- Необходимо обезболивание, транспортировка на щите (крышка стола, дверь), на спине, валик под поясницу.

Задача № 58

В травматологическое отделение доставлен больной с места дорожно-транспортного происшествия. При обследо­вании: больной без сознания, АД 70/40 мм рт. ст. Пульс 142, слабого наполнения. На передней поверхности правого бедра - рваная рана 5х4 см, в глубине которой виден костный отломок. Отмечено резкое искривление оси конечности.

1. Чем обусловлено состояние больного?

2. С чего начать лечение больного?

3. Какой метод лечения перелома правого бедра необходимо применить?

- Тяжесть состояния пострадавшего обусловлена шоком.

- Выведение из шока.

- Хирургический метод – металлостеосинтез.

Задача № 59

Больной с закрытым переломом костей левой голени лечится в стационаре в течение 1 месяца на скелетном вытяжении. При очередном контрольном рентгенологическом обследовании обнаружено, что имеется плохая адаптация костных отломков. Признаков формирования костной мозоли нет.

1. Какова причина данного явления?

2. Какой вид лечения необходимо использовать?

- Причиной данного осложнения является интерпозиция мягких тканей (мягкие ткани попали между костными отломками, что может привести к образованию ложного сустава).

- Методом выбора лечения является наложение аппарата Илизарова (компрессия отломков), при отсутствии эффекта оперативное лечение.

Задача № 60

Во время соревнований по футболу спортсмен полу­чил травму правого коленного сустава. При осмотре и пальпации - контуры сустава сглажены, он увеличен в объеме, оп­ределяется резкая боль, баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены из-за боли. При пункции сустава получена кровь.

1. Как называется данное состояние сустава?

2. Какое лечение надо назначить больному?

- Гемартроз.

- Лечение: пункция сустава с эвакуацией крови, введение стерильного кислорода или гидрокортизона, антибиотиков, иммобилизация на 10-14 дней. Затем лёгкий массаж, физиопроцедуры, осторожные движения в суставе, рентген-контроль.

Задача № 61

В приемник хирургического отделения поступает больной в воз­расте 80 лет с жалобами на рвоту съеденной пищей, слабость. Больной по­терял 18 кг массы тела. Тургор кожи ослаблен. При эндоскопическом исследовании обнаружена опухоль которая стенозирует выходной отдел желудка (взята биопсия). При рентгенологическом исследовании пассажа бариевой взвеси из желудка нет. Также при ультразвуковом исследовании в паренхиме печени определяются очаговые образования гиперэхогенной структуры, что указывает на наличие отдаленных метастазов.

1.Какую операцию необходимо выполнить больному: ра­дикальную или паллиативную? экстренную, срочную, плановую?

2.Нуждается больной в предоперационной подготовке?

3.В чем смысл предлагаемой операции?

- Необходимо выполнить паллиативную операцию.

- Смысл выполняемой операции создать соустье между желудком и тонкой кишкой в обход опухоли для эвакуации пищи из желудка (гастроэнтероанастомоз).

- Больной нуждается в предоперационной подготовке, так как в связи с имеющимся органическим стенозом выходного отдела желудка у таких пациентов обычно имеют место выраженные электролитные, белковые и др. нарушения.

Задача № 62

В приемник хирургического отделения доставлен мужчина 30 лет с выраженным болевым симптомом в эпигастральной области. Из анамнеза выяснено, что в течении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Боль появилась внезапно, носила кинжальный характер. Объективно: язык сухой, тахикардия, живот доскообразны, резко болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва антрального отдела желудка. При рентгенологическом исследовании свободный газ под диафрагмой. Де­журный хирург поставил диагноз: прободная язва желудка.

1. Что не указал в диагнозе дежурный хирург?

2. В какой операции по срочности выполнения нуждается больной?

3. Что будет с больным, если сроки операции будут не соблюдены?

- Пациенту необходимо выполнить экстренную операцию (по жизненным показаниям) – ушивание перфоративной язвы желудка

- Если сроки операции не будут соблюдены, то развивается распространенный перитонит, эндотоксикоз, полиорганная недостаточность и летальный исход.

Информационный материал:

Классификация перитонита по фазам (стадиям) по В.Н.Чернову (1999 г.).

1.Реактивная фаза

2.Фаза острой энтеральной недостаточности

3.Фаза полиорганной недостаточности:

а) компенсированная

б) декомпенсированная

Задача № 63

После обследования в поликлинике в хирургическое отделение поступил пациент 52 лет, в плановом порядке с установленным клини­ческим диагноз: хронический калькулезный холецистит, левосторонняя косая паховая грыжа. Консультирован анестезиологом - противопоказаний к операции не выяв­лено.

1.Возможно ли одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний?

2.Как называются подобные операции?

3.В какой последовательности необходи­мо выполнить операции?

- Да, одномоментное выполнение оперативного вмешательства по поводу обоих заболеваний практикуется.

