ноги. Часто наблюдается так называемый фациобрахиальный тип пареза – центральный парез нижней половины мимических мышц лица в сочетании с центральным парезом руки. Выраженность парезов в целом меньше, нежели при капсулярных очагах, также менее выражена мышечная гипертония, реже выявляются клонусы.
«Корковые» параличи и парезы обусловлены поражением предцентральной извилины. Это, как правило, монопарезы руки (очаг в нижних отделах предцентральной извилины противоположного полушария) или ноги (очаг в ее верхних отделах). Парез преобладает в дистальной группе мышц паретичной конечности; больше страдают тонкие, наиболее дифференцированные движения. Мышечный тонус обычно не меняется (может быть даже понижен); глубокие рефлексы также могут не изменяться, а из патологических чаще определяется только симптом Бабинского.
1.Укажите клинические признаки поражения периферического мотонейрона. Варианты: повышение мышечного тонуса, снижение мышечного тонуса, повышение глубоких рефлексов, снижение глубоких рефлексов.
2.Поражение каких структур приводит к периферическому параличу? Варианты: коры больших полушарий головного мозга, клеток передних рогов спинного мозга, пирамидного пути, передних корешков спинномозговых нервов.
3.У больного парез ноги сопровождается гипотрофией мышц бедра и голени, фибрилляциями и фасцикуляциями. Где развивается патологический процесс? Варианты: бедренный и седалищный нервы, пояснично-крестцовое сплетение, корешки спинномозговых нервов, передние рога пояснично-крестцового утолщения.
Спинной мозг (medulla spinalis) представляет собой цилиндрический тяж длиной 40–50 см, расположенный внутри позвоночного канала. Он окружен тремя оболочками: твердой, паутинной, мягкой – и фиксируется внутри канала зубчатой связкой и своими корешками. Между внутренней поверхностью позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее жировую ткань и внутренние позвоночные венозные сплетения. Между твердой мозговой и паутинной оболочками имеется субдуральное пространство щелевидной формы, заполненное небольшим количеством прозрачной жидкости. Между паутинной и мягкой оболочками находится субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Верхней его границей является место перекреста пирамид, что соответствует верхнему краю первого шейного позвонка и месту отхождения первой пары корешков спинномозговых нервов. Нижняя граница соответствует II, реже I поясничному позвонку.
На передней поверхности спинного мозга по средней линии имеется глубокая передняя срединная щель (fissura mediana anterior), на задней поверхности посередине – срединная борозда (sulcus medianus posterior). На боковых поверхностях каждой стороны расположены две латеральные борозды – передняя и задняя (sulcus anterolateralis, sulcus posterolateralis). В области данных борозд от спинного мозга отходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. На каждом из задних корешков имеется утолщение – спинномозговой узел (gangl. sensorium n. spinalis, или gangl. spinale). Передний и задний корешки соответствующей стороны соединяются между собой в области межпозвоночного отверстия и образуют спинномозговой нерв (n. spinalis).
Всего на протяжении спинного мозга отходят 124 корешка (по 62 задних и передних). Из них формируется 31 пара спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, который соответствует расположенным в одной плоскости четырем корешкам n. spinalis, составляет сегмент спинного мозга. Спинной мозг состоит из 31–32 сегментов и может быть разделен на пять отделов: шейный отдел – 8 сегментов; грудной отдел – 12 сегментов; поясничный отдел – 5 сегментов; крестцовый отдел – 5 сегментов; копчиковый отдел – 1–2 сегмента. В каждый сегмент входят два чувствительных и выходят два двигательных корешка. Средний диаметр спинного мозга равен 1 см, однако в местах, где отходят спинномозговые нервы для конечностей, образуются утолщения до 1,5 см: шейное (intumescentia cervicalis) – на уровне С5—Th2 сегментов и пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis) – на уровне L1—S2 сегментов.
На уровне I–II поясничных позвонков спинной мозг образует сужение – мозговой конус (conus medullaris), состоящий из трех нижних крестцовых и копчиковых сегментов, от которого отходит терминальная (конечная) нить (filum terminale). У плода 3 мес. спинной мозг оканчивается у V поясничного позвонка, при рождении – у III поясничного позвонка.
Скелетотопия сегментов спинного мозга (рис. 7 на цв. вкл.) имеет большое