наружного сфинктера (поперечнополосатая мышца). Третий мышечный жом – скопление гладких мышечных волокон (мышца Гепнера), расположенное на 8-10 см выше перианальной кожи. Непосредственно запирательную функцию выполняют два первых сфинктера. При этом активное сокращение осуществляется наружным сфинктером, а пассивное (тоническое смыкание стенок заднепроходного канала) – внутренним.
Прямую кишку кровоснабжают одна непарная артерия – верхняя прямокишечная, являющаяся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии, и две парные - средняя прямокишечная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и нижняя прямокишечная (ветвь внутренней половой артерии). Артериальные стволы имеют продольное направление по отношению к стенке кишки.
Венозный отток от прямой кишки идет в две венозные системы – нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения – подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено в области наружного сфинктера прямой кишки. Подслизистое венозное сплетение состоит из клубков вен, залегающих между пучками циркулярных мышц, и наиболее выражено в самом нижнем отделе прямой кишки. Подфасциальное венозное сплетение находится между продольным мышечным слоем и собственной фасцией кишки. От верхних двух третей прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную из системы воротной вены, а от нижней трети – в систему нижней полой вены.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна берут начало из нижнего брыжеечного, аортального сплетений и достигают прямой кишки либо по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии, либо в составе подчревных нервов. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна.
Отток лимфы из прямой кишки происходит по четырем основным направлениям: 1) из нижних отделов прямой кишки в паховые лимфатические узлы; 2) из верхних отделов в крестцовые лимфатические узлы; 3) из передних отделов в верхние прямокишечные лимфатические узлы; 4) из средних отделов в нижние подвздошные коллекторы.
Матка представляет собой полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Размеры матки значительно изменяются в различные возрастные периоды. Длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8-9 см, ширина на уровне дна 4-5 см, переднезадний размер 2,5 см, толщина мышечной стенки около 1,2 см. Масса матки колеблется от 30 до 100 г. Матка состоит из тела и шейки, между которыми выделяется перешеек. В норме тело матки и шейка находятся под углом, открытым кпереди. В теле матки
31
различают дно, переднюю и заднюю стенки, правое и левое ребра. Шейка матки длиной обычно не более 3 см, имеет коническую форму у нерожавших и цилиндрическую у рожавших женщин. Шейка делится на две части: надвлагалищную и влагалищную.
Полость матки имеет форму треугольной щели, длина которой около 7-8 см. Стенка матки представлена тремя слоями: внутренним – слизистой оболочкой (эндометрий); средним – мышечным (миометрий), который представляет собой густое сплетение обильно кровоснабженных пучков гладкой мускулатуры, и наружным – серозным (периметрий). В миометрии различают наружный слой, направление которого преимущественно продольное, средний, где направление циркулярное и косое, и внутренний
– с продольным расположением волокон. Считают, что в теле матки более развит циркулярный, а в шейке – продольный слой.
От дна матки в области ее верхнего угла справа и слева отходят маточные трубы, направление которых сначала горизонтальное. По мере приближения к нижним полюсам яичника они несколько смещаются кпереди так, что, огибая верхний его край, полностью закрывают яичники собой и своей брыжейкой. Длина трубы в среднем 10-12 см. Различают четыре основных ее отдела. Маточная, или интерстициальная, часть трубы является внутристеночной, самой узкой; длина ее обычно не превышает 2 см. Перешеечная часть – короткий отрезок, образующийся после выхода трубы из стенки матки. Стенка трубы в этом месте толще, чем на всем остальном ее протяжении. Ампулярный отдел – наибольшая часть (длиной около 8 см) – представляет собой постепенно расширяющийся отрезок трубы, достигающий в поперечнике 1 см. Фимбриальная часть – самый широкий конечный отдел трубы с множеством выростов (фимбрий), окаймляющих брюшное отверстие трубы. Стенка маточной трубы делится на четыре слоя: серозную оболочку, непостоянную подсерозную – рыхлую соединительнотканную, мышечную, состоящую из наружного, внутреннего продольного пучков и среднего циркулярного, и слизистую, которая образует в просвете трубы продольно расположенные складки.
Яичник, как и маточная труба, – парный орган. Располагается в углублении париетальной брюшины, называемом яичниковой ямкой. Форма яичника овоидная, он как бы сплюснут спереди назад. Та сторона яичника, которая обращена в полость таза, называется внутренней поверхностью, Противоположная – наружной. Размеры его в норме около 3×2×1,5 см. Посредством собственных связок, представляющих собой плотные фиброзно-гладкомышечные тяжи, проходящие между листками широкой маточной связки, яичники прикрепляются к углу матки. С помощью подвешивающих связок они фиксируются к боковым стенкам таза. Эти связки представляют собой складки брюшины, натянутые между боковыми стенками таза, поясничной фасцией и верхним (трубным) концом яичника.
32
Яичник покрыт зародышевым эпителием, и лишь небольшая его часть располагается между листками широкой маточной связки. Дупликатура брюшины, отходящая от заднего листка широкой связки, образует короткую яичниковую брыжейку. Этот участок яичника называется его воротами; через него проходят основные сосуды и нервы. Выше яичника между листками широких связок располагается сеть канальцев – надъяичниковый придаток.
