Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Учебное пособие
–при легкой и средней степени тяжести БА — 2 раза в год, при тяжелом течении — 4 раза в год;
–или 1 раз в 1-6 месяцев (в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью)
–педиатр — 1 раз в 3-6 месяцев.
7. Реабилитация.
Цель — предотвратить развитие инвалидности в период лечения заболевания и оказать помощь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной, социальной
иэкономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания.
Принципы реабилитации:
–раннее начало;
–непрерывность;
–создание индивидуальных программ (в зависимости от тяжести и наличия сопутствующей патологии), включающий комплекс медицинских и педагогических мер, направленных на максимально полную адаптацию ребенка к окружающей обстановке, на устранение социальной недостаточности;
Эффективная реабилитация возможна только при соблюдении следующих условий:
–ранняя диагностика основного заболевания;
–своевременное выявление осложнений и сопутствующей патологии;
–адекватность этапа реабилитации тяжести и периоду заболевания;
–обучение медицинского персонала, воспитателей, педагогов, занятых работой с больными детьми на всех этапах оказания медицинской и психолого-педагогической помощи;
–привлечение и обучение родителей для обеспечения непрерывного мониторинга за состоянием ребенка и восстановительного процесса;
–составление индивидуальных и дифференцированных программ, комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе
ина сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д.
–проведение на фоне базисной терапии.
Важное место занимают психологические факторы, оценка лич-
ности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и
56
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
терапии и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми.
7.1. Медикаментозная терапия.
В таблицах 23 и 24 представлена ступенчатая терапия бронхиальной астмы [11].
|
Ступенчатая терапия БА у детей старше 12 лет |
Таблица 23 |
|||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Препараты |
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
Ступень 4 |
Ступень 5 |
|
|
|
|
|
|
Контроллеры |
Низкие дозы |
Ежедневно |
Низкие |
средние |
высокие |
|
ИКС — |
низкие дозы |
дозы ИКС/ |
дозы ИКС / |
дозы ИКС / |
|
формотерол |
ИКС или ИКС |
ДБА |
ДБА |
ДБА + тио- |
|
|
— формо- |
|
|
тропий,анти |
|
|
терол при |
|
|
IgE, анти— |
|
|
необходи- |
|
|
IL5/5R, |
|
|
мости |
|
|
анти-IL4R) |
Другие |
Низкие дозы |
Антагонисты |
Средние |
Высокие |
+ низкие |
контроллеры |
ИКС при КБА |
лейкотри- |
дозы ИКС |
дозы ИКС, + |
дозы СГКС |
|
|
еновых |
или низкие |
тиотропий |
|
|
|
рецепто- |
дозы ИКС + |
или АЛП |
|
|
|
ров (АЛР) |
АЛП |
|
|
|
|
Низкие дозы |
|
|
|
|
|
ИКС при КБА |
|
|
|
Реливеры |
низкие дозы ИГКС — формотерол по необходимости |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Другие |
КБА по необходимости |
|
|
|
|
реливеры |
|
|
|
|
|
Ступенчатая поддерживающая терапия астмы (GINA, 2019).
1 ступень
ИКС — формотерол в низких дозах.
2 ступень
ИКС (беклометазон 50-100 мкг 2 раза в день) в низких дозах. ИКС — формотерол в низких дозах по необходимости.
3 ступень
ИКС-пролонгированные бета2 — агонисты в низких дозах (бу- десонид-формотерол 80-100 мкн/4,5 мкг, флутиказона пропионат — салметерол 50 мкг/25 мкг 2 раза).
ИКС в средних дозах (беклометазон 100-200 мкг 2 раза).
4 ступень
ИКС — пролонгированные бета2-агонисты в средних дозах (будесонид— формотерол 320 мкг/9 мкг, флутиказон — сальметерол 125-250 мкг/25 мкг 2 раза).
ИКС в высоких дозах (беклометазон >200 мкг 2 раза) ± тиотропиум (5 мкг однократно — спирива респимат).
57
Учебное пособие
7.2. Особенности базисной терапии у детей от 6 до 11 лет (таблица 24).
|
|
|
|
|
Таблица 24 |
|
Ступенчатая терапия БА у детей 6-11 лет |
|
|||
|
|
|
|
|
|
Препараты |
Ступень 1 |
Ступень 2 |
Ступень 3 |
Ступень 4 |
Ступень 5 |
|
|
|
|
|
|
Контроллеры |
- |
ежедневно |
низкие дозы |
средние |
Обратитесь |
|
|
низкая доза |
ИКС/ДБА |
дозы ИКС/ |
за феноти- |
|
|
ИКС |
или средние |
ДБА |
пической |
|
|
|
дозы ИКС |
|
оценкой + |
|
|
|
|
|
дополни- |
|
|
|
|
|
тельной |
|
|
|
|
|
терапией, |
|
|
|
|
|
например, |
|
|
|
|
|
анти-lgE |
|
|
|
|
|
|
Другие |
ИКС низкой |
Антагонисты |
низкие дозы |
высокие |
Добавить |
контроллеры |
дозы КБА |
лейкотри- |
ИКС + АЛП |
дозы ИКС/ |
анти-IL5, |
|
или еже- |
еновых |
|
ДБА, или |
или малые |
|
дневные |
рецепто- |
|
доба- |
дозы СГКС, |
|
ИКС низкой |
ров (АЛР) |
|
вить-на |
но обратить |
|
дозы |
Низкие дозы |
|
tiotropium, |
внимание на |
|
|
ИКС при КБА |
|
или доба- |
побочные |
|
|
|
|
вить АЛП |
эффекты |
|
|
|
|
|
|
РЕЛИВЕРЫ |
По необходимости КБА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Удетей старше 5 лет в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИКС или в комбинации с ДБА или в комбинации с АЛП.
