Материал: Tsarkova_Dispensary+observation

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

– тяжелое обострение БА, астматический статус;

– тяжелое течение астмы, в том числе обострение на фоне базисной терапии глюкокортикостероидами для приема внутрь;

– невозможность продолжения плановой терапии дома; неконтролируемое течение БА;

– более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 ч; плохие социально-бытовые условия;

– наличие сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарного диабета, эпилепсии и др.);

– подростковая беременность;

– тяжелые обострения в анамнезе; более 8 ингаляций КБА за последние 24 часа.

Пациента транспортируют в положении сидя в условиях кислородотерапии.

Оценка ответа на проводимую терапию проводится каждые 1-2 часа. 3. Формулировка диагноза.

1. Бронхиальная астма, аллергическая форма средней степени тяжести, контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.

2. Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).

3. Бронхиальная астма, аллергическая форма средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).

4. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующее:

4.1. Жалобы, анамнез.

Наличие более одного из следующих симптомов — хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:

– ухудшения симптомов ночью и рано утром;

– возникновения симптомов при физической нагрузке,

– воздействии аллергенов и холодного воздуха;

– возникновения симптомов после приема аспирина или бе-

та-блокаторов.

51

Учебное пособие

Наличие атопических заболеваний в анамнезе.

Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании

(аускультации) грудной клетки.

Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами.

Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании. При постановке диагноза также следует учитывать ответ на терапию, направленную на контроль заболевания.

4.2. Особенности диагностики БА в разные возрастные периоды. Дети от 0 до 2 лет:

– наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно по материнской линии),

– высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты

– отчетливый эффект бронхолитической терапии

– острая респираторная вирусная инфекция сопровождается развитием в ранние сроки выраженного бронхообструктивного синдрома.

Дети 2–5 лет:

– персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключением случаев только пыльцевой сенсибилизации;

– наиболее частые триггеры — респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая нагрузка.

Дети 6–12 лет: в данной возрастной группе вирусиндуцированная астма остается частой формой заболевания.

Подростки старше 12 лет:

– БА может дебютировать в подростковом возрасте;

– частым проявлением является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкре-

пляемые переживаниями своего отличия от сверстников.

52

Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке

4.3. Физикальное обследование.

Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

5. Инструментальная диагностика.

5.1. Исследование функции внешнего дыхания.

Спирометрия (старше 4 лет) — исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. Тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более (повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование).

Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.

Пикфлоуметрия (старше 5 лет). Мониторирование пиковой скорости выдоха. У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностические тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока. У пациентов, с типичными респираторными симптомами, выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (ПСВ мах — ПСВ min)/ПСВср х 100%) более 10% у взрослых и более 13% у детей, подтверждает диагноз БА. Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

До 4-5 лет: импульсная осциллометрия, специфическое сопротивление дыхательных путей, tidal-тест.

5.2. Бронхоконстрикторные тесты.

Тест с метахолином для выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР). Измерение ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию

повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается

53

Учебное пособие

в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1.

Тест с физической нагрузкой. Нагрузочный тест (6 минутный протокол нагрузки бегом). Пациентам с подозрением на «астму физического усилия» для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке. Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) — специфический индикатор БА.

5.3. Определение аллергического воспаления при БА. Исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе

(FENO). Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИКС.

Исследование уровня эозинофилов в мокроте (спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.

ОАК — определение количества эозинофилов. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития.

5.4.Рентгенографическое исследование грудной клетки или КТ органов грудной полости (для исключения альтернативных диагнозов) [14].

5.5.Аллергологическое обследование.

Кожные скарификационные тесты. Рекомендуется проводить у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена.

Определение аллерген-специфических IgE для уточнения этиологических факторов [12].

6. Диспансерное наблюдение детей, больных БА.

Цель диспансерного наблюдения — предотвращение прогрессирования заболевания и достижение контролируемого течения БА.

Принципы диспансерного наблюдения:

– этапность;

– доступность;

– преемственность в мониторировании заболевания участковым педиатром и специалистами.

6.1. Организация диспансерного наблюдения.

6.1.1. Диспансерное наблюдение больных БА проводят:

54