Физиологическое положение матки, труб и яичников обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим аппаратами, объединяющими брюшину, связки и тазовую клетчатку. К подвешивающему аппарату относятся собственные связки яичников и широкие связки матки, подвешивающие связки яичников. Широкие маточные связки представляют собой фронтально расположенную дупликатуру брюшины, соединяющуюся с передней и задней поверхностью матки и направляющуюся к боковым стенкам таза, где она переходит в париетальную брюшину. Часть широкой маточной связки является брыжейкой маточной трубы. Между листками широкой связки заложен слой рыхлой клетчатки, разделенный фасциальной пластиной на два отдела: верхний, практически лишенный сосудистых пучков, и нижний с развитой артериальной и венозной сетью, а также с проходящим здесь мочеточником. Эта часть широкой связки, а точнее скопление переплетенных между собой фасциальных гладкомышечных волокон, клетчатки с сосудами и нервами носит название главной, или кардинальной.
Под передним листком широкой связки от передней поверхности матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала проходит круглая маточная связка, представляющая собой парный тяж. Она состоит из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые по существу являются продолжением мышечного слоя матки. Длина ее в среднем 10-15 см, толщина 3-5 см. Круглые связки проходят через внутренние отверстия паховых каналов, постепенно истончаются и, выходя из пахового канала, полностью разветвляются в подкожной жировой клетчатке. В круглых связках проходит артерия круглой связки матки, отходящая от нижней надчревной артерии. Собственная связка яичника представляет собой короткий парный, но достаточно плотный фиброзно-гладкомышечный тяж, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой.
Подвешивающая связка яичника – также парное образование, начинающееся от латеральной части широкой маточной связки в области трубного конца яичника и трубы и переходящее в брюшину боковой стенки таза в области крестцово-позвоночного сочленения, в ней проходят яичниковые артерия и вена.
33
К закрепляющему аппарату относятся кардинальные, крестцовоматочные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки. Они представляют собой «зоны уплотнения», являющиеся скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон. Эти скопления составляют основу связок и тесно соприкасаются с париетальной и висцеральной фасциями таза. Особое значение имеют кардинальные и крестцово-маточные связки. Кардинальные связки составляют среднюю часть «зоны уплотнения», являющейся наиболее мощной в системе закрепляющего аппарата. Они состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании.
Крестцово-маточные связки образованы преимущественно гладкомышечной и фиброзными волокнами и составляют заднюю часть «зоны уплотнения». От задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку, они направляются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Верхняя часть связок приподнимает покрывающую их брюшину, образуя прямокишечноматочные складки.
В подбрюшинном этаже таза имеется ряд висцеральных клетчаточных пространств, которые играют существенную роль при хирургических вмешательствах на половых органах. Различают пять основных скоплений рыхлой соединительной клетчатки:
1.Предпузырное клетчаточное пространство ограничено спереди поперечной фасцией живота и задней поверхностью лобковых костей, сзади – предпузырной фасцией мочевого пузыря. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Имеет вид треугольника.
2.Позадипузырное клетчаточное пространство находится между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном его является мочеполовой отдел диафрагмы таза.
3.Околоматочное клетчаточное пространство располагается вокруг шейки матки и переходит в щель между листками широкой связки матки. Снизу ограничено верхней фасцией диафрагмы таза. В нем различают предшеечный, позадишеечный и два боковых параметрия. Боковой параметрий переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза.
4.Боковые клетчаточные пространства ограничены спереди пузырной фасцией, сбоку – париетальными листками тазовой фасции, сзади – отрогами фасции, ограничивающими параметрий. Дном служит листок фасции, покрывающей диафрагму таза.
5.Околопрямокишечное клетчаточное пространство: передняя граница
–околоматочная соединительная ткань, задняя – крестец, дно – фасция над мышцей, поднимающей задний проход. Пространства,
34
расположенные справа и слева, сообщаются между собой посредством рыхлой соединительной ткани, расположенной позади прямой кишки (позадипрямокишечное клетчаточное пространство).
2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА. ИННЕРВАЦИЯ
Внутренние половые органы кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от внутренней подвздошной артерии и яичниковой артерии.
Яичниковая артерия ответвляется непосредственно от аорты, чуть ниже места отхождения почечной артерии, направляется вниз и кнаружи, перекрещивая брюшной отдел мочеточника. Затем она вступает в подвешивающую связку яичника, располагаясь кнаружи от мочеточника, и подходит к воротам яичника, давая две ветви – яичниковую и трубную.
Маточная артерия чаще всего отходит от внутренней подвздошной. Располагаясь латерально от мочеточника, она достигает основания параметрия и здесь перекрещивается с ним, а далее идет в медиальном направлении к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. В месте пересечения с мочеточником маточная артерия почти всегда отдает мочеточнику артериальную веточку. Далее от этой артерии отходят несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, где они анастомозируют с пузырными артериями.
Маточная артерия проходит вдоль бокового края матки, отдавая более мелкие горизонтальные ветви к матке. Толщина маточной артерии и степень ее извилистости находятся в прямой зависимости от физиологического состояния матки и возраста женщины. На уровне трубного угла артерия отдает ветвь, снабжающую дно, трубную и яичниковую ветви, которые анастомозируют с ветвями яичниковой артерии.
Анастомозы располагаются, как правило, на границе верхней и средней трети тела матки. Слияние сосудов осуществляется без видимого изменения их просвета, что и не позволяет точно определить место анастомоза.
От маточной артерии отходит влагалищная артерия. Направляясь вниз, она разветвляется в передней и задней поверхностях шейки матки и в верхнем отделе влагалища.
Разветвление артериальных сосудов в матке имеет определенное направление: в области перешейка – горизонтальное и дугообразное, в теле
– преимущественно косое (снаружи внутрь и снизу вверх).
От внутренней половой артерии отходят промежностная артерия и задняя артерия половых губ. Продолжением внутренней половой артерии является артерия клитора, которая делится на глубокую, снабжающую ножки клитора, и тыльную артерии клитора.
35