Материал: Topka_1_reyting_Konechnosti_operatsii

Артропластика

Артропластика - операция, восстанавливающая функцию сустава.  Показания:

• анкилозы,

• неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы,

• деформирующие артрозы.

Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления в суставе.

Артропластику чаще всего выполняют на мелких суставах кисти и стоп.

Основные моменты артропластики:

1. Разъединение суставных концов костей от сращений

2. Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава

3. Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких тканей.

Эндопротезирование

Эндопротезирование сустава - замещение резецированного сустава искусственным - эндопротезом.

Операция эндопротезирования бывает полной (тотальной) или неполной (частичной). При частичном эндопротезировании производят замену только изношенных частей сустава, например, головки кости или суставной впадины. Поэтому такую операцию еще называют однополюсным эндопротезированием. В отличие от однополюсного протезирования, при тотальном протезировании производят замену всего сустава на эндопротез.

Операции (сосуды, нервы, сухожилия)

1.Подмышечная артерия

Подмышечная артерия лежит между I ребром и нижнелатеральным краем большой грудной мышцы.

В зависимости от уровня поражения артерии доступ к ней осуществляется через подключичную или (чаще) подмышечную ямку.

Подключичный доступ к проксимальному отделу подмышечной артерии. Руку больного отводят в сторону. Хирург становится между отведенной рукой и туловищем больного.

Разрез длиной около 10 см ведут от середины ключицы вдоль дельтовидно-грудной борозды. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию вскрывают по дельтовидно грудной борозде. Для расширения доступа можно отделить большую грудную мышцу от ключицы или пересечь ее у места прикрепления к плечу. Проникнув в пространство под большой грудной мышцей, разделяют ключично-грудную фасцию и выделяют верхний край малой грудной мышцы. Иногда малую грудную мышцу пересекают. Расширив рану крючками, обнажают тупым инструментом подмышечную вену и артерию, которая находится латеральнее и выше вены. После операции рассеченные мышцы сшивают.

Подмышечный доступ к дистальным отделам подмышечной артерии. При отведенной в сторону руке подмышечная артерия проецируется на кожу подмышечной ямки по передней границе роста волос (Н. И. Пирогов), по границе между передней и средней третью ямки (Лисфранк) или по продолжению кверху медиальной борозды двуглавой мышцы (Лангенбек).

Разрез делают по проекционной линии (прямым путем) или окольным путем — через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Предпочтителен окольный путь, так как во время разреза тканей по проекционной линии возможно ранение лежащей поверхностно подмышечной вены. Кожный разрез длиной 8—10 см проводят вдоль выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, отступя от проекционной линии кпереди на 1—• 1,5 см. Разрез нужно довести до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой вскрывают переднюю стенку фасциального влагалища клювовидно-плечевой мышцы, которая хорошо контурируется в ране. Тупым крючком смещают кпереди клювовидно-плечевую мышцу вместе с короткой головкой двуглавой мышцы. Через тонкий листок задней стенки мышечного влагалища обычно просвечивает срединный нерв. Этот листок осторожно разделяют после введения под него раствора новокаина. Далее в клетчатке подмышечной впадины позади срединного нерва обнажают подмышечную артерию.

Латеральнее артерии находится мышечно-кожный нерв, сзади — лучевой и подкрыльцовый нервы, медиальнее—локтевой нерв, кожные нервы предплечья и плеча. Тонкостенная подмышечная вена при окольном пути к артерии обычно остается вне операционной раны. Если доступ осуществляется прямым путем, после рассечения подмышечной фасции из элементов сосудисто-нервного пучка прежде всего обнаруживается подмышечная вена. Для обнажения артерии вену осторожно выделяют и смещают в медиальную сторону.