- Такая операция называется симультанной. Сначала выполняется герниопластика (герниотомия), а затем холецистэктомия. Это объясняется тем (такая очередность), что операция по поводу грыжи – асептическая, а при операции на жёлчных путях имеется опасность инфицирования.

Задача № 64

В приемник хирургического отделения доставлена больная 45 лет с жалобами на пульсирующие боли в области ногтевой фаланги I пальца левой кисти. Из анамнеза выяснено: 3 дня назад больная делала в салоне маникюр. Объективно: ногтевая фаланга отечна гиперемированна, из под ногтевого валика выделяется гной при надавливании. Отмечается покраснение на ладонной поверхности ногтевой фаланги, локальная гипертермия. Температура тела 38 0С.

1.Какое заболевание у больной?

2.Какое лечение Вы реко­мендуете провести?

3.Какие возможны осложнения при несвоевременном лечении?

- У больной имеется подкожный панариций.

- Лечение: вскрытие гнойника, обработка антисептиками (фурациллином, перекисью водорода), дренирование. В дальнейшем, после удаления гноя, туалет антисептиками (можно ванночку с антисептиками, гипертоническим раствором хлорида натрия) и повязка с мазью Вишневского.

- Осложнение: развитие других видов панариция в результате распространения гнойного процесса (вплоть до развития пандактилита), флегмона кисти.

Задача № 65

При обследовании больной с острым гнойным лево­сторонним маститом выявлено, что имеется ретромаммарный абсцесс.

1. Какой должен быть разрез для опорожнения гнойника?

2. Нужен ли контрапертурный разрез?

3. Какой метод обезболи­вания является оптимальным?

- При ретромамарном мастите разрез должен быть дугообразный под молочной железой вместе переходной складки (ткань молочной железы переходит на грудную клетку). При этом удаляют гной, некротические ткани и дренируют образовавшуюся полость.

- Контрапертурный разрез не нужен.

- Оптимальным обезболиванием является общий внутривенный наркоз.

Виды разрезов при маститах

Задача № 66

В стационар направлен больной с сухожильным гной­ным панарицием II пальца правой кисти.

1. Какое лечение необходимо провести?

2. Возможно ли рас­пространение гнойного процесса по сухожильному влагали­щу на ладонь или предплечье?

- Лечение: вскрытие сухожильного влагалища, промывание антисептиками, дренирование, антибиотикотерапия, физиотерапия, иммобилизация кисти.

-Если своевременно не прооперировать, гнойный процесс может распространиться по сухожильному влагалищу на предплечье.

Р ис. Разрезы на пальцах при сухожильном панариции

1. Информационный материал:

2. Наиболее опасны сухожильные панариции I и V пальцев, так как сухожильные влагалища этих пальцев распространяются на запястье и предплечье, имеют связь с пространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильных панарициях I и V пальцев имеется угроза перехода воспаления на предплечье.

Задача № 67

У больного А., 34 лет, заболевание началось с появ­ления фурункула на средней трети правого предплечья. Через 5 дней боли в предплечье усилились, появился отек, раз­литая гиперемия, нарушение функции конечности, в центре воспаления появилась флюктуация. Температура тела – до 39⁰ С. В анализе крови: лейкоцитов -12,6х10⁹/л, Э-П – 9%, С -71%, Л -18%, М -1%, СОЭ -30 мм/ч.

1. Что произошло?

2. Какие осложнения могут быть?

3. Какое лечение необходимо провести?

- Гнойный процесс (фурункул) распространился на подкожную клетчатку предплечья – развилась флегмона.

- Осложнения: распространение и переход гнойного процесса по межфасциальным ложам на другие отделы конечности, лимфангоит, лимфаденит, сепсис.

- Лечение: экстренная хирургическая операция – широкое вскрытие гнойника и затёков, эвакуация гноя и промывание антисептиками, дренирование основного очага и затёков через контрапертурные разрезы. Обязательна иммобилизация конечности. Общее лечение: антибиотикотерапия, физиотерапия (УВЧ), дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

Задача № 68

В приемник хирургического отделения доставлена больная 50 лет с жалобами на выраженные боли по наружной поверхности левой голени которые носят жгучий характер. Больная отмечает озноб, головную боль, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 40⁰ С. Из анамнеза: 7 дней назад травмировала голень о металлическую решетку, локально: кожные покровы ярко красного цвета с четкими зазубренными краями на границе со здоровой кожей (языки пламени). На отдельных уча­стках в зоне гиперемии имеются эпидермальные пузыри, на­полненные прозрачным экссудатом.

1.Какое заболевание у больной?

2.Его форма?

3.Какое лече­ние Вы назначите?

4.В каком отделении должна лечиться больная?

- У больного рожистое воспаление (рожа).

- Булезная форма рожистого воспаления.

- Лечение: Пузыри, после обработки спиртом вскрывают, на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или тетрациклиновой мазью, УФО, антибиотики (пенициллины-ампиокс), дезинтоксикационная терапия, покой конечности (иммобилизация).

Влажные повязки и ванны противопоказаны.