заболевание дебютирует чувствительными (преходящие парестезии конечностей), зрительными (неврит зрительного нерва), глазодвигательными (двоение), вестибулярными (приступы головокружения) и двигательными (преходящие парезы) расстройствами, которые обычно исчезают так же внезапно, как и появились, без всякого лечения. Первые симптомы бывают изолированными или множественными.
В манифестной стадии заболевания выявляются синдромы (в порядке убывания выраженности и частоты):
–пирамидный (парезы, спастичность, патологические рефлексы, гиперрефлексия, снижение брюшных рефлексов);
–мозжечковый (шаткость, интенционное дрожание, нистагм, скандированная речь, мышечная гипотония, неустойчивость в пробе Ромберга);
–чувствительных нарушений (парестезии, боли, снижение глубокой и, особенно, вибрационной чувствительности);
–тазовых расстройств (императивные позывы, задержки мочеиспускания и дефекации, импотенция);
–поражения черепных, включая зрительный, нервов (снижение зрения, скотомы, полная или частичная атрофия височных половин дисков зрительных нервов, снижение контрастной и цветовой чувствительности, вестибулярные и слуховые нарушения, диплопия);
–психоинтеллектуальных расстройств (эмоциональная лабильность, эйфория, депрессия, деменция).
Однако при рассеянном склерозе нет ни одного патогномоничного симптома. При данном заболевании крайне редко встречаются эпилептические припадки, хронический болевой синдром, амавроз, очаговые симптомы поражения коры головного мозга, амиостатический синдром. Выраженная деменция, гиперкинезы и псевдобульбарный синдром наблюдаются обычно лишь в поздних стадиях заболевания.
Течение болезни очень индивидуально, и у каждого пациента обычно имеется свой «клинический паттерн». Весьма трудно предсказать появление и частоту обострений, длительность ремиссий, степень восстановления нарушенных при обострении функций, скорость прогрессирования заболевания у конкретного пациента. Волнообразное течение наблюдается в первые годы после начала заболевания у 70–80 % больных. В последующем в большинстве случаев течение рассеянного склероза становится вторично-прогрессирующим с обострениями или без них. В целом, через 20 лет заболевания почти все пациенты имеют ту или иную группу инвалидности. Продолжительность рассеянного склероза колеблется от 3 мес. (злокачественный вариант – болезнь Марбурга) до 40–50 лет (доброкачественное течение). При постепенно нарастающей инвалидизации пациенты теряют способность к самостоятельному передвижению и могут погибать от пневмонии или уросепсиса; крайне редко, в острых случаях – от поражения дыхательного или сосудодвигательного центра демиелинизирующим процессом.
Диагностика. Диагноз основывается прежде всего на клинических и магнитно-
резонансно-томографических критериях, главным из которых является диссеминация очагов в пространстве и во времени.
Диссеминация во времени означает наличие доказательств (как клинических, так и результатов магнитно-резонансной томографии) продолжающегося на протяжении месяцев воспалительного процесса в виде возникновения новых атак заболевания, появления новых очагов на Т2-взвешенных изображениях или накопления внутривенно введенного контраста хотя бы одним из очагов.
Диссеминация в пространстве доказывается клинически установлением не менее двух очагов поражения в центральной нервной системе или выявлением множественных очагов при магнитно-резонансной томографии (рис. 75).
В случае недостаточности данных производится исследование ликвора для выявления олигоклональных полос иммуноглобулинов G (рис. 76) и (или) вызванных зрительных потенциалов с целью определить увеличение латентности пика P100 (рис. 77). При необходимости клиническое и МРТ-обследование повторяют каждые 1–3 мес. до установления диагноза. Обычно диагноз рассеянного склероза ставился в последнюю очередь после исключения других заболеваний с многоочаговым поражением центральной нервной системы, однако в настоящее время постепенно все чаще применяют и другую диагностическую парадигму – диагноз рассеянного склероза ставится не методом исключения, а в тех случаях, когда симптомы заболевания в наибольшей степени можно объяснить проявлениями рассеянного склероза.
