1. О каком заболевании идет речь?

2. Предложите объем ле­чебных мероприятий.

3. Показано ли хирургическое лечение?

4. Если да, то, в какие сроки?

- Можно думать об остром гематогенном остеомиелите.

- Лечение: дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, иммобилизация конечности.

- Для решения вопроса о лечении необходимо сделать рентгенографию в двух проекциях, при которой может быть выявлена характерная картина – периостит и др., но такая картина определяется не ранее чем на 12-14 день от начала заболевания.

- Если процесс прогрессирует, то лечение хирургическое – декомпрессионная остеоперфорация. Для снижения давления в кости делают мелкие перфорационные отверстия через которые вводят дренажные (промывные) трубки.

Задача № 87

Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм.рт.ст. Жалуется на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация в проекции 5 ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральном синусе определяется уровень жидкости.

1. Поставьте Ваш диагноз пациенту?

2. Какую манипуляцию необходимо провести с лечебной целью?

3. Назовите необходимый объем лечебных мероприятий.

1.Для исследования характера жидкости следует провести пункцию плевральной полости (в 7 межреберье по заднеаксилярной линии) и полученную жидкость отправить в бактериологическую лабораторию для исследования на флору и чувствительность к антибиотикам.

2. В ряде случаев с помощью нескольких пункций содержимого и введения в плевральную полость антибиотиков можно излечить больного. В хирургическом отделении чаще для лечения больного под местной анестезией выполняют торакоцентез. Для чего троакаром по задней подмышечной линии в 7 межреберье делаю прокол и дренируют плевральную полость по Бюлау.

Задача № 88

После плевральной пункции справа у больного через 3 дня обнаружен уровень жидкости до 6 ребра.

1. Что Вы предлагаете предпринять, если известно, что при первой пункции был обнаружен гной?

2. Укажите возможные причины данного заболевания?

3. Сформулируйте диагноз.

- У пациента правосторонний гнойный плеврит (эмпиема плевры).

- Возможные причины: пневмония, абсцесс, травма грудной клетки с гематороксом.

- Лечение: Торакоцентез с промыванием плевральной полости антисептиками и дренирование по Бюлау (пассивное дренирование) или дренирование с помощью фракционных электроотсосов (активный вид дренирования

Задача № 89

В приемное отделение доставлен больной с перфоративной язвой желудка. У больного живот доскообразно напряжен, определяется симптом раздражения брюшины.

1. Какая фаза перитонита, если с момента перфорации прошло 4 часа?

2. Что надо предпринять с целью лечения больного?

3. Перечислите объем лечебных мероприятий?

1.Это реактивная фаза перитонита, так как с момента прободения язвы желудка прошло 4 часа.

2.Показана экстренная операция. Объём лечебных мероприятий: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание язвы, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости, антибиотикотерапия, инфузионная противоязвенная и симптоматическая терапия.

Информационный материал. По фазам развития перитонита согласно классификацмм Симоняна различают:

- реактивная фаза (до 24 часов от начала заболевания)

-токсическая фаза (24-72 часа)

-терминальная фаза (более 72 часов)

На кафедре общей хирургии РостГМУ применяется более усовершенствованная классификация

Задача № 90

Больной Н., 46 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении в течение 10 дней с диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония. На фоне проводимой антибактери­альной и дезинтоксикационной терапии сохраняется высокая температура до 39⁰ С, ознобы, недомогание. Внезапно состо­яние больного ухудшилось, появилась одышка, цианоз, боли в правой половине грудной клетки, стали нарастать приз­наки интоксикации. На рентгенограмме грудной клетки справа определяется горизонтальный уровень жидкости и тень спавшегося легкого. В общем анализе крови - лейкоцитоз 15,0х10⁹/л со сдвигом формулы влево до юных форм.

1. Какое осложнение развилось у больного?

2. В чем причина данного состояния?

3. Предложите лечение.

- Перфорация абсцесса лёгкого в плевральную полость в результате гнойного расплавления тканей – пиопневмоторакс.

- Лечение: торакоцентез, дренирование плевральной полости, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Задача № 91

В приемник хирургического отделения поступил больной с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту зловонным содержимым, повышение температуры до 38,5⁰ С. При обследовании установлено, что болен в течение 4 суток. В начале заболевания боли локализовались в правой подвз­дошной области, в последующем распространились по всему животу. При объективном осмотре состояние больного тяжелое. Кож­ные покровы серо-землистой окраски, черты липа заострены, язык сухой, покрыт коричневыми корками, живот равномерно вздут. Пальпация живота резко болезненна во всех отделах, перистальтика не выслушивается, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяются раздутые петли кишечника без горизонтальных уровней жидкости, при ультразвуковом исследовании - в брюшной полости свободная жидкость. При установке назогастрального зонда выделилось большое количество застойного желудочного содержимого.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Укажите стадию клинического течения данного заболевания?

3. Какова тактика лечения?

4. Может ли такой больной быть оперирован сразу с момента поступления?

-Речь идёт о распространенном перитоните, терминальная фаза (по К.С.Симоняну, 1971).

-Лечебная тактика: предоперационная подготовка в течение 2-3 часов (дезинтоксикационная терапия, коррекция функции почек, сердца, лёгких и др.)., аппендэктомия, санация брюшной полости (10-12 литров раствора), назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, лечение в реанимационном отделении (или палате интенсивной терапии). Сразу оперировать нельзя, необходима предоперационная подготовка!