Пациентам, получающим терапию ступеней 3–4, у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе. У детей с неконтролируемым течением БА на фоне терапии 400 мкг БДП или его эквивалента в день в комбинации с ДБА рекомендуется увеличение дозы ИКС до максимальной в сочетании с ДБА или добавление АЛП.
Удетей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно назначить более высокие дозы ИКС (> 800 мкг/сутки) прежде, чем перейти к ступени 5.
В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИКС ≥ 1000 мкг в эквиваленте БДП рекомендуются тиотропия бромид. В случае Т2-астмы: омализумаб. Терапия омализумабом рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
58
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
Менее желательным вариантом терапии является минимально возможная доза пероральных ГКС.
7.3. Особенности ступенчатой терапии у детей до 5 лет.
1 ступень
Регулярная терапия может начинаться с низких доз ИКС, с 2 лет — монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), кромонами. Предпочтение в доставке ИКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес — будесонид суспензия, с 6 лет — также БДП), с 1 года — флутиказона пропионат со спейсером.
2 ступень
Могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.
3 ступень
В качестве дополнения к терапии ИКС рекомендуются АЛП. 8. Немедикаментозные методы.
Направлены в основном на устранение причинно-значимых внешних факторов и тренировку систем, обеспечивающих компенсацию биологических дефектов, что позволяет эффективно использовать их на ранних стадиях заболевания.
Хорошо сочетаются с базисной терапией; Позволяют уменьшить объем и длительность применения ле-
карственных препаратов; Проводятся в условиях мониторинга состояния больного и под
контролем специально обученного врача или опытного методиста. 9. Диетотерапия.
Индивидуально подобранная диета с исключением из рациона аллергенных для данного больного продуктов. Исключаются: цитрусы, яйца, мед, орехи, шоколад, какао, курица, рыба, сладости, клубника. Ограничивается употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин: консервы, копчености, помидор, шпинат.
10. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. Лечебная физкультура — это универсальный метод мобилиза-
ции саногенетических резервов организма, повышения адаптационных систем к стрессовым, экологическим и техногенным влияниям.
Цель тренировки дыхания с помощью различных методик преследует, в частности, повышение устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям, обучение и тренировку правиль-
ного, гармонически полного дыхания. Обучение управлению дыха-
59
Учебное пособие
нием включает гиповентиляционные упражнения (волевое управление дыханием — метод Бутейко, упражнения йогов, дыхание по Толкачевой, Бутейко, Стрельниковой, Дурманову), дыхание через сопротивление, медленный удлиненный вдох, пассивный выдох, звуковую гимнастику, пение, дыхательные тренажеры с использованием игровых эффектов, абдоминальное дыхание.
Физкультурная группа: первый год — освобождение на 1 месяц после приступа. При тяжелом течении далее — ЛФК, при среднетяжелом и легком — подготовительная.
Из видов спорта рекомендуется ходьба, плавание, ходьба на лыжах и коньках. Не рекомендуются занятия каратэ, хоккеем, футболом, велосипед.
Психотерапия способствует выявлению психологических особенностей больных, своевременной диагностики и психотерапевтической коррекции нервно-психического статуса. Психологическую помощь можно осуществлять с занятиями в Астма-школе.
Вакцинация проводиться по заключению врача иммунолога. 11. Санаторно-курортное лечение для больных БА.
В санаторно-курортных условиях при БА рекомендуются:
–природные лечебные факторы (климатотерапия, спелеотерапия, галотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия);
–лечебные факторы механической природы (лечебный массаж, баротерапия, рефлексотерапия, мануальная терапия и др.);
–аэрозольная (ингаляционная) терапия;
–лечебные физические факторы электромагнитной природы (лекарственный электрофорез, электросонтерапия, лечебное применение переменного электрического тока, электрического и магнитного полей и других методов аппаратной физиотерапии, лазерорефлексотерапия), барокамера, метод интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) с использованием аппаратов гипоксикаторов, позволяющих создавать необходимую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси;
–лечебная физкультура.
Восстановительное лечение проводится в санаториях местного значения с исключением климатолечения.
12. Критерии эффективности диспансерного наблюдения:
– достижение контроля над бронхиальной астмой;
– снижение количества обострений;
– повышение показателей ОФВ1 и ПСВ.
60