Рис. 75. МРТ головного мозга больной с рассеянным склерозом. На Т2взвешенных изображениях, преимущественно перивентрикулярно в области задних и передних рогов боковых желудочков, выявляются множественные разнокалиберные очаги демиелинизации
Рис. 76. Олигоклональные полосы, выявляемые при электрофорезе в полиакриламидном геле спинномозговой жидкости больного с рассеянным склерозом (РС) в сравнении с нормой (N)
Лабораторная и инструментальная диагностика позволяет в сомнительных случаях верифицировать диагноз, определять степень активности заболевания, осуществлять мониторинг течения заболевания и эффективности проводимого лечения. С этих позиций наиболее информативно:
1)проведение магнитно-резонансной томографии головного и спинного мозга с введением внутривенно водорастворимого контраста;
2)выявление в ликворе олигоклональных иммуноглобулинов, повышенного уровня легких свободных каппа-цепей иммуноглобулинов, цитоза;
3)исследование зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов головного мозга;
4)офтальмологическое обследование с оценкой остроты, полей зрения, глазного дна, а также исследование контрастной чувствительности глаза и толщины сетчатки при оптической когерентной томографии;
5)определение повышенного уровня провоспалительных цитокинов в периферической крови и ликворе, усиления реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови при контакте с основным белком миелина или повышенного уровня антител к миелину.
Компьютерная томография не является чувствительным методом выявления очагов демиелинизации, которые определяются в виде зон пониженной и, реже, повышенной плотности лишь у 20–30 % больных рассеянным склерозом, главным образом в острый период заболевания. Напротив, магнитно-резонансная томография позволяет в 93–96 % случаев выявить в белом веществе головного и (или) спинного
мозга на Т2-взвешенных изображениях множественные «гиперинтенсивные» сигналы размерами от 2 мм до 2–3 см, концентрирующиеся обычно в перивентрикулярных областях (бляшки). Магнитно-резонансная томография при рассеянном склерозе имеет ряд характерных особенностей, в частности, как правило: 1) хотя бы один из фокусов демиелинизации имеет размер не менее 6 мм; 2) хотя бы один очаг расположен перивентрикулярно; 3) хотя бы один очаг локализован субтенториально (в стволе, мозжечке или спинном мозге).
Рис. 77. Зрительные вызванные потенциалы больного с рассеянным склерозом. Выявляется межокулярная разница амплитуд пиков и увеличение латентности пиков P100 с двух сторон
При исследовании полимодальных вызванных потенциалов головного мозга диагностически значимым для подтверждения заболевания считают увеличение латентных периодов с уменьшением амплитуды или исчезновение ранних компонентов (пиков) при исследовании тех сенсорных модальностей, которые, по клиническим данным, не вовлечены в патологический процесс. Изменения слуховых вызванных потенциалов специфичны для поражения мозгового ствола, зрительных (особенно на обратимый шахматный паттерн) – для зрительных путей, соматосенсорных – для всех отделов спинного мозга, ствола и полушарий головного мозга. Чувствительность метода – 55–91 %.
Выявление олигоклональных полос, так же как резко увеличенного (в 5– 10 раз) содержания свободных легких каппа-цепей иммуноглобулинов в ликворе, повышает достоверность диагноза рассеянного склероза. Частота выявления нарушений – 92– 95 %.
Все указанные инструментальные и лабораторные методы диагностики
заболевания весьма чувствительны, но обладают невысокой специфичностью, что определяет ведущую роль клинических проявлений в постановке диагноза рассеянного склероза.
Лечение является трудной проблемой практической неврологии, однако в большинстве случаев удается стабилизировать состояние пациентов, уменьшить частоту обострений и замедлить прогрессирование инвалидизации. Выделяют следующие направления в терапии: 1) лечение обострений; 2) торможение прогрессирования заболевания вне обострения и профилактика обострений; 3) симптоматическая терапия.
При лечении обострений стандартом считается пульс-терапия – внутривенное капельное введение больших доз (1000–1500 мг/сут) глюкокортикоидов (метилпреднизолон, солу-медрол). Клиническая эффективность глюкокортикоидов обусловлена противовоспалительным, противоотечным и мембранстабилизирующим эффектами. При нежелательности или невозможности применения стандартной терапии обострение можно купировать с помощью плазмафереза (плазмообмена), а также, в легких случаях, антиоксидантами (альфалипоевая, янтарная кислота и др.) совместно с антиагрегантами (пентоксифиллин и др.) и нейротрофическими (церебролизин и др.) препаратами. В наиболее упорных случаях применяют иммуносупрессанты (митоксантрон, циклофосфан, азатиоприн). Профилактику обострений и торможение прогрессирования два последних десятилетия осуществляют различными иммуномодулирующими препаратами:
–бета-интерферонами (бетаферон, ребиф, авонекс), которые обладают мягкой системной противовоспалительной активностью при регулярном подкожном или внутримышечном введении;
–глатирамера ацетатом (копаксоном), который является синтетическим структурным аналогом миелина и, следовательно, «ловушкой» для активированных лимфоцитов;
–иммуноглобулинами человека для внутривенного введения, оказывающими иммуномодулирующее действие.