И. М. Митбрейт разработал другой способ образования переднего артрориза стопы за счет шейки таранной кости (таранно-шеечный артрориз). Разрез производится по наружному краю тыльной поверхности стопы и вдоль пяточного сухожилия. Пересекают сухожилия малоберцовых мышц и коротких разгибателей пальцев стопы. Разрезают связки sinus tarsi и вокруг головки таранной кости. Удаляют хрящ с поверхности костей подтаранного пяточно-кубовидного суставов и ладьевидной кости. Хрящ на головке таранной кости сохраняют. Сбивают заднюю суставную поверхность пяточной кости. Головку таранной кости вывихивают на ладьевидную с таким расчетом, чтобы передний край большеберцовой кости упирался в шейку таранной. Пространство между таранной костью и передним отростком пяточной кости заполняют костной тканью. Иммобилизация конечности на срок до 10 недель,

Дель Торто описал методику латерального артрориза для коррекции вальгусного положения стопы и медиального артрориза для исправления варусного положения стопы. При латеральном артроризе ложе для трансплантата формируют в пяточной кости косо сверху с латеральной стороны вниз и медиально, при медиальном артроризе — в таранной кости в горизонтальном направлении. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой на срок до 3 месяцев.

Артрориз коленного сустава производят для устранения его рекурвации путем сдвигания вверх трансплантата, высеченного из передне-верхней части большеберцовой кости или путем вклинения со стороны сустава коленной чашечки в щель большеберцовой кости.

Нередко одна операция артрориза недостаточна для стабилизации разболтанного сустава и наряду с ней производят ряд дополнительных вмешательств — артродез мелких суставов стопы, пересадку сухожилий мышц, тенодез разгибателей пальцев (Чаклин).

Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления подлопаточной артерии, наихудшие условия — после наложения лигатуры дистальнее артерий, огибающих плечо.

2.Плечевая артерия.

Проекционная линия для обнажения плечевой артерии на протяжении плеча проходит от вершины подмышечной впадины по медиальной борозде двуглавой мышцы до середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и внутренним надмыщелком плечевой кости.

Доступы к плечевой артерии. Являясь продолжением подмышечной, плечевая артерия проходит по плечу вдоль медиальной борозды двуглавой мышцы. В дистальном отделе локтевой ямки на уровне шейки лучевой кости плечевая артерия делится на две конечные ветви — лучевую и локтевую. В верхней трети плеча, латеральнее и над артерией, находится срединный нерв, медиально — локтевой нерв и кожный нерв предплечья. В средней трети срединный нерв перекрещивает артерию, спереди нее (иногда сзади) и в нижней трети лежит медиальнее артерии. В средней трети локтевой и кожный нервы предплечья отдаляются от плечевой артерии.

Доступ в средней трети плеча. Плечевая артерия в средней трети плеча обнажается прямым или окольным путем (через влагалище двуглавой мышцы). Окольный путь предпочтительнее. Разрез длиной 6—8 см проводят по выпуклости брюшка двуглавой мышцы, то есть примерно на 2 см латеральнее проекционной линии (рис. 1, 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Влагалище двуглавой мышцы плеча рассекают по линии кожного разреза и мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону. Вскрыв заднюю стенку влагалища мышцы, проникают к сосудисто-нервному пучку. В средней трети плеча срединный нерв обычно лежит впереди плече вой артерии. Его отводят медиально и обнажают артерию, которую со провождают две вены. Изредка сосуды находятся впереди нерва.

Доступ в локтевой ямке. Плечевая артерия в локтевой ямке проеци руется по линии, проведенной из точки, которая находится на 4 см выше медиального надмыщелка, через середину локтевого сгиба и далее — к наружному краю предплечья (рука фиксируется в положении супинации). Разрез 6—8 см проводят по проекционной линии так, чтобы его сере дина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 1, 3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные вены пересекают между двумя лигатурами. Собственную фасцию рассекают поперек волокон, защитив подлежащие ткани инструментом. Рас ширив рану, обнажают плечевые сосуды у медиального края сухожилия двуглавой мышцы. Срединный нерв обнаруживается на 0,5—1 см медиальнее сосудов.

П еревязку плечевой артерии необходимо проводить ниже уровня отхождения от неё глубокой плечевой артерии. Коллатеральное кровообращение развивается между ветвями глубокой плечевой артерии и верхней локтевой коллатеральнйо артерии с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий. Здесь хорошо развиты анастомозы.

3.Бедренная артерия

Доступ к бедренной артерии. Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной и появляется на бедре через сосудистую лакуну под паховой связкой. Медиальнее нее обнаруживаются одноименная вена и на 1—1,5 см латеральнее—бедренный нерв, отделенный от артерии подвздошно-гребешковой фасцией (в мышечной лакуне). Бедренные сосуды окружены общим фасциальным влагалищем, которое разделено на две части и связано с окружающими фасциями. В пределах бедренного треугольника сосуды лежат поверхностно, под кожей, клетчаткой, поверхностной фасцией и листком широкой фасции. От вершины треугольника до вступления в приводящий канал бедренные сосуды прикрыты спереди портняжной мышцей и лежат в бороздке между длинной приводя щей и медиальной широкой мышцами. Здесь вена находится позади артерии, а подкожный нерв — впереди. В нижнем отделе бедра артерия проходит в приводящем канале. Вена оказывается позади и латеральнее артерии. Наиболее крупная ветвь бедренной артерии — глубокая артерия бедра. В большинстве случаев она отделяется от бедренной артерии на 6—7 см ниже паховой связки.

Проекция бедренной артерии соответствует линии, соединяющей точку между средней и медиальной третью паховой связки и медиальный над мыщелок бедра. Предварительно конечность нужно слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах и ротировать кнаружи.

Доступ под паховой связкой. Разрез длиной 8—10 см ведут по проекционной линии, начиная на 2 см выше паховой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, перевязывая встречающиеся поверхностные сосуды. Обнажают паховую связку, ниже нее можно видеть конечный отдел большой подкожной вены. Поверхностный листок широкой фасции рассекают, защищая подлежащие ткани инструментом. Затем выделяют из влагалища бедренную артерию. Лимфатические узлы удаляют, если они мешают проникнуть к артерии. При аневризмах этой области к вертикальному разрезу добавляют горизонтальный параллельно паховой связке (Т-образный разрез по Б. В. Петровскому — рис. 1, 10).

Доступ к бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрез длиной 10 см проводят по проекционной линии, начиная ниже паховой связки на 3—4 см. После послойного рассечения поверхностных тканей и остановки кровотечения обнажают широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают по медиальному краю портняжной мышцы, которую отводят кнаружи. Далее разделяют тонкую заднюю стенку влагалища мышцы и выделяют бедренную артерию. Бедренная вена в этом отделе лежит сзади и медиальнее артерии.

Доступ в приводящем канале. Разрез длиной 8—10 см проводят по проекционной линии в нижней трети бедра. Можно также сделать разрез вдоль сухожилия большой приводящей мышцы, что примерно на 1 см медиальнее проекции сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и отводят в сторону большую подкожную вену.

Широкую фасцию бедра рассекают над портняжной мышцей, которую крючком оттягивают в медиальную сторону. Тупо разделив заднюю стенку влагалища мышцы, обнажают блестящее сухожилие большой приводящей мышцы и переднюю стенку приводящего канала, которая образована плотным фасциальным листком. При этом обнаруживается переднее отверстие приводящего канала с нисходящей коленной артерией и подкожным нервом. Переднюю стенку приводящего канала рассекают по зонду, введенному в его переднее отверстие, и выделяют ствол бедренной артерии. В приводящем канале впереди артерии находится подкожный нерв, сзади и латеральнее — вена.

При перевязке бедренной артерии необходимо помнить уровень отхождения глубокой бедренной артерии, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения.

Наилучшие условия для восстановления коллатерального кровотока в тканях создаются после перевязки бедренной артерии ниже ответвления от нее глубокой артерии бедра.