Материал: Tsarkova_Dispensary+observation
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
Вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи проводиться в соответствии с Национальным календарем
10.4. Вакцинация от гриппа.
Проводится в соответствии с сезоном, когда они достигают возраста 6 месяцев.
10.5. Вакцинация против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции проводится детям с БЛД в возрасте до 2 лет, которым требовалось лечение по поводу БЛД в течение последних 6 месяцев (данная терапия может включать в себя дополнительный кислород, системные стероиды и/или ИГКС, системные и ингаляционные бронходилататоры, диуретики).
Разовая доза паливизумаба составляет 15 мг/ кг массы тела. Схема применения состоит из 3-5 внутримышечных инъекций
препарата, проводимых с интервалом 30±5 дней в течение сезонного подъема заболеваемости, вызываемой РСВ (с октября-декабря до марта-апреля).
Предпочтительно, чтобы первая инъекция была произведена до начала подъема заболеваемости.
71
Учебное пособие
Глава 4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. Атопический дерматит
1. Определение.
Атопический дерматит (АтД) [L20: L20.8, L20.9] — мультифакториальное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. АтД в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушая качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма (БА), аллергический ринит (АР), аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия (ПА) [13].
2. Рабочая классификация атопического дерматита у детей приведена в таблице 27 [13].
Таблица 27 Рабочая классификация атопического дерматита у детей
Возрастные периоды |
Младенческий (с 1 мес. до 1 г. 11 мес.) |
|
|
|
Детский (с 2 лет до 11 лет 11 мес.) |
|
|
|
Подростковый (старше 12 лет) |
|
|
Стадии |
Обострение |
|
|
|
Ремиссия неполная |
|
|
|
Ремиссия |
|
|
Клинические формы |
Экссудативная |
|
|
|
Эритемато-сквамозная |
|
|
|
Эритемато-сквамозная с лихенификацией |
|
|
|
Лихеноидная |
|
|
|
Пруригинозная |
|
|
Тяжесть течения |
Легкое течение |
|
|
|
Среднетяжелое |
|
|
|
Тяжелое |
|
|
72
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
Распространенность процесса |
Ограниченный |
|
|
|
Распространенный |
|
|
|
Диффузный |
|
|
Клинико-этиологические варианты |
С пищевой сенсибилизацией |
|
|
|
С грибковой сенсибилизацией |
|
|
|
С клещевой/бытовой сенсибилизацией |
|
|
|
С пыльцевой сенсибилизацией |
|
|
3. Код по МКБ-10.
L20 — Атопический дерматит.
L20.8 — Другие атопические дерматиты.
L20.9 — Атопический дерматит неуточненный.
4. Примеры формулировки диагноза.
4.1.Атопический дерматит, младенческий период, эритема- то-сквамозная форма, распространенный, тяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия на белки коровьего молока, куриное яйцо, пшеницу.
4.2.Атопический дерматит, детский период, эритемато-сква- мозная форма с лихенификацией, ограниченный, легкое течение, неполная ремиссия.
4.3.Атопический дерматит, ремиссия.
5. При осмотре и сборе анамнеза необходимо обратить внимание на диагностические критерии АтД.
Основные диагностические критерии:
–зуд кожи;
–типичная морфология высыпаний и локализация:
дети первых лет жизни — эритема, папулы, микровезикулы с локализацией на лице и разгибательных поверхностях конечностей; дети старшего возраста — папулы, лихенификация симметрич-
ных участков сгибательных поверхностей конечностей;
–хроническое рецидивирующее течение;
–ранняя манифестация первых симптомов;
–наследственная отягощенность по атопии.
Дополнительные диагностические критерии (помогают заподозрить АтД, но не являются специфическими):
‒сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
‒обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые
73
Учебное пособие
продукты, эмоциональный стресс и т. д.);
‒повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
‒эозинофилия периферической крови;
‒гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв;
‒фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей);
‒зуд при повышенном потоотделении;
‒сухость кожи (ксероз);
‒белый дермографизм;
‒склонность к кожным инфекциям;
‒локализация кожного процесса на кистях и стопах;
‒экзема сосков;
‒рецидивирующие конъюнктивиты;
‒гиперпигментация кожи периорбитальной области;
‒складки на передней поверхности шеи;
‒симптом Dennie–Morgan (дополнительная складка нижнего века);
‒хейлит.
Для постановки диагноза АтД необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев [14].
Для оценки степени тяжести АтД используют полуколичественные шкалы, например, шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis).
Шкала SCORAD используется для оценки эффективности лечения и динамики клинических проявлений АтД [13]:
‒ параметр А — оценка распространенности кожного процесса (площадь пораженной кожи (%));
‒ параметр В — балльная оценка интенсивности клинических проявлений шести признаков (эритема, отек/папулезность, мокнутие/корки, экскориации, лихенификация, сухость кожи);
‒ параметр С — выраженность субъективных симптомов у детей старше 7 лет (оценивается пациентом).
При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», также можно использовать правило «ладони» (площадь ладонной поверхности кисти принимают равной 1% всей поверхности кожи).
Интенсивность каждого признака параметра В оценивается от 0 до 3 баллов (0 — отсутствует, 1 — слабо выражен, 2 — выражен умеренно, 3 — выражен резко). Оценку симптомов проводят на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов может
быть от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 (максимальная
74
Диспансерное наблюдение на педиатрическом участке
интенсивность всех 6 симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов.
Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.
Общая оценка шкалы SCORAD рассчитывается по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).
При значении индекса SCORAD до 25 баллов течение АтД определяют как легкое, от 25 до 50 баллов — как средней тяжести, выше 50 баллов — тяжелое [15].
У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2 [13].
Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.
6. Кратность наблюдения специалистами, объем обследования. 6.1. Показания для консультации специалистами. Аллерголог-иммунолог:
‒ аллергологическое обследование; ‒ назначение элиминационной диеты;
‒ установление причинно-значимых аллергенов; ‒ подбор и коррекция терапии;
‒ диагностика сопутствующих аллергических заболеваний; ‒ обучение пациента; ‒ профилактика развития респираторной аллергии. Дерматолог:
‒ установление диагноза;
75