Задача № 92

У больной 22 лет отмечается сильная головная боль, высокая температура тела, проливные поты, потрясающий озноб. При осмотре: нарушение сознания, бледность кожных покровов, резкая тахикардия 140 уд. в мин., АД 90/60 мм рт.ст.

1. Какое состояние развилось в данном случае, если стало известно, что больная за несколько часов до этого выдавила фурункул на верхней губе?

2. Какое лечение Вы предложите?

- Вследствие распространения инфекции по венам лица произошел тромбоз венозных синусов.

- Лечение: покой, антибиотики широкого спектра действия, антистафилококковый гамма-глобулин и антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия (гемодез), гемосорбция, иммунокоррекция.

Задача № 93

У больного ребенка 5 лет после перенесенной пнев­монии отмечено развитие очагов деструкции в правом легком, а в последующем - образование множественных абсцессов в мягких тканях. Сохраняется гектическая температура, интоксикация.

1. Чем объяснить состояние ребенка?

2. Какое общее лечение Вы назначите?

3. Показано ли хирургическое лечение?

4. Если да, то, в каком объеме?

- Данное состояние ребёнка объясняется сепсисом.

- Общее лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, заместительная терапия, белковые препараты, электролиты, иммунокоррекция.

- Да, показано хирургическое лечение.

- Резекция доли правого лёгкого, вскрытие и дренирование гнойников. Без хирургического лечения общее лечение не эффективно!

Задача № 94

В хирургическом отделении находится больной, опе­рированный по поводу гнойного аппендицита, диффузного перитонита. После операции прошло 3 недели. Однако, у больного продолжает оставаться температура до 39,9⁰ С, с разницей вечерней и утренней температур в 2-3⁰ С. Послеоперационная рана покрыта серой фибриновой пленкой, грануляции скуд­ные, вялые, отделяемое из раны гнойное. У больного отмечается потеря массы тела, наличие гнойничковых высыпаний на коже, безразличное отношение к окружающим.

1. Чем объясняется состояние больного?

2. Ваши предложе­ния по лечению данного больного?

1.У больного развился сепсис.

2.Общее лечение: антибактериальная (с учетом посевов), дезинтоксикационная терапия (гемодез), коррекция кислотно-основного состояния, форсированный диурез (манитол, лазикс), гемо- и лимфосорбция, плазмоферез, белковые препараты, переливание свежей эритоцитарной массы и плазмы, витамины, иммуностимуляция (иммуноглобулин, антистафилакокковый гамма0глобулин, тималин, ретаболил, кортикостероидные гормоны), препараты метранидазола (для борьбы с анаэробной инфекцией). Введение антибиотиков и других препаратов желательно в канюлированную пупочную вену! По ходу лечения необходимо взятие крови для посева на флору и чувствительность к антибиотикам.

Информационный материал. Сепсис – это генерализованная (системная) воспалительная реакция (СВР) на инфекционный процесс. В развитии сепсиса решающее значение имеют три фактора:

- Наличие первичного очага (входные ворота)

- Микробный фактор – сепсис развивается при наличии высоковирулентной микрофлоры (стафилококки, стрептококки, анаэробная инфекция)

- Реактивность организма – сепсис развивается чаще всего у ослабленных больных, перенесших тяжелые заболевания и травматичные операции, у которых снижены иммунные силы.

Местное лечение: вскрытие и дренирование гнойников, адекватное дренирование брюшной полости.

Задача № 95

Больной П., 36 лет, длительное время отмечает повы­шение температуры, слабость, в течение последних 8 ме­сяцев больному выполнено 3 операции по поводу гнойников различной локализации. Такое состояние развилось на фоне абсцесса правого легкого.

1. Каковы причины данного состояния больного?

2. Какое лечение должен получать больной?

1.Причиной данного состояния является развитие сепсиса (септикопиемия).

2.Показано оперативное лечение по поводу абсцесса правого лёгкого (пункция и дренирование гнойника), антибиотикотерапия (аминогликозиды, цефалоспорины 3-4 поколений, комбинациа антибиотиков), дезинтоксикационная терапия, витамины, иммунотерапия, стимуляторы жизненно важных органов, внутривенные инфузии гипохлорита натрия, гипербарическая оксигенация (ГБО).

Информационный материал. При сепсисе возможны два вида течения патологического процесса – сепсис без образования вторичных гнойных очагов (септицемия) и сепсис с образованием гнойных метастазов в различных органах и тканях (септикопиемия).

Задача № 96

У больного после ранения грудной клетки развился гнойный плеврит, который осложнился сепсисом. Больному в течение длительного времени производилась антибиотикотерапия (с учетом чувствительности микроорганизмов), дезинтоксикационная терапия, переливание крови физиотерапевтические процедуры. Отмечена тенденция к выздоровле­нию.

1. Какое лечение еще можно назначить с целью ускорения выздоровления?

2. В чем его суть?

3. Методика контроля за эффективностью лечения?

1.Больному необходимо выполнить самое важное – дренировать плевральную полость. Для чего с помощью троакара выполняют торакоцентез в 7 межреберье по заднеаксилярной линии и ставят дренаж по Бюлау или вакуумный электроотсос. К проводимому лечению следует добавить перелевание белков (плазмы) и иммунотерапию (иммуностимуляторы. Иммуномодуляторы).