Впоследние годы начато применение при рассеянном склерозе более мощных препаратов, обладающих преимущественно противовоспалительной активностью, – таблетированного финголимода и натализумаба, вводимого внутривенно.
Внаиболее труднокурабельных случаях иногда применяется экспериментальное лечение – операция аутологичной трансплантации стволовых клеток (первая такая операция в России проведена в ВМедА в 1999 г.) или препараты моноклональных антител, исследование эффективности и безопасности которых завершается.
Симптоматическая терапия направлена на облегчение некоторых симптомов заболевания и улучшение качества жизни. При гипертонусе поперечнополосатой мускулатуры нижних конечностей применяют баклофен, тизанидин, диазепам и мидокалм, а также постизометрическую релаксацию мышц и иглорефлексотерапию. Мозжечковые расстройства уменьшаются под действием эссенциале, глицина, бетаадреноблокаторов, препаратов серотонина. При треморе используют бета-
адреноблокаторы, барбитураты, карбамазепин, препараты леводопы, изониазид. При астеническом синдроме применяют стимуляторы центральной нервной системы (препараты женьшеня, амантадин, амиридин, витамины В1, В6, В12, С, Е, D), антиоксиданты (янтарная и альфа-липоевая кислота, никотинамид), сосудорасширяющие и антиагреганты (пентоксифиллин, никотиновая кислота), антипротеазные препараты (контрикал, трасилол).
Аутоиммунное, преимущественно монофазное воспалительное заболевание нервной системы с поражением белого и серого вещества головного и спинного мозга, оболочек мозга и периферических нервов.
Этиология и патогенез. Заболевание возникает как осложнение вирусной инфекции или вакцинации. Инфекционный агент при воздействии на организм пациента изменяет его антигены, после чего на них развиваются аутоиммунные реакции, сопровождающиеся воспалением и повреждением.
Наиболее часто заболевание развивается после перенесенных кори, краснухи, оспы, ветряной оспы, гриппа, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции, вызванной герпесом 1-го или 6-го типа, реже – микоплазменной инфекции, а также после неспецифической респираторной или кишечной вирусной инфекции. Поствакцинальный энцефаломиелит обычно развивается после прививок от бешенства и коклюша.
Воспалительный процесс захватывает не только белое и серое вещество головного и спинного мозга, но нередко и периферические нервы. Часто вовлекаются также корешки и оболочки спинного и головного мозга. Диффузное воспаление обусловливает демиелинизацию и, лишь в части случаев, гибель осевых цилиндров, что проявляется при магнитно-резонансной томографии образованием на Т2-взвешенных изображениях множественных гиперинтенсивных четко очерченных очагов, не выявляющихся на Т1-взвешенных изображениях.
Клиническая картина. Заболевание развивается обычно остро или подостро спустя 1–2 нед. после инфицирования или вакцинации. В первые дни заболевания выявляется общеинфекционный синдром: субфебрилитет, в периферической крови умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, в ликворе часто выявляют умеренный плеоцитоз и незначительное повышение белка, которое корреспондирует с остротой процесса.
Часто присутствует отчетливая общемозговая симптоматика (головная боль, оглушенность, сонливость, заторможенность, рвота, реже кома, иногда эпилептические припадки).
Определяется менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и др.).
Очаговые симптомы отражают поражение различных отделов центральной нервной системы. Возможны шаткость при ходьбе, головокружение, нарушение координации движений, геми– и параплегии, реже – вялые параличи, встречаются нарушения тазовых функций, гиперкинезы.
Поражения спинного мозга часто протекают в виде поперечного миелита или синдрома половинного поражения поперечника спинного мозга.
Наблюдаются расстройства вегетативной иннервации (гипергидроз, бледность кожных